方嘉列 陳婉莉 王靜雅 趙 杰 王繼偉 邵春海

（1上海市靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200072；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院-國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海200032；3復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 上海 200040；4復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 上海 200240）

2017 年發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告》推算，我國(guó)心血管疾病現(xiàn)患人數(shù) 2.9 億，其中冠心病 1 100 萬(wàn)［1］。隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣、工作方式的改變及遺傳因素的影響，我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐漸上升，而發(fā)病年齡逐漸下降［2-3］。冠心病反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。此外，冠心病還具有遷延不愈及治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，故多數(shù)患者依從性差，預(yù)后轉(zhuǎn)歸不佳［5］，而依從性不佳對(duì)健康有許多不利影響［6-7］。一項(xiàng)針對(duì)3 萬(wàn)多名急性心肌梗死幸存者的縱向觀察研究中發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后第一年對(duì)他汀類藥物的依從性差，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加25%［8］。此外，有研究顯示采取健康的生活方式與中年女性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率降低［9］和女性冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)［10］。因此，遵從醫(yī)務(wù)人員的建議堅(jiān)持服藥、改變生活方式對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要［11］。提高冠心病患者的服藥依從性、促進(jìn)冠心病患者采取健康生活方式可以改善患者的預(yù)后和康復(fù)。

健康信念模型（health belief model，HBM）是考慮個(gè)人因素對(duì)行為方式影響的重要理論之一，強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)某一問(wèn)題的態(tài)度和信念，以及對(duì)采取預(yù)防行為的利益和障礙評(píng)估后可能導(dǎo)致特定的行為［12］。健康信念模型通常包括5 個(gè)維度，分別為感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知益處、感知障礙和自我效能。感知易感性描述了人們?cè)谀承┣闆r下知道他獲得負(fù)面健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)的主觀信念；感知嚴(yán)重性是指?jìng)€(gè)人對(duì)潛在危害的主觀認(rèn)知；感知益處是指對(duì)采取預(yù)防行為的好處的認(rèn)知；感知障礙包括參與特定行為的主觀困難；自我效能指人對(duì)自己是否能夠成功地進(jìn)行某一行為的主觀判斷。健康信念模型廣泛應(yīng)用于解釋與健康有關(guān)的行為的改變，如飲食、身體活動(dòng)以及高血壓、糖尿病患者的治療依從性，并指導(dǎo)健康行為干預(yù)［13-15］，但較少用于解釋中國(guó)冠心病患者的遵醫(yī)服藥行為和健康生活方式。因此，本研究旨在以健康信念模型為理論基礎(chǔ)，了解健康信念模型各維度對(duì)冠心病患者遵醫(yī)行為的影響，為改善冠心病患者的遵醫(yī)服藥行為和健康生活方式提供干預(yù)靶點(diǎn)。本研究中的遵醫(yī)行為包括遵醫(yī)服藥行為和采取健康生活方式兩方面。

資料和方法

研究對(duì)象2018 年6 月至9 月，我們通過(guò)上海市靜安區(qū)市民電子健康檔案平臺(tái)篩選調(diào)查對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法選擇200 名經(jīng)區(qū)級(jí)以上醫(yī)院確診、且在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期隨診的冠心病患者進(jìn)行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)參考Honda 等［16］的研究，符合以下情況之一的冠心病患者：冠狀動(dòng)脈造影至少有1 支病變狹窄程度≥50%；穩(wěn)定型心絞痛（stable angina，SA）；不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，USA）；陳舊心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）；急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后；外科冠狀動(dòng)脈搭橋（coronary artery bypass graft，CABG）術(shù)后；缺血性心肌病等。其他必須標(biāo)準(zhǔn)為18～70 歲；具有讀寫(xiě)和認(rèn)知能力；無(wú)其他嚴(yán)重疾病。使用樣本量計(jì)算公式0.05，d=0.15p。 冠心病患者 的服藥依從率為52.9%［17］，據(jù)此計(jì)算樣本量為153，考慮20%的無(wú)應(yīng)答率，將樣本量擴(kuò)大至184，取整數(shù)200。本次研究共調(diào)查200 例患者，回收問(wèn)卷189 份，回收率為94.5%，均為有效問(wèn)卷。由靜安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查前統(tǒng)一對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。

調(diào)查問(wèn)卷健康信念模型問(wèn)卷根據(jù)健康信念模型［18］自行編制而成，共15 個(gè)條目，包括疾病的感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知效益、感知障礙和自我效能等維度。采用5 分Likert 量表計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表明健康信念越好。本研究中健康信念模型問(wèn)卷的Cronbach's α 為0.945，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.675～0.917，信度良好。

健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（health-promoting lifestyle profile Ⅱ，HPLP-Ⅱ）［19］共包含 52 個(gè)項(xiàng)目，6個(gè)維度（健康責(zé)任、身體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、精神成長(zhǎng)、人際關(guān)系和壓力管理）。所有項(xiàng)目都按照4 分Likert 量表（1 分：從不；2 分：有時(shí)；3 分：經(jīng)常；4 分：總是）計(jì)分。健康促進(jìn)生活方式和各維度的得分使用52 項(xiàng)和每個(gè)子量表（8 項(xiàng)或9 項(xiàng)）的平均得分來(lái)計(jì)算，分?jǐn)?shù)越高表示健康行為水平越高。中文版HPLP-Ⅱ在國(guó)內(nèi)廣泛使用，具有良好的信效度［20-21］，本研究中量表的Cronbach's α 為0.964，各維度內(nèi)部一致性系數(shù)為0.806～0.906，信度良好。

遵醫(yī)服藥行為量表（Morisky Medication Adherence Scales，MMAS-8）［22］是使用最廣的用于測(cè)定遵醫(yī)服藥行為的自評(píng)問(wèn)卷，共有8 個(gè)條目，得分越高表明遵醫(yī)服藥行為越好。該量表中文版用于中國(guó)心血管疾病患者具有良好的信效度［23］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 22.0。對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本情況進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，計(jì)量資料用±s表示。采用t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)分析人口學(xué)特征對(duì)健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的影響。采用Pearson 相關(guān)分析和多元線性回歸分析健康信念模型、健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為之間的關(guān)系。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

調(diào)查對(duì)象基本情況被調(diào)查者平均年齡為（64.04±9.93）歲，其中 60 歲及以下 52 人（27.5%）；60 歲以上 137 人（72.5%）。男性 73 名（38.6%）、女性116 名（61.4%）；被調(diào)查者月經(jīng)濟(jì)收入以3 000～4 000 元為主（50.8%）。具體見(jiàn)表1。

人口學(xué)特征對(duì)健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的影響t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為在人口學(xué)特征上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和個(gè)人月收入等情況不會(huì)對(duì)健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為產(chǎn)生影響。

健康信念模型與健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的相關(guān)性健康信念模型各維度與健康促進(jìn)生活方式各維度及遵醫(yī)服藥行為均成顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)范圍為0.173～0.734（表3）。健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的得分隨健康信念模型得分升高而升高。

表1 社區(qū)冠心病患者基本情況Tab 1 Basic situation of the community patients with coronary artery disease

健康信念模型對(duì)健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的影響以健康促進(jìn)生活方式各維度及遵醫(yī)服藥行為為因變量，健康信念模型各維度為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：感知障礙（β=0.190，P=0.021）對(duì)健康責(zé)任的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，感知易感性（β=0.134，P=0.008）對(duì)身體活動(dòng)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，感知嚴(yán)重性（β=0.221，P=0.005）和感知益處（β=0.100，P=0.008）對(duì)精神成長(zhǎng)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，感知益處（β=0.181，P=0.026）對(duì)壓力管理的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；感知易感性（β=0.689，P=0.027）、感知嚴(yán)重性（β=0.580，P=0.003）、感知障礙（β=0.689，P=0.002）和 自 我 效 能（β=0.417，P=0.023）對(duì)遵醫(yī)服藥行為的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

討 論

本研究通過(guò)對(duì)冠心病患者健康促進(jìn)生活方式及遵醫(yī)服藥行為的調(diào)查，評(píng)估了健康信念模型各維度對(duì)冠心病患者遵醫(yī)行為的影響。多元回歸分析結(jié)果表明健康信念模型中感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知障礙和自我效能是遵醫(yī)服藥行為的影響因素；感知障礙是健康責(zé)任的影響因素，感知易感性是身體活動(dòng)的影響因素，感知嚴(yán)重性和感知益處是精神成長(zhǎng)的影響因素，感知益處是壓力管理的影響因素。

患者對(duì)健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的依從性不受性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和個(gè)人月收入等因素的影響。也有研究表明年齡、受教育程度、個(gè)人月收入等是冠心病患者健康促進(jìn)生活方式的影響因素［24-25］。Kulkarni 等［26］對(duì) 1 326 名冠心病患者的調(diào)查結(jié)果顯示，性別、受教育程度和婚姻狀況是遵醫(yī)服藥行為的影響因素，男性、受教育程度較高和已婚的患者依從性更好。本研究結(jié)果與其他類似研究結(jié)果有差異，提示我們應(yīng)關(guān)注人口社會(huì)學(xué)因素以外的其他可干預(yù)變量對(duì)健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的影響。

感知易感性和感知嚴(yán)重性是患者對(duì)自己所患疾病的認(rèn)識(shí)，患有相同疾病的患者可能對(duì)其病情有不同的認(rèn)識(shí)［27］，從而導(dǎo)致治療依從性的不同。冠心病患者意識(shí)到疾病對(duì)健康的嚴(yán)重危害，或認(rèn)為自己發(fā)生心梗的可能性較高時(shí)，更傾向于聽(tīng)從醫(yī)師的建議，服藥的依從性更高，也更注重健康的生活方式。自我效能是慢性病患者的廣泛健康行為的已知預(yù)測(cè)因子，包括藥物依從性［28］。自我效能較高、感知障礙較少的個(gè)體更易遵從醫(yī)師的建議服藥。當(dāng)患者具有高度的自信心和毅力時(shí)，就可以在長(zhǎng)期的治療中堅(jiān)持下來(lái)，從而達(dá)到自我期望的結(jié)果。

健康責(zé)任是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己的健康狀況有積極的責(zé)任感，包括關(guān)注自己的健康，了解如何保持健康以及如何尋求專業(yè)的幫助［19］。感知障礙是健康責(zé)任的影響因素，感知障礙越少，個(gè)人的健康責(zé)任越高。冠心病患者若主觀上認(rèn)為困難少，可增強(qiáng)其對(duì)自身健康負(fù)責(zé)的信心，從而愿意在日常生活中關(guān)注自身健康。感知易感性是身體活動(dòng)的正向影響因素。要發(fā)生行為改變，人們必須感受到當(dāng)前行為模式的威脅，并認(rèn)為通過(guò)改變可以獲得有益的結(jié)果，也要有能力進(jìn)行改變［29］。冠心病患者基于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及目前身體狀況判斷自己容易發(fā)生或再次發(fā)生心梗，會(huì)促使患者遵從醫(yī)師建議的生活方式，從而增加身體活動(dòng)。感知益處對(duì)精神成長(zhǎng)和壓力管理有正向影響。冠心病患者在日常生活中需要面對(duì)疾病帶來(lái)的壓力，如焦慮、抑郁、身體活動(dòng)受限，以及疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力等問(wèn)題，當(dāng)患者感知采取健康生活方式和遵醫(yī)服藥行為對(duì)于自己的病情有幫助時(shí)，可以增加個(gè)人對(duì)疾病的控制感，有助于患者的精神成長(zhǎng)和壓力管理。

表2 健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為在不同人口學(xué)特征社區(qū)冠心病患者中的分布Tab 2 Distributions of health promotion lifestyle and medication adherence in community patients with coronary artery disease and different sociodemographic characteristics

表3 社區(qū)冠心病患者健康信念模型、健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的相關(guān)分析Tab 3 Correlation analysis of health belief model，health promotion lifestyle and medication behavior in community patients with coronary artery disease

表4 社區(qū)冠心病患者健康信念模型、健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的多元線性回歸分析Tab 4 Multiple linear regression analysis of health belief model，health promotion lifestyle and medication behavior in community patients with coronary artery disease

健康信念模型對(duì)遵醫(yī)服藥行為和健康促進(jìn)生活方式有積極影響，健康信念得分越高，患者對(duì)健康促進(jìn)生活方式和遵醫(yī)服藥行為的依從性越好。這表明進(jìn)行健康教育，使患者意識(shí)到冠心病的嚴(yán)重性以及改變生活方式對(duì)健康的益處，可以改善服藥依從性，增加身體活動(dòng)。健康的生活方式不僅是適量的身體活動(dòng)，還包括均衡的營(yíng)養(yǎng)、良好的人際關(guān)系等，因此生活方式的改變還需要外部支持，如家人、朋友的支持、周邊環(huán)境的改善等。沒(méi)有任何單一的方法能有效改善患者的依從性［30］，提高冠心病患者的遵醫(yī)行為不僅要醫(yī)師的幫助，還需要家人和社會(huì)的支持。

本研究還存在一些局限性：（1）本次調(diào)查中拒絕參加調(diào)查者11 人，其中男性8 人、女性3 人，可能導(dǎo)致無(wú)應(yīng)答偏倚。（2）本次研究樣本量較少，無(wú)法按疾病類型進(jìn)行亞組分析，疾病類型可能與冠心病患者遵醫(yī)行為有密切關(guān)系，未來(lái)可進(jìn)行進(jìn)一步研究。（3）本研究為橫斷面研究，無(wú)法確定健康信念和遵醫(yī)行為的因果關(guān)系，需進(jìn)行干預(yù)研究以驗(yàn)證兩者之間的關(guān)系。