裴瑞琪，陳 賓*，程曉康，王昱斐，郭 帥，張振江

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北 承德 067000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是常見的臨床疾病，是腰痛的常見原因之一。有學(xué)者指出椎間盤退變程度與椎間孔鏡術(shù)后療效密切相關(guān)[1]。研究表明Pfirrmann分級系統(tǒng)可用作評估椎間盤退變分級的標(biāo)準(zhǔn)。為了觀察經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH的手術(shù)療效與術(shù)前椎間盤退變程度的相關(guān)性，本研究回顧分析了2017年6月～2018年12月于我科接受PELD治療的91例LDH患者的臨床資料，并對其隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析91例腰椎間盤突出癥患者，男性50例，女性41例。年齡15～70歲，平均（44.9±10.7）歲。手術(shù)治療間隙，L2-3 2例L3-4 5例，L4-5 47例，L5/S1 37例。采用Pfirrmann椎間盤退變MRI分級標(biāo)準(zhǔn)分組，Pfirrmann Ⅱ級組38例，Ⅲ級組38例，Ⅳ級組15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT及MRI檢查顯示單節(jié)段突出，與癥狀和體征一致；②嚴(yán)格保守治療3個月以上無效或效果欠佳；③首次發(fā)病，尤以下肢疼痛或麻木明顯，難以忍受；④同節(jié)段既往無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫或不穩(wěn)者；②同一節(jié)段腰椎手術(shù)史；③合并脊柱結(jié)核、腫瘤或感染者；④有腰痛或坐骨神經(jīng)痛，但影像學(xué)檢查無明顯改變。

1.2 手術(shù)方法

患者入室并置于側(cè)臥位，體表劃線，常規(guī)消毒鋪單，0.8%利多卡因表皮及深筋膜局部麻醉，C臂透視下將穿刺針定位于上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)，繼續(xù)注入利多卡因，將穿刺針定位于椎間孔內(nèi)，繼續(xù)注入利多卡因進(jìn)行椎間孔麻醉。拔出針芯置入導(dǎo)絲，尖刀切開皮膚約0.8 cm，置入Tomy針并拔出導(dǎo)絲，C臂透視選取合適入針點(diǎn)后，調(diào)試Tomy針到合適的頭傾及外展角度后進(jìn)入椎管，并以Tomy針頂點(diǎn)在正位達(dá)到椎體中線，側(cè)位達(dá)到下位椎體后上緣為標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)插入粗導(dǎo)絲并用擴(kuò)張管擴(kuò)開皮膚及筋膜組織，沿導(dǎo)絲用不同直徑的椎間孔螺旋骨鉆，逐級從上關(guān)節(jié)突前下緣磨除骨質(zhì)以擴(kuò)大椎間孔，使C臂監(jiān)視下螺旋骨鉆的頂點(diǎn)在正位達(dá)到椎體中線，側(cè)位達(dá)到下位椎體后上緣（見圖1），最后將手術(shù)套管置入椎管（見圖2），于硬膜前間隙直視下取出退變的椎間盤組織，磨除增生骨質(zhì)，對神經(jīng)根進(jìn)行減壓處理，當(dāng)達(dá)到神經(jīng)根周圍空間充足，行走根自然復(fù)位回落；神經(jīng)根的血運(yùn)恢復(fù)；硬膜囊、神經(jīng)根搏動；直腿抬高時鏡下可見神經(jīng)根滑動；患者自訴下肢明顯松解感，放置引流管，拔出套管及內(nèi)鏡，縫合切口，覆蓋無菌敷料。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1天，常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療3天，術(shù)后絕對臥床2天后可在支具保護(hù)下適量活動，指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，避免3個月以內(nèi)腰部負(fù)重和劇烈活動。

1.4 療效判定方法

所有患者術(shù)前、術(shù)后7天、1個月、3個月、12個月，進(jìn)行腰腿痛的VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Dability Index，ODI）評價；在12個月時采用改良Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常工作活動。良：癥狀顯著改善，活動輕度受限，對工作與生活沒有影響?？桑喊Y狀減輕，活動受限，影響工作與生活。差:癥狀無改善，甚至加重。記錄治療效果和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，所有計量資料以“±s”表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，采用spearman等級檢驗分析Pfirrmann分級與改良Macnab療效的相關(guān)性，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

91例患者均成功手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)血腫、椎間隙感染等并發(fā)癥。所有患者的術(shù)后MRI檢查均提示椎管充分減壓，神經(jīng)根壓迫解除。三組之間性別、年齡和突出部位等一般情況無顯著差異。

2.2 三組患者手術(shù)前后VAS、ODI評分比較

術(shù)后12個月，三組VAS評分和ODI指數(shù)均顯著降低（P＜0.05），且VAS評分及ODI指數(shù)隨著Pfirrmann分級的增加而顯著增加（P＜0.05）。Ⅳ級組在12個月時的VAS評分和ODI指數(shù)顯著高于其他2組（P＜0.05）,其他兩組之間沒有顯著差異（P＞0.05），如表1和表2所示。

表1 三組患者治療前后VAS評分情況（±s）

表1 三組患者治療前后VAS評分情況（±s）

*與同組術(shù)前相比，P＜0.01＊與同組術(shù)前相比，P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月P firrmannⅡ組 38 5.66±2.42 2.76±1.65* 1.89±1.56* 1.24±1.03* 1.08±0.94*P firrmannⅢ組 38 7.13±1.96 3.66±1.56＊ 2.92±1.76＊ 2.05±1.06＊ 1.47±1.01＊P firrmannⅣ組 15 6.13±2.13 3.87±1.89* 3.20±1.78* 3.27±2.19 * 2.27±1.39*

表2 三組患者治療前后ODI評分情況

2.3 三組患者改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效

采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)行末次隨訪，Pfirrmann Ⅱ級組優(yōu)28例，良9例，可1例，優(yōu)良率為93.4%；PfirrmannⅢ級組優(yōu)8例，良24例，可6例，優(yōu)良率為84.2%；PfirrmannⅣ級組良9例，可4例，差2例，優(yōu)良率為60%,三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

流行病學(xué)研究表明，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率隨勞動強(qiáng)度增加而升高，健康教育及科學(xué)合理的鍛煉可降低腰椎間盤突出癥的發(fā)病率。腰椎間盤突出癥的治療方法包括保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，只有10%-20%的患者需手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)手術(shù)治療效果顯著，但其創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥已在國內(nèi)外得到應(yīng)用和認(rèn)可，相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式，PELD具有以下優(yōu)勢：局麻操作，安全性較高；創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快；對神經(jīng)及椎管結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后并發(fā)癥少。有學(xué)者報道經(jīng)皮椎間孔鏡治療80例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后癥狀緩解率為88.75%，優(yōu)良率為75.0%[3]。

在腰椎間盤退變過程中，蛋白多糖及含水量會逐漸減少，最終失去自身形態(tài)和生物力學(xué)能力。目前，MRI技術(shù)可以更好反映間盤中的含水量和椎間盤形態(tài)。通過MRI技術(shù)及Pfirrmann分級系統(tǒng)可以初步評估椎間盤退變程度，有利于腰椎間盤突出癥的臨床診斷和預(yù)后。腰椎間盤退變程度是否會影響椎間孔鏡手術(shù)療效，對術(shù)前患者選擇、手術(shù)方案制定具有重要的臨床意義。

呂天才提出Pfirrmann分級不是影響孔鏡術(shù)后療效的獨(dú)立相關(guān)因素，但其對療效的影響亦不容忽視。李皓指出，Pfirrmann Ⅳ級是影響椎間孔鏡手術(shù)療效的獨(dú)立危險因素。本研究通過比較VAS、ODI評分和末次隨訪改良Macnab療效提出，術(shù)后三組的VAS評分、ODI評分均較術(shù)前降低，但PfirrmannⅡ、Ⅲ級組療效優(yōu)良率分別為93.4%、84.2%，而Ⅳ級組為60%，表明PfirrmannⅣ級組部分患者行PELD治療后療效欠佳，因此，Pfirrmann Ⅳ級組較Ⅱ、Ⅲ級組患者行PELD治療后可能難以達(dá)到預(yù)期療效。我們推測Pfirrmann分級系統(tǒng)可用于椎間孔鏡術(shù)前患者的合理選擇及術(shù)后療效預(yù)測。

由于本研究樣本含量較少、隨訪時間有限，今后仍需大樣本、多中心、長期的隨訪研究進(jìn)一步驗證。并且，Pfirrmann分級系統(tǒng)具有主觀性，導(dǎo)致在分級范圍模糊，難以判斷椎間盤的早期退變，國外有學(xué)者提出9.4TMRI可以更準(zhǔn)確地評估腰椎間盤的退變程度，臨床應(yīng)用前景廣闊。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的臨床療效與椎間盤退變程度有關(guān)，Pfirrmann分級系統(tǒng)對于經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術(shù)前選擇適宜患者，治療方案制定及術(shù)后療效評價具有一定的參考價值。