李漁，于晨，秦亞麗，王軍

（云南省藥品評(píng)價(jià)中心，昆明 650101）

藥物濫用監(jiān)測(cè)是疾病監(jiān)測(cè)的一部分，也是藥品安全性監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容。2016 年，我國(guó)藥物濫用監(jiān)測(cè)工作從北京大學(xué)藥物依賴研究所移交到國(guó)家藥監(jiān)總局藥品評(píng)價(jià)中心，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國(guó)家食品安全規(guī)劃和“十三五”國(guó)家藥品安全規(guī)劃的通知》[1]中明確要求在十三五期間要“在精神疾病?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院設(shè)立100 個(gè)藥物濫用監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)”。為此，云南省食藥監(jiān)局藥品評(píng)價(jià)中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神麻醉藥品使用情況進(jìn)行摸底排查結(jié)果，以使用量最大的艾司唑侖片作為目標(biāo)藥品，利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方系統(tǒng)針對(duì)指定特殊藥品處方中相關(guān)信息的提取，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘和人工識(shí)別技術(shù)，從中發(fā)現(xiàn)可疑藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，并就此信號(hào)進(jìn)行追蹤評(píng)估，借以論證在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展藥物濫用監(jiān)測(cè)工作的方法及其可 能性。

1 目標(biāo)藥品概況

艾司唑侖口服給藥的用法用量為①鎮(zhèn)靜：每次1～ 2 mg，每天3 次；②催眠：每次1～2 mg，睡前服； ③抗癲癇：每次2～4 mg，每天3 次；④麻醉前給藥：每次2～4 mg，手術(shù)前1 小時(shí)服用[2]。

2 相關(guān)法律回顧

根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神藥品品種目錄（2013年版）》，艾司唑侖屬于第二類精神藥品。在儲(chǔ)存管理方面，艾司唑侖的銷售應(yīng)符合《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對(duì)第二類精神藥品的規(guī)定：第三十二條，第二類精神藥品零售企業(yè)應(yīng)當(dāng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的處方，按規(guī)定劑量銷售第二類精神藥品，并將處方保存2 年備查；禁止超劑量或者無(wú)處方銷售第二類精神藥品；不得向未成年人銷售第二類精神藥品。第四十九條，第二類精神藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)在藥品庫(kù)房中設(shè)立獨(dú)立的專庫(kù)或者專柜儲(chǔ)存第二類精神藥品，并建立專用賬冊(cè)，實(shí)行專人管理。專用賬冊(cè)的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5 年。第七十條，第二類精神藥品零售企業(yè)違反本條例的規(guī)定儲(chǔ)存、銷售或者銷毀第二類精神藥品的，由藥品監(jiān)督管理部門責(zé)令限期改正，給予警告，并沒(méi)收違法所得和違法銷售的藥品；逾期不改正的，責(zé)令停業(yè)，并處5 000 元以上2 萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其第二類精神藥品零售 資格。

在艾司唑侖的臨床處方使用方面，根據(jù)《處方管理辦法》第二十三條，為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3 日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明 理由。

3 資料來(lái)源和技術(shù)路線

3.1 資料來(lái)源

通過(guò)分階段隨機(jī)整群抽樣方法抽取云南省3 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015—2016 年全年涉及艾司唑侖片的全部處方，3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別來(lái)源于某省級(jí)三甲綜合醫(yī)院、某精神病專科醫(yī)院以及某民營(yíng)醫(yī)院。

3.2 技術(shù)路線

文獻(xiàn)檢索—本省精神麻醉藥品使用情況調(diào)查—確定目標(biāo)跟蹤藥品—現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研—醫(yī)院抽樣—召開項(xiàng)目專家會(huì)—查閱課題成員單位門診處方—信息分類處理—風(fēng)險(xiǎn)信息分析—監(jiān)測(cè)方式可行性結(jié)論。

4 結(jié)果

4.1 一般情況

本次醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽樣處方分別來(lái)自于1 家省級(jí)三甲綜合醫(yī)院、1 家精神病?？漆t(yī)院以及1 家民營(yíng)醫(yī)院，共8 332 張?zhí)幏?，涉? 588 人。其中某省級(jí)三甲綜合醫(yī)院有5 269 張?zhí)幏?，占總抽樣處方?3.24%；某精神病?？漆t(yī)院和某民營(yíng)醫(yī)院分別有處方2 079 和984 張，占總抽樣處方的24.95% 和 11.81%。

所用的艾司唑侖規(guī)格均為1 mg 片劑，生產(chǎn)廠家包括濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)、上海信誼藥廠、湖南洞庭藥業(yè)有限公司、華中藥業(yè)有限公司等。

4.2 人口學(xué)分布

在調(diào)查的艾司唑侖處方使用者中，男性有1 496 名，占41.69%；女性有2 089 名，占58.22%，另有3 人性別不詳。未成年患者有20 名。使用艾司唑侖的女性患者數(shù)量大于男性。最小年齡3 歲，最大年齡97 歲，平均年齡56 歲，處方患者集中在40 歲以上，占到總處方量的76.10%，其中70 歲以上的老年患者的使用比例最高為23.86%。

4.3 處方來(lái)源情況

開具艾司唑侖處方的科室復(fù)雜，其中內(nèi)科和精神科的處方量最多，分別占36.25%和19.77%。說(shuō)明開具艾司唑侖并無(wú)具體的科室限制，得到處方較為容易。具體見(jiàn)表1。

表1 處方來(lái)源分布

其他科室包括兒科門診、耳鼻喉科門診、眼科門診、核醫(yī)學(xué)科門診、腫瘤科門診、體部腫瘤門診、風(fēng)濕免疫科門診、體部腫瘤門診、心臟血管外科門診、血液內(nèi)科門診、男性科門診、生殖醫(yī)學(xué)科、放射科閱片門診、高壓氧門診、骨康復(fù)科門診、麻醉科門 診等。

4.4 處方價(jià)格分析

平均每份處方的價(jià)格在3.36 元，集中在4.0～4.99元的處方量最多，占總量的38.79%。說(shuō)明艾司唑侖的價(jià)格便宜，濫用成本較低。具體見(jiàn)表2。

表2 處方價(jià)格分布

4.5 處方臨床診斷情況

我們將診斷中包含有失眠和睡眠障礙等關(guān)鍵字的計(jì)入失眠范圍內(nèi)，將含焦慮的診斷計(jì)入焦慮范圍內(nèi)，將含癲癇的診斷計(jì)入癲癇范圍內(nèi)，并將以上處方視為符合說(shuō)明書適應(yīng)證范圍的處方。3 588 個(gè)患者共有的8 320 項(xiàng)處方診斷中，包含有失眠、焦慮和癲癇的處方共有6 108 張，其他診斷處方為2 212 張，占26.59%。

在6 108 張包含有適應(yīng)證的處方中，有失眠的處方為4 737 張，發(fā)生率為77.55%；焦慮和癲癇的發(fā)生率分別為24.25%和0.43%。具體見(jiàn)表3。

表3 適應(yīng)證處方診斷分布

在2 212 張其他處方診斷中，神經(jīng)衰弱、高血壓、抑郁分別為診斷的前3 位，發(fā)生率分別為35.71%、20.03%和14.69%。具體見(jiàn)表4。

表4 其他處方診斷分布

5 風(fēng)險(xiǎn)信息分析

依據(jù)艾司唑侖說(shuō)明書和《處方管理辦法》中關(guān)于第二類精神藥品的有關(guān)規(guī)定，本次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類型，分別是同一患者每月開處方超過(guò)4 次、同一患者每天開處方超過(guò)2 次、單張?zhí)幏介_藥量超過(guò)說(shuō)明書最大用量、多人開藥日期長(zhǎng)時(shí)間雷同。具體舉例和分析如下：

5.1 同一患者每月開處方超過(guò)4 次

根據(jù)《處方管理辦法》，第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。因此我們?cè)卺t(yī)師未注明理由的情況下，將同一患者（以身份證號(hào)碼為準(zhǔn)，若沒(méi)有以相同姓名、相同性別和年齡為標(biāo)準(zhǔn)）每月開處方超過(guò)4 次的現(xiàn)象視為風(fēng)險(xiǎn) 信息。

在所調(diào)查的處方中，共發(fā)現(xiàn)32 條風(fēng)險(xiǎn)信息，涉及191 張?zhí)幏?，占總處方量?.30%。單名患者單月最高開具處方9 次，平均每3～4 天開1 次處方；每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)信息單月平均開處方5.97 次。同一患者最多出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信息9 次，即2015—2016 年的某階段內(nèi)，該名患者有9個(gè)月單月開具處方超過(guò)4 次。在15 名患者中，男性占46.67%，女性占53.33%，平均年齡58.67 歲，45 歲以上的患者占80%。

通過(guò)分析191 張?zhí)幏皆\斷，發(fā)現(xiàn)除失眠、焦慮、癲癇以外的其他診斷數(shù)量最多的前3 位分別是慢性腎衰竭、神經(jīng)衰弱、慢性腎功能不全尿毒癥期，該類處方占總抽樣處方量的36.13%。

5.2 同一患者每天開處方超過(guò)2 次

《處方管理辦法》規(guī)定，第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 日常用量，因此我們?cè)谡{(diào)查中將同一患者在同一天開具2張或2張?zhí)幏揭陨弦暈橐粭l風(fēng)險(xiǎn)信息，將其抽取進(jìn)行分析。

在調(diào)查處方的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)每天開藥超過(guò)2次（包含2 次）的風(fēng)險(xiǎn)信息有70 條，涉及處方151張，占總處方量的1.81%；平均每條風(fēng)險(xiǎn)信息涉及處方2.15 張。其中有患者61 名，男性占40.98%，女性占57.38%，另有1 人性別不詳。45～65 歲年齡段的患者所占的比例最大有39.24%。

在151 張?zhí)幏街校性\斷的149 份，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，除失眠、焦慮、癲癇以外的其他診斷有抑郁、神經(jīng)衰弱、腰痛、高黏血癥、高血壓、雙向情感障礙、腦梗死后遺癥等，占總抽樣處方量的32.89%。

5.3 單張?zhí)幏介_藥量超過(guò)說(shuō)明書最大用量

在調(diào)查處方的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在有超劑量開藥的情況。為便于統(tǒng)計(jì)，我們將單張?zhí)幏介_藥量超過(guò)說(shuō)明書最大用量即以1 mg 艾司唑侖片劑為標(biāo)準(zhǔn)，每次服用艾司唑侖4 片，每日3 次，一張?zhí)幏介_7 日用藥量，也就是單張?zhí)幏介_藥量超過(guò)84 片為一個(gè)預(yù)警 信號(hào)。

在調(diào)查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)超過(guò)84 片單張?zhí)幏接?6 張，占總處方量的0.91%?；颊哂?4 名，男性占46.89%，女性占53.13%。15～44 歲年齡段的患者所占的比例最大有50.82%。單張?zhí)幏阶疃嚅_藥200 片，平均每份處方開藥115 片。

在76 張?zhí)幏街?，有診斷的處方為73 份，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，除失眠、焦慮、癲癇以外的其他診斷有精神分裂癥、抑郁、雙向情感障礙等，占總抽樣處方量的 54.79%。

5.4 多人開藥日期長(zhǎng)時(shí)間雷同

在調(diào)查處方過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)在多個(gè)相同日期內(nèi)有多人重復(fù)的現(xiàn)象，我們將超過(guò)3 名患者在3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)以上均存在重合的現(xiàn)象視為一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)信息。但信號(hào)較于隱蔽而難以發(fā)現(xiàn)，需要人工統(tǒng)計(jì)，無(wú)法完全 涵蓋。

在分析的處方中，多人開藥日期長(zhǎng)時(shí)間雷同的風(fēng)險(xiǎn)信息出現(xiàn)8 次，1 個(gè)信號(hào)中最多出現(xiàn)患者5 名，最多出現(xiàn)相同開藥日期20 次，平均每個(gè)信號(hào)涉及3 人和相同日期8 次，涉及處方174 張，占總處方量的2.10%?；颊哂?3 人，15～44 歲年齡段的患者所占的比例最大有58.33%。

6 討論及建議

6.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物濫用管理/監(jiān)測(cè)存在盲區(qū)，尚需切實(shí)有效的工作制度來(lái)防止藥物濫用和特殊藥品的流弊。

由于麻醉藥品、精神藥品的特殊性質(zhì)，容易在生產(chǎn)、流通和使用等環(huán)節(jié)發(fā)生流弊；而任何一種藥品一旦發(fā)生流弊，就會(huì)迅速在吸毒者甚至在一般人群中發(fā)生流行性濫用。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決由于各種原因非法流弊到社會(huì)上的麻醉藥品、精神藥品濫用問(wèn)題，不僅是麻醉藥品、精神藥品管理工作的需要，也可最大限度地減少由于藥物流弊帶來(lái)的社會(huì)危害和公共衛(wèi)生問(wèn)題，保證人民群眾用藥安全。為此，就需要建立一個(gè)有效運(yùn)行、快速反應(yīng)的預(yù)警和應(yīng)對(duì) 系統(tǒng)。

6.2 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展處方篩查工作是在患者/普通人群中開展藥物濫用監(jiān)測(cè)的可行途徑。

由于目前各項(xiàng)研究中并無(wú)藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的預(yù)警規(guī)則，因此我們參照艾司唑侖說(shuō)明書和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，設(shè)計(jì)了4 種風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)預(yù)警規(guī)則，本次處方篩查中上述4 種風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)均有預(yù)警，因此可以證實(shí)該方法不失為在患者/普通人群中開展藥物濫用監(jiān)測(cè)的可行途徑。但是如何進(jìn)一步完善和推廣工作方法，尋找到更為準(zhǔn)確可靠的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)預(yù)警規(guī)則，還需進(jìn)一步的研究論證。

6.3 公眾對(duì)特殊藥品的危害認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)部門在加強(qiáng)特殊藥品監(jiān)管的同時(shí)，還應(yīng)加大宣傳力度，促進(jìn)公眾合理用藥，拒絕濫用。