賈瑞娟，楊侃榮，趙繼泉，董巨浪，帥建剛，魏 君

佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山528000

女性盆腔膿腫是女性上生殖道及其周圍組織的感染性疾病，分為急性、慢性輸卵管炎、輸卵管膿腫、輸卵管卵巢膿腫［1］。盆腔膿腫一旦破裂，嚴重者可致廣泛性腹膜炎、感染性休克等危及生命，因此需早期準確診斷并積極干預［2-3］。盆腔感染早期并無特異性臨床表現(xiàn)，患者以體溫升高、下腹痛、陰道異常分泌物等為主，給早期診斷造成一定困難［4］。超聲是盆腔疾病的常用影像學檢查方法，但盆腔輸卵管炎等盆腔感染疾病相對超聲表現(xiàn)無特異性，因此易被漏診或誤診［5］。據文獻報道，超聲診斷囊實性腫物的準確率僅為72.4%［6］。而MRI具有較高的軟組織分辨率，能夠得到清晰且多方位圖像，將鄰近組織、器官與病變范圍之前的關系充分顯示［7］，因此在盆腔膿腫鑒別診斷中效能更高。增強掃描和擴散加權成像（DWI）是兩種不同的MRI成像技術，增強掃描可通過血供變化情況、強化現(xiàn)象等來對病灶進行鑒別診斷［8］，DWI能通過分析表觀擴散系數(shù)（ADC）辨別膿腫液體成分來進行鑒別診斷［9］。但目前對比增強掃描、DWI在盆腔膿腫診斷方面的研究少見，且相對陳舊。韋俊等［10］的研究僅對比DWI和常規(guī)平掃；部分研究為診斷病例經驗性報道［11-12］，還有部分研究比較的是MRI與其他影像學方法［7］，不能滿足臨床對于MRI功能成像選擇的要求。本研究探討盆腔MRI平掃、釓噴酸葡胺（GD-DTPA）增強掃描及DWI對盆腔膿腫患者的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2018年1月～2019年6月收治的64例擬診為盆腔膿腫的患者作為研究對象。納入標準：成年女性（年齡＞18歲）；主要癥狀為體溫升高、下腹部疼痛不適、陰道分泌物、月經異常等；有盆腔超聲提示盆腔腫物者；患者知情同意。排除標準：患者有MRI禁忌癥者；妊娠期婦女。64例患者年齡19～68歲（42.16±9.30歲），病程2周～8月（3.56±1.03月），其中21例訴婦科手術史。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 檢查方法

全部患者均經MRI平掃、GD-DTPA增強掃描及DWI檢查，均使用SignaHD1.5TMRI掃描儀（美國通用公司）和表面相陣控線圈進行檢查，檢查前囑患者保持膀胱適度充盈，取仰臥位，MRI平掃：行常規(guī)橫軸位快速自旋回波序列（TSE）T1WI和脂肪抑制序列T2WI，矢狀位和冠狀位采用TSET2WI，T1WI掃描參數(shù)：TR445ms、TE 10 ms、層厚6 mm、層間距0.6 mm、矩陣230×256、FOV 230 mm×230 mm，T2WI掃描參數(shù)：TR 2140 ms、TE 97 ms、層厚6 mm、層間距0.6 mm、矩陣230×256、FOV230 mm×230 mm。DWI檢查：采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列，掃描參數(shù)：TR 3900 ms、TE 94 ms、層厚6mm、層間距10mm、矩陣156×192、FOV300mm×400 mm，激勵次數(shù)4次，b值取0、50、400 s/mm2。GDDTPA增強掃描：MRI平掃后采用高壓注射器經肘靜脈注入GD-DTPA（生產企業(yè)：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，規(guī)格：15 mL：7.04 g，批準文號：國藥準字H19991127）0.1 mmol/kg，速率2.5 mL/s，分別延遲25、55、110 s獲取動脈期、靜脈期和延遲期圖像。

1.3 評估方法

MRI平掃、GD-DTPA增強掃描及DWI檢查結果均由3位臨床經驗豐富的影像科醫(yī)師進行評估，意見不一致時討論得出結果。

1.4 觀察指標

以活檢或手術病理作為金標準，比較各檢查診斷盆腔膿腫的效能，繪制ROC曲線，評估ROC曲線下面積（AUC），觀察盆腔膿腫的MRI表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以n（%）表示。靈敏度為陽性例數(shù)占總例數(shù)的百分比，特異度為陰性例數(shù)占陰性總例數(shù)的百分比，準確率為診斷正確例數(shù)占總例數(shù)的百分比，陽性預測值為真陽性樣本數(shù)占陽性檢出樣本總數(shù)的百分比，陰性預測值為真陰性樣本數(shù)占陰性檢出樣本總數(shù)的百分比，繪制ROC曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 活檢、手術病理診斷結果

64例擬診為盆腔膿腫的患者中43例盆腔膿，21例非盆腔膿腫，包括子宮內膜異位囊腫11例、單純卵巢囊腫3例、囊腺瘤3例、1例囊性畸胎瘤、1例輸卵管積水、1例卵巢癌、1例子宮內膜癌（表1）。

2.2 各檢查方法診斷盆腔膿腫的效能

增強掃描、DWI的敏感度、特異度和準確率與MRI平掃對比差異均無統(tǒng)計學意義（χ2增強掃描-平掃=0.179、1.750、3.310，P增強掃描-平掃=0.672、0.186、0.069；χ2DWI-平掃=0.179、0.686、2.141，PDWI-平掃=0.672、0.408、0.143），增強掃描與DWI敏感度、特異度和準確率對比差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000，表2）。

表1 各檢查方法診斷盆腔膿腫的結果Tab.1 Results of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

表2 各檢查方法診斷盆腔膿腫的效能（%）Tab.2 Efficacy of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

2.3 各檢查方法診斷盆腔膿腫的ROC曲線

DWI和增強掃描ROC的AUC均高于MRI平掃，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.235、2.531，P=0.025、0.011），增強掃描與DWI的AUC對比差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.000，P=0.317，表3、圖1）。

表3 各檢查方法診斷盆腔膿腫的ROC曲線Tab.3 ROC curves of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

2.4 盆腔膿腫的MRI表現(xiàn)

43例盆腔膿腫均出現(xiàn)盆腔包塊，5例患者合并子宮直腸窩積液。MRI平掃準確診斷39例，其中11例為囊性包塊，28例為囊實性包塊，形態(tài)不規(guī)則者31例、形態(tài)規(guī)則者8例，邊界清晰者36例、邊界不清者3例，全部包塊可見包膜，多數(shù)包塊有明顯分隔，3例包塊內可見明顯液-液平面；T1WI序列顯示包塊總體呈低信號，T2WI序列顯示包塊呈不均勻的高信號和稍高信號。DWI檢查顯示多數(shù)病灶呈高信號，低ADC值，擴散明顯受限，有3例病灶呈低信號。增強掃描顯示動脈期囊壁低強化，靜脈期強化程度進一步增高，延遲期持續(xù)強化，強化程度增高，多數(shù)病灶表現(xiàn)為漸進性強化，部分病灶分隔壁出現(xiàn)不同程度的強化（圖2～3）。

3 討論

盆腔炎性疾病個體差異較大，明確診斷較困難，而延遲診治又可能增加相關后遺癥風險，因此目前診斷盆腔炎性疾病仍然依靠臨床最低診斷標準和病史等附加標準［13-14］，不利于制定治療方案。當盆腔炎性疾病表現(xiàn)為膿腫時，往往需要與其他良惡性囊實性病變相鑒別，增大了疾病診斷難度。MRI及DWI等功能成像作為臨床常用的影像學檢查，已有部分學者關注其鑒別診斷盆腔囊實性病變的效能，目前普遍認為增強掃描和DWI均是效能較高的診斷方法［15-17］。但有研究顯示，ADC值在卵巢實性病變鑒別診斷中有一定價值，但對于囊性病變良惡性鑒別意義不大［18］。同時，增強成像與DWI的對比研究尚少見，臨床在選擇MRI功能成像時多依靠醫(yī)師經驗。故本研究評估MRI平掃、增強掃描及DWI診斷盆腔膿腫的效能，以期為臨床盆腔包塊鑒別診斷提供參考。

評估各檢查方法診斷盆腔膿腫的效能可發(fā)現(xiàn)，MRI平掃、DWI、增強掃描診斷盆腔膿腫靈敏度均在90%以上，DWI、增強掃描的特異度和準確率也均在90%以上，這說明MRI平掃、DWI、增強掃描均可用于盆腔膿腫診斷。各檢查方法橫向對比數(shù)據顯示，MRI平掃特異度較低，在鑒別診斷盆腔膿腫與其他盆腔囊實性病變時誤診率稍高。而增強掃描特異度、準確率均略高于DWI，提示MRI平掃聯(lián)合GD-DTPA增強掃描是診斷盆腔膿腫的更優(yōu)方法。組間差異未達統(tǒng)計學意義，考慮與本研究樣本量較少有關。本研究中ROC曲線也顯示，增強掃描曲線下面積最高，為0.953，效能良好。盆腔內臟器包括子宮、輸卵管、卵巢，盆腔占位疾病多樣化且復雜，MRI掃描能多角度、多方位顯示病灶位置、大小，且MRI對于軟組織的分辨率更佳，能更好地顯示病灶與周圍組織的關系，運用于盆腔腫物診斷優(yōu)勢明顯［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，盆腔膿腫主要分為囊性和囊實性包塊兩種，多數(shù)包塊有明顯間隔，考慮與其發(fā)病機制有關。膿腫強化時顯示出多區(qū)域型，與鄭燁等［20］的研究表現(xiàn)相近。在診斷囊實性包塊時，即使能清楚顯示，但定性診斷也有難度［21］，需結合患者癥狀體征進行診斷。實性腫瘤如不破裂，一般無腹痛反應，而膿腫患者因炎癥則可伴有不同程度腹痛。炎癥急性期大量壞死的炎癥細胞及其碎片混雜在滲出的組織液中形成膿液，若超出吸收負荷則形成積膿，紊亂的纖維修復加之黏稠膿液可以造成病灶與周圍組織廣泛粘連、機化包裹形成膿腫［22-23］。本研究還發(fā)現(xiàn)，有3例患者出現(xiàn)明顯液-液平面，需與輸卵管積水等癥狀相鑒別，推測是由于內容物以滲出液和炎癥碎片為主，受重力影響而產生分層。T1WI序列病灶呈低信號，T2WI序列呈稍高和高信號，且不均勻，與其病理特征相符。相關文獻指出，病灶膿腫其膿液粘稠度差異導致T1WI信號差異較大，脂肪抑制T2WI序列對病灶顯示最為清楚［21］。因此各囊實性病變鑒別診斷應注意觀察此序列，觀察脂肪抑制序列下包塊性質及內容物的變化。

DWI序列是目前唯一一種可以在活體上觀察機體水分子擴散運動的成像技術，并可通過測量組織ADC值而定量的評估水分子擴散運動的水平［9,24-25］。本研究發(fā)現(xiàn)，DWI顯示盆腔膿腫多數(shù)病灶呈高信號、低ADC值，水分子擴散受限。推測其原因是，盆腔包括中膿腫形成，膿液濃稠度較高，使水分子擴散受限。但DWI診斷中有兩例盆腔膿腫誤診，一方面當其他囊性病變合并機體炎癥時易誤診；另一方面，膿腫不同時期的DWI信號特征不同，單純DWI序列有誤診可能性。膿腫急性期主要由炎性細胞和滲出液組成，黏度低，彌散度高，DWI表現(xiàn)為低信號、ADC值高［26］，可能誤診為其他良性囊腫病變。因此，DWI診斷盆腔膿腫時也應參考患者病史和臨床癥狀體征。增強掃描顯示，部分病灶盆腔膿腫囊壁和分隔壁均強化，且表現(xiàn)出漸進性強化。考慮與囊壁和分隔壁為修復過程中的新生肉芽組織有關。增強掃描可通過強化程度和強化時間來反映病灶血供，時間-強度曲線可較好地分辨良惡性病灶，強化程度和范圍可有效分辨子宮內膜異位囊腫等良性囊實性病變。

綜上所述，MRI平掃、DWI和增強掃描均是診斷盆腔膿腫的有效方法，其中增強掃描效能最高。