李 娜 謝小紅 熊 慧

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是最常見的威脅中老年患者健康的慢性殺手。在我國(guó)，不僅T2DM的患病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡也逐漸年輕化[1]。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的增加，T2DM的治療不再局限于醫(yī)院內(nèi)，而是逐漸向社區(qū)和家庭轉(zhuǎn)化。目前，延續(xù)護(hù)理是滿足慢性疾病院外護(hù)理的主要途徑，該服務(wù)模式使許多空巢老人和慢性病患者獲益[2]。以往的延續(xù)護(hù)理主要是通過電話回訪和上門探訪的形式完成，需要占用醫(yī)護(hù)人員大量的時(shí)間和精力，并且也不能密切掌握患者的血糖控制情況，效果不盡如人意。近年來，隨著信息技術(shù)的興起，互聯(lián)網(wǎng)與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合的模式受到了廣泛關(guān)注，我們采取信息技術(shù)支持下，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的延續(xù)護(hù)理模式對(duì)T2DM患者進(jìn)行綜合管理，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2018年3月我院收治T2DM患者156例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；在本地居住；年齡≥18歲；在院期間血糖控制達(dá)標(biāo)；閱讀、理解、語言表達(dá)能力正常；患者本人或照顧者能夠使用微信；患者知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥或重要器官功能不全；患有惡性腫瘤；處于妊娠期或哺乳期；患有精神或心理疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為一體化組和常規(guī)組，每組各78例，研究過程中，因疾病或特殊原因終止研究及失訪的進(jìn)行剔除，一體化組剔除6例，常規(guī)組剔除8例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

常規(guī)組出院前對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育并制定隨訪方案。每周進(jìn)行1次電話隨訪，記錄患者血糖控制情況、服藥情況及飲食運(yùn)動(dòng)情況，出院后第1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行1次上門訪視，督促患者規(guī)律治療，解答相關(guān)問題。

1.2.2 一體化組

一體化組采取信息技術(shù)支持下醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的延續(xù)護(hù)理模式，具體方法如下。①組建一體化護(hù)理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)由我科主管醫(yī)生1名、主管護(hù)士1名、對(duì)應(yīng)的社區(qū)醫(yī)生1名和社區(qū)護(hù)士1名組成，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)院外治療方案的調(diào)整、專業(yè)問題的解答、相關(guān)知識(shí)的發(fā)布；主管護(hù)士負(fù)責(zé)院外護(hù)理方案調(diào)整、治療情況的記錄和監(jiān)督、人員協(xié)調(diào)、護(hù)理問題的解答、相關(guān)知識(shí)的發(fā)布；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者的上門訪視、面對(duì)面指導(dǎo)和督促以及相關(guān)數(shù)據(jù)的收集[4]；患者家屬負(fù)責(zé)記錄、觀察、反饋患者的健康狀況，協(xié)助患者學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。②實(shí)施基于一體化延續(xù)護(hù)理。出院前由主管護(hù)士向患者講解院外治療和護(hù)理方案，對(duì)接患者所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立糖尿病微信群和公眾號(hào)平臺(tái)。微信群是患者及與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和溝通的平臺(tái)，社區(qū)護(hù)士為微信群管理員，出院后患者或照顧者每日將血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、飲食量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和用藥情況通過小程序上報(bào)，由管理員負(fù)責(zé)資料收集和整理?；颊呙恐苡谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨診， 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者1周以來血糖控制情況和存在的問題進(jìn)行分析和處理,對(duì)不能處理的問題請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)院主管醫(yī)生后做出干預(yù)措施的調(diào)整，公眾號(hào)定期進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的更新，包括合理飲食、用藥、血糖自我監(jiān)測(cè)方法等宣教內(nèi)容。督促患者學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)患者在群內(nèi)交流、討論，及時(shí)解答患者提出的問題。

表1 2組一般臨床資料比較

表2 2組患者血糖控制水平及體質(zhì)指數(shù)情況比較

表3 2組患者自我管理效能比較分)

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6個(gè)月后，比較2組患者以下指標(biāo)。①空腹、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平和體質(zhì)指數(shù)。②自我管理效能。采用Toobert行為量表[5]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、用藥、足部護(hù)理5個(gè)項(xiàng)目 ，單個(gè)項(xiàng)目得分越高代表患者本項(xiàng)目的自我管理能力越強(qiáng)。③生活質(zhì)量。采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(diabetes specific quality of life,DSQL)[6]評(píng)估患者出院時(shí)、出院1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的生活質(zhì)量，該量表包括4個(gè)維度46個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，得分越高，表明疾病對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大，生活質(zhì)量越差。常規(guī)組以上數(shù)據(jù)由醫(yī)護(hù)人員上門隨訪時(shí)收集，一體化組由患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨診時(shí)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者血糖控制水平及體質(zhì)指數(shù)情況比較(表2)。

2.2 2組患者自我管理效能比較(表3)。

2.3 2組患者生活質(zhì)量比較(表4)。

注：F組間=23.574,P<0.001;F時(shí)間=614.367,P<0.001

3 討論

控制血糖是糖尿病患者的終身任務(wù)，對(duì)患者的護(hù)理能力、相關(guān)知識(shí)水平和行為約束要求極高，尤其是脫離了專業(yè)指導(dǎo)之后，大部分患者由于相關(guān)知識(shí)的匱乏，對(duì)自己管理不嚴(yán)格，導(dǎo)致血糖控制始終無法達(dá)標(biāo)，引起多種并發(fā)癥。調(diào)查[7]顯示，我國(guó)糖尿病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率不足30%，血糖控制達(dá)標(biāo)率更低。我國(guó)是糖尿病發(fā)病大國(guó)，如此不盡如人意的控制現(xiàn)狀對(duì)中老年患者的健康造成極大的威脅。

隨著延續(xù)性護(hù)理在慢性病中的應(yīng)用，患者院外的血糖控制情況得到了一定程度的改善。研究[8]顯示， 采取延續(xù)護(hù)理的患者1年后血糖及糖化血紅蛋白控制水平與出院時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而未進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的患者血糖和糖化血紅蛋白較出院時(shí)明顯升高。我國(guó)在慢性病的延續(xù)護(hù)理方面尚處于摸索階段，延續(xù)護(hù)理的方式方法也在不斷的進(jìn)行創(chuàng)新，傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理通過電話咨詢和上門探訪的方式對(duì)患者隨訪，花費(fèi)了醫(yī)護(hù)人員大量的時(shí)間和精力，而且無法隨時(shí)掌握護(hù)理方案的實(shí)施情況，上門探訪的團(tuán)隊(duì)也極有可能不是患者住院時(shí)的主管團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的基本情況不夠了解[9-10]?；谝陨媳锥?，我們采用信息化技術(shù)與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合的方式，對(duì)患者的治療護(hù)理醫(yī)院內(nèi)外進(jìn)行無縫對(duì)接。首先，與社區(qū)協(xié)作的護(hù)理模式確保了患者在出院初期(一般是3～6個(gè)月)能夠繼續(xù)得到相對(duì)專業(yè)的服務(wù)和監(jiān)督，同時(shí)，對(duì)患者的降糖方案進(jìn)一步完善[11-12]。其次，信息技術(shù)的支持保證了患者與其主管團(tuán)隊(duì)之間可隨時(shí)進(jìn)行交流，為患者提供更加及時(shí)、專業(yè)的個(gè)性化指導(dǎo)。公眾號(hào)上及時(shí)更新的糖尿病相關(guān)知識(shí)彌補(bǔ)了患者知識(shí)的匱乏，有助于提高其自我管理能力和護(hù)理水平，讓患者每日上傳血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、運(yùn)動(dòng)量等信息，對(duì)于自律性較差的患者，也起到一定程度的督促作用[13]。專業(yè)團(tuán)隊(duì)可隨時(shí)根據(jù)患者情況對(duì)血糖控制方案進(jìn)行調(diào)整。除此之外，微信群也是患者之間、患者與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通橋梁，一定程度的增加了患者的治療信心、調(diào)動(dòng)了其自我管理的積極性。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，一體化組患者的血糖、糖化血紅蛋白水平、體質(zhì)指數(shù)顯著降低，飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理的自我管理效能顯著提高，DSQL評(píng)分顯著降低。更體現(xiàn)了在信息技術(shù)支持下，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護(hù)理模式在T2DM患者中的應(yīng)用效果。有研究[14-15]證實(shí)，長(zhǎng)期而有效的血糖控制可進(jìn)一步提高T2DM患者疾病認(rèn)知能力和自我管理能力，提高患者的生活質(zhì)量，從而為患者遠(yuǎn)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和長(zhǎng)期獲益奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，基于信息化技術(shù)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護(hù)理模式可提高T2DM患者自我管理能力，改善血糖控制情況，提高患者的生活質(zhì)量，可作為優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理方式進(jìn)行推廣。