秦耿耿，曾鳳霞，陳衛(wèi)國(guó)，郭 怡

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1放射科，2醫(yī)務(wù)處，廣東 廣州510515

2019年12月底，湖北省武漢市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)出現(xiàn)COVID-19感染患者［1］。COVID-19潛伏期長(zhǎng)，人群普遍易感，病情輕者無癥狀或僅表現(xiàn)為普通的呼吸道感染癥狀，重者可因多器官衰竭導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療是疫情防控的重要原則。疫情爆發(fā)時(shí)，由于核酸檢查極度緊缺，且其具有相當(dāng)高的假陰性，影像學(xué)檢查成為COVID-19疑似感染者的重要篩查手段，部分地區(qū)曾經(jīng)將胸部CT結(jié)果作為臨床確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。影像科成為發(fā)現(xiàn)COVID-19疑似患者的前沿陣地，是疫情防控的重點(diǎn)及難點(diǎn)區(qū)域［3-4］。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院曾承擔(dān)2003年非典疫情救治工作，也收治過登革熱、禽流感等傳染性疾病的病例，具有豐富的重大傳染病應(yīng)急管理經(jīng)驗(yàn)。在此次COVID-19疫情防控中，南方醫(yī)院作為廣東省醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院之一，主要負(fù)責(zé)COVID-19疑似病例的排查和診治工作，還接受政府部門的指令多次委派專家參與湖北多個(gè)省市的疫情防控工作。作為南方醫(yī)院疫情防控督導(dǎo)組及廣東支援湖北荊州洪湖醫(yī)療隊(duì)的一員，筆者簡(jiǎn)要總結(jié)了影像學(xué)檢查在COVID-19疫情中的應(yīng)用概況，分析了影像檢查流程中可能發(fā)生的院內(nèi)感染因素，綜合了南方醫(yī)院及洪湖醫(yī)院影像科COVID-19防控措施及管理流程，提出COVID-19疫情期間影像科的應(yīng)急管理機(jī)制及策略，希望對(duì)疫情防控有所幫助。

1 影像學(xué)檢查在COVID-19中的應(yīng)用

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將COVID-19納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。胸部X線檢查作為診斷肺部疾病的常用手段之一，因軟組織對(duì)比度低、存在重疊等限制，敏感性有待提高，可發(fā)現(xiàn)病灶但難以判斷病原體來源［5］，缺乏特異性，在COVID-19患者的篩查中的價(jià)值有限。但對(duì)于病情危重而無法進(jìn)行CT檢查的患者，床邊胸部X線平片可顯示肺部病變范圍和動(dòng)態(tài)變化，為臨床醫(yī)師的病情及療效評(píng)估提供較大的幫助［6］。

胸部CT檢查是診斷肺部疾病的重要手段，可提示肺部炎性病灶是否為病毒源性，SARS-CoV-2的早期篩查中具有重要的意義［7-9］。有研究對(duì)1014名COVID-19患者的核酸檢查結(jié)果即胸部CT進(jìn)行研究［10］，以核酸檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，胸部CT診斷SARS-CoV-2的敏感性高達(dá)97%；經(jīng)系列和核酸檢測(cè)和CT掃描分析，60%～93%的患者在核酸結(jié)果初步陽性之前，胸部CT表現(xiàn)即與SARS-CoV-2表現(xiàn)一致；42%的患者在核酸結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性之前隨訪胸部CT掃描有所改善。磨玻璃樣陰影、實(shí)性病變、間質(zhì)改變和胸膜下分布等CT影像學(xué)征象是診斷SARS-CoV-2患者的重要表現(xiàn)［11-13］。有學(xué)者基于SARS-CoV-2的胸部CT影像學(xué)特征及臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建COVID-19患者病情進(jìn)展預(yù)測(cè)模型［14］，結(jié)果顯示，如果僅用肺部病變特征作為預(yù)測(cè)患者是否進(jìn)展為重癥，其AUC高達(dá)0.8479，如果結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，模型的AUC可以顯著提高至0.9093(95%CI：0.8775～0.9369），特異性為80.00%，敏感性為86.71%。這些結(jié)果提示，結(jié)合肺部病變和臨床數(shù)據(jù)可以對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作出重要貢獻(xiàn)，其中肺部特征占主要因素。因此，胸部CT不僅有助于及時(shí)篩查COVID-19患者，在預(yù)測(cè)其病情進(jìn)展甚至預(yù)后方面均具有潛在價(jià)值。

2 影像學(xué)檢查過程中可能發(fā)生感染的因素分析

國(guó)內(nèi)外研究表明，COVID-19具有較長(zhǎng)的潛伏期，呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是其主要的傳播途徑［1,15］。而其是否存在其它傳播方式，例如糞-口傳播、氣溶膠傳播還有待進(jìn)一步研究。

2.1 呼吸道飛沫傳播

一般來說，影像學(xué)檢查流程主要包括：前臺(tái)登記檢查信息并預(yù)約檢查—受檢者在檢查大廳等候檢查—受檢者進(jìn)入專用檢查室—受檢者進(jìn)行拍攝或掃描—受檢者離開檢查室—醫(yī)師書寫并完成檢查報(bào)告—受檢者領(lǐng)取檢查報(bào)告。在此檢查流程中，影像科醫(yī)技人員是與受檢者直接接觸的人群，而受檢者中的無癥狀感染者及待確診的感染者可能成為重要的傳染源，呼吸道飛沫傳播在此過程中成為主要的傳播途徑。

2.2 接觸傳播

接觸傳播是特指因“直接接觸”或“間接接觸”方式聯(lián)通了傳播途徑，使得病原體從傳染源向易感人群受感染門戶（病原體侵入門戶）播散并引起有效感染的過程。COVID-19防控方案中的接觸傳播主要是指間接接觸。若COVID-19感染者的手接觸口、鼻、眼后再接觸物體，如電梯按鈕、急診鈴、檢查室的門及檢查床等，均可造成上述物品表面病毒附著，而接觸這些帶有病毒物品的易感人群也可能被感染。

3 應(yīng)急措施及防控策略

在疫情防控工作中，影像學(xué)檢查在COVID-19患者的篩查、診斷和治療過程中均發(fā)揮著重要的作用，針對(duì)影像學(xué)檢查過程中可能發(fā)生的感染因素，控制感染來源，切斷傳播途徑是避免影像檢查環(huán)節(jié)中患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員之間院內(nèi)交叉感染的重要舉措。

3.1 成立疫情防控管理小組

為更高效地做好影像科室COVID-19的防治工作，影像科應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況構(gòu)建疫情防控應(yīng)急管理構(gòu)架，成立以科主任為首的疫情防控管理小組，全面負(fù)責(zé)并協(xié)調(diào)科室COVID-19的防治工作，合理調(diào)配科室資源，及時(shí)解決并向醫(yī)院反饋科室防治工作中出現(xiàn)的各類問題?？浦魅螢榻M長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌科室的防控工作；設(shè)置副組長(zhǎng)，協(xié)助科主任完成診斷醫(yī)師及影像技師相關(guān)的防控工作，溝通協(xié)調(diào)科室各小組工作。建議科室再設(shè)置預(yù)約登記小組、技術(shù)組、診斷組、防控督導(dǎo)小組4個(gè)小組，其中防控督導(dǎo)小組負(fù)責(zé)防護(hù)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、防護(hù)物資的領(lǐng)取、管理與發(fā)放、科室日常防護(hù)工作巡視及上報(bào)。此外應(yīng)針對(duì)發(fā)熱門診設(shè)置專門的發(fā)熱門診小組長(zhǎng)，統(tǒng)籌發(fā)熱門診防護(hù)物資的管理、嚴(yán)格執(zhí)行感控和防護(hù)管理，發(fā)熱門診人員換班后應(yīng)到醫(yī)院提供的相對(duì)隔離區(qū)域休息，不與科室其他人員接觸，避免交叉感染，保證不出現(xiàn)整體戰(zhàn)斗力受損的情況。

3.2 影像科室檢查感染控制區(qū)域劃分及嚴(yán)格管理

根據(jù)影像科室的具體布局，設(shè)置污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)。以南方醫(yī)院普通門診放射科工作區(qū)域劃分為例［16］（圖1），設(shè)置發(fā)熱及疑似患者專用機(jī)房和前臺(tái)為重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域，其它機(jī)房及機(jī)房間的受檢者通道均為污染區(qū)；更衣室、診斷室、辦公室、男女值班房、茶水間、倉(cāng)庫等為清潔區(qū)；污染區(qū)與清潔區(qū)之間的通道等區(qū)域?yàn)榘胛廴緟^(qū)。根據(jù)區(qū)域的劃分做好科室人員的感染防護(hù)及環(huán)境的清潔消毒工作。醫(yī)護(hù)人員于更衣室穿戴好防護(hù)用品，穿戴好防護(hù)用品后僅能在污染區(qū)及半污染區(qū)活動(dòng)，工作結(jié)束后在半污染區(qū)脫掉防護(hù)用品，于更衣室換上個(gè)人用品。

3.3 防護(hù)級(jí)別管理和用品配置

疑似或確診患者專用機(jī)房技術(shù)人員、床邊組技術(shù)人員可能直接接觸患者，處于抗疫一線，需要嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)操作，優(yōu)先滿足上述人員的防護(hù)物品配備，其余人員的防護(hù)物品按需發(fā)放，減少不必要的物品浪費(fèi)：（1）發(fā)熱門診技術(shù)員：執(zhí)行二級(jí)防護(hù)或三級(jí)防護(hù)，雙層手套；（2）床邊技術(shù)員：執(zhí)行二級(jí)防護(hù)或三級(jí)防護(hù)，雙層手套；（3）普通門診技術(shù)員：普通機(jī)房技術(shù)員執(zhí)行一級(jí)防護(hù)；用于發(fā)熱患者的專用機(jī)房技術(shù)員執(zhí)行二級(jí)防護(hù)，雙層手套；（4）診斷醫(yī)師：日常工作佩戴一次性外科口罩，著白大褂；進(jìn)行胃腸檢查時(shí)執(zhí)行一級(jí)防護(hù)，雙層手套；（5）前臺(tái)及其他工作人員：執(zhí)行二級(jí)防護(hù)。

防護(hù)等級(jí)如下：（1）一級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩（接觸有流行病學(xué)史的戴N95防護(hù)口罩）、工作服、隔離衣（預(yù)檢分診必要時(shí)穿一次性隔離衣），必要時(shí)戴一次性乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；（2）二級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、防護(hù)眼鏡或面罩（防霧型）、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或隔離衣、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；（3）三級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、戴醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面罩（或全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套）、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

3.4 放射檢查分類防控管理

3.4.1 發(fā)熱患者專用檢查管理 南方醫(yī)院積極響應(yīng)省防疫指揮部工作部署，為最大程度避免醫(yī)院內(nèi)發(fā)生交叉感染，對(duì)發(fā)熱、疑似患者實(shí)行獨(dú)立影像檢查區(qū)間，放射科專門設(shè)置了發(fā)熱門診專用DR機(jī)房和CT機(jī)房檢查疑似或確診患者；疫情后期還積極引進(jìn)并啟用集設(shè)備間、掃描間、CT機(jī)和消毒裝置于一體的箱體式“方艙CT”。

檢查前，由發(fā)熱門診接診醫(yī)師電話告知影像科室做好接診準(zhǔn)備，并由專人護(hù)送患者經(jīng)疑似或確診患者專用通道到達(dá)影像科室專用檢查候診區(qū)，影像科技術(shù)人員做好防護(hù)準(zhǔn)備后接診患者。檢查過程中，對(duì)于能夠配合的患者，技術(shù)人員盡量通過操作室的通訊設(shè)備與患者進(jìn)行溝通、擺位，掃描或拍攝結(jié)束后，迅速瀏覽圖像，確保圖像質(zhì)量滿足診斷要求后，囑患者經(jīng)專用通道離開。

3.4.2 普通患者檢查管理 部分COVID-19患者為無癥狀感染者，經(jīng)門診預(yù)檢分診為體溫正常的普通就診患者并不意味著排除了病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。因此，普通就診患者的感染防控管理也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)。前臺(tái)登記人員應(yīng)根據(jù)每個(gè)機(jī)房的候診患者數(shù)量做到心中有數(shù)，合理分配，避免個(gè)別機(jī)房候檢區(qū)域人員過于密集。技術(shù)人員做好一級(jí)防護(hù)后對(duì)患者進(jìn)行掃描或拍攝期間，也應(yīng)盡量減少與患者直接接觸的頻率。

3.5 提高診斷醫(yī)師對(duì)疾病的鑒別能力

新型冠狀病毒性肺炎雖然有一些相對(duì)特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，但與常見的病毒性肺炎征象重疊，鑒別并不容易。作為一種新發(fā)的傳染性疾病，不同年資的診斷醫(yī)師對(duì)其診斷的經(jīng)驗(yàn)均顯不足，因此，及時(shí)更新、定期組織診斷醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，集中會(huì)診疑似病例和確診病例，對(duì)提高新型冠狀病毒性肺炎的診斷能力，減少疑似病例的誤漏診，早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離COVID-19患者尤為重要。

建議定期、分批次組織影像科和相關(guān)科室醫(yī)師對(duì)本院已確診的病例進(jìn)行回顧性閱片，分析、總結(jié)COVID-19的特征影像表現(xiàn)，借鑒其他醫(yī)院分享的病例及診斷經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該病的診斷與鑒別診斷能力。對(duì)于診治能力相對(duì)較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可借鑒洪湖經(jīng)驗(yàn)［17］，在醫(yī)療隊(duì)指揮部搭建專家會(huì)診中心，建立涵蓋全市各定點(diǎn)醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，組織視頻會(huì)診。對(duì)于病患數(shù)量大的定點(diǎn)醫(yī)院，借助AI智能輔助診斷系統(tǒng)，一定程度上可減少診斷醫(yī)師工作量，增加醫(yī)師的診斷信心，提高診斷準(zhǔn)確率。

3.6 受檢患者、場(chǎng)地環(huán)境、儀器設(shè)備和工作人員的管理

3.6.1 受檢患者管理 對(duì)安排進(jìn)行檢查的患者做好宣教工作。接申請(qǐng)單前請(qǐng)患者佩戴好口罩，盡量減少與患者交談，與患者保持足夠的距離，設(shè)置單獨(dú)的發(fā)熱患者取報(bào)告處，設(shè)置明確標(biāo)識(shí)與指引，避免患者多次詢問及走動(dòng)。要求患者在等候檢查時(shí)保證相互安全距離，不隨意摘除口罩，避免與他人交談、聊天，不隨地吐痰、亂扔垃圾，進(jìn)入檢查室后，聽從醫(yī)技人員安排，配合完成檢查。

3.6.2 場(chǎng)地環(huán)境及儀器設(shè)備管理 （1）影像設(shè)備及操作臺(tái)的消毒：疑似或確診患者專用機(jī)房設(shè)備首選2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，不耐腐蝕的設(shè)備使用75%的乙醇擦拭消毒（每位患者做完檢查后執(zhí)行消毒）。普通機(jī)房設(shè)備可用250～500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，或者使用含醇的一次性消毒濕巾，清潔消毒一步完成，每天至少2次。遇污染隨時(shí)消毒，有肉眼可見污染物時(shí)應(yīng)先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常規(guī)消毒；（2）地面的消毒：疑似或確診患者專用機(jī)房地面使用2000 mg/L的含氯消毒液消毒。普通機(jī)房可用250～500 mg/L的含氯消毒液消毒，有肉眼可見污染物時(shí)應(yīng)先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒每天至少2次，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒；（3）空氣管理和消毒：對(duì)檢查過疑似患者或者診治確診患者的機(jī)房每天進(jìn)行終末消毒。操作中可使用循環(huán)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，終末使用過氧化氫空氣消毒機(jī)噴霧消毒；或無人狀態(tài)下持續(xù)使用紫外線照射消毒，60 min/次，3次/d；（4）醫(yī)療廢物管理：患者所有的廢棄物應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物，嚴(yán)格依照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》管理，對(duì)檢查過疑似患者或者診治過確診患者的醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)用品應(yīng)直接丟棄于醫(yī)療廢物桶內(nèi)，要求雙層封扎、標(biāo)識(shí)清楚、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.6.3 醫(yī)務(wù)人員的管理 由于疫情早期發(fā)生在春節(jié)期間，人員流動(dòng)性大，人員分布范圍廣，可能部分工作人員處于疫情較重的地區(qū)，活動(dòng)范圍受到限制。為保證科室正常運(yùn)轉(zhuǎn)，首要任務(wù)便是核實(shí)科室工作人員所在地點(diǎn)及身體健康狀況，對(duì)于處于疫情較重地區(qū)的工作人員，應(yīng)服從當(dāng)?shù)卣块T的管制，原地待命；對(duì)處于與工作地點(diǎn)同一省市且疫情相對(duì)較輕、身體狀況良好的工作人員應(yīng)立即結(jié)束假期，乘坐相對(duì)安全的交通工具返回工作地點(diǎn)。

影像科醫(yī)務(wù)人員疫情期間排班工作由科主任統(tǒng)一管理，相對(duì)固定人員組合，二班或三班輪換。發(fā)熱門診實(shí)行4～6 h一班，每班次1人，固定6位技師進(jìn)行輪替，固定酒店休息。門診專用機(jī)房由專人拍攝。診斷組中設(shè)3個(gè)獨(dú)立小組，組與組間不交叉，3 d一班。每天上班的工作人員按照各自的崗位及防護(hù)等級(jí)嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)，并建立每日體溫登記本，對(duì)每日上班人員進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。工作人員活動(dòng)范圍應(yīng)以本職崗位范圍為主，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或會(huì)診時(shí)應(yīng)分期、分批次進(jìn)行，避免工作人員聚集。工作期間，科室工作人員應(yīng)隨時(shí)注意手衛(wèi)生，及時(shí)更替工作服。工作結(jié)束后，將工作服統(tǒng)一放置，進(jìn)行紫外線集中消毒。

3.7 培訓(xùn)、檢查與督導(dǎo)

由感控員、質(zhì)控員、住院總負(fù)責(zé)科內(nèi)每日感控檢查，主要檢查科室工作人員防護(hù)級(jí)別及工作流程是否規(guī)范，防護(hù)物品配備是否充足，科室場(chǎng)地環(huán)境消毒是否徹底，醫(yī)療廢物管理及手衛(wèi)生是否落實(shí)，并對(duì)存在問題的地方進(jìn)行登記，向科室防控督導(dǎo)員反饋，提出解決方案，跟進(jìn)落實(shí)改進(jìn)情況。感控員按需開展防控知識(shí)、防護(hù)服穿脫等培訓(xùn)，傳達(dá)醫(yī)院最新的防控安排，并對(duì)科室工作人員定期進(jìn)行防控知識(shí)考核。

綜上所述，COVID-19疫情傳播速度快、波及范圍廣，嚴(yán)重危害人民的健康。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療是控制疫情發(fā)展的重要原則。影像學(xué)檢查是COVID-19患者篩查的重要方法，影像科是發(fā)現(xiàn)COVID-19疑似患者的前沿陣地。在影像檢查流程中，影像技師直面COVID-19疑似患者或確診患者，受檢人群數(shù)量龐大，大大增加了患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員之間交叉感染的機(jī)率，因此，在疫情發(fā)生早期即建立一套嚴(yán)格高效，針對(duì)影像科的疫情管理應(yīng)對(duì)機(jī)制顯得格外重要。以科室為中心，建立疫情防控管理小組，通過嚴(yán)格劃分影像科室感染防控區(qū)域，對(duì)放射檢查進(jìn)行分類管理，快速提高診斷醫(yī)師對(duì)COVID-19的診斷能力，規(guī)范受檢者管理，控制感染來源，合理配置防護(hù)裝備、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員管理與培訓(xùn)，加強(qiáng)檢查督導(dǎo)等措施，有效切斷感染途徑，保護(hù)易感人群，可明顯降低影像檢查流程中發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)率。