韋衛(wèi)甲，蔡明，廖海浪

作者單位：來賓市人民醫(yī)院骨科，廣西壯族自治區(qū) 來賓546100

四肢損傷具有較高發(fā)病率，且近年來受高空作業(yè)及交通事故增多等諸多因素影響，其發(fā)病率持續(xù)增高，對病人身心健康及生活質(zhì)量均造成了極大影響［1-3］。GustiloⅢC型四肢損傷發(fā)生率在四肢損傷總發(fā)生率中占有較高比重，此類病人軟組織條件不佳，骨折傷勢較重，且截肢率與致殘率均較高，為創(chuàng)傷骨科治療難點(diǎn)［4-6］。研究表明，GustiloⅢC型損傷治療重點(diǎn)在于主干血管缺損與肢體循環(huán)異常、深部組織外露及軟組織缺損等，既往臨床多是首先采取血管移植構(gòu)建血液循環(huán)，保留肢體，隨后采取負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）、皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面，以此保留肢體功能，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用［5，7］。但上述常規(guī)治療術(shù)式術(shù)后肢體功能康復(fù)效果仍與臨床預(yù)期存在一定差距，且需多次手術(shù)，易增加病人身心負(fù)擔(dān)，降低病人治療依從性，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在明顯局限性。近年來，游離修薄股前外側(cè)血流橋接穿支皮瓣（Flow-through+肌肉嵌合穿支皮瓣）修復(fù)在GustiloⅢC型肢體損傷中的應(yīng)用價(jià)值得到廣泛重視，其采取皮瓣血管蒂作移植血管橋接主干血管，而皮瓣血管蒂所發(fā)出皮支及肌支可攜帶骨或肌肉、皮瓣修復(fù)創(chuàng)面［8-9］?；诖?，本研究選取34例四肢GustiloⅢC型損傷病人，探討游離修薄股前外側(cè)Flow-through+肌肉嵌合穿支皮瓣修復(fù)應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取來賓市人民醫(yī)院四肢GustiloⅢC型損傷病人34例（2015年1月至2018年6月），男19例，女15例；年齡（39.21±6.02）歲，范圍為21～57歲；發(fā)病至治療時(shí)間（11.71±2.02）h，范圍為6.8～16.8 h；致傷原因：高處跌落7例、重物擊傷12例、交通事故15例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均為GustiloⅢC型損傷；（2）年齡＜60歲；（3）發(fā)病至治療時(shí)間＜24 h；（4）病人或其近親屬知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他骨折者；（2）合并骨腫瘤及骨髓炎者；（3）合并凝血功能異常者；（4）合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）合并重度基礎(chǔ)病變，難以完整耐受手術(shù)者。

1.3方法所有病人均采取游離修薄股前外側(cè)Flow-through+肌肉嵌合穿支皮瓣修復(fù)治療，平臥位，清創(chuàng)處理，參照組織缺損狀況設(shè)計(jì)、切取股前外側(cè)組織瓣，設(shè)計(jì)時(shí)確保皮瓣面積較創(chuàng)緣大2 cm左右，寬占總?cè)睋p面積1/2～2/3左右，前壁若缺損長度＜6 cm，則股前外寬度與創(chuàng)面缺損長度相等，盡量可完全覆蓋重要骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管等組織，常規(guī)切取皮瓣內(nèi)側(cè)，分離向外側(cè)，明確皮穿支，逆向追蹤主干血管，于股直肌和股外側(cè)肌間分開，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支顯露，并與皮穿支匯合，進(jìn)入肌肉及筋膜穿支，明確應(yīng)用筋膜、肌肉、皮瓣穿支后備用，參照血管缺損狀況調(diào)節(jié)皮瓣位置，確保旋股外側(cè)動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端管徑和受區(qū)血管最大程度吻合匹配，近端分離時(shí)避免結(jié)扎或損傷大肌肉穿支，分離過程中對神經(jīng)予以有效保護(hù)；沿皮瓣穿支于筋膜分離切取皮瓣，沿血管穿支至筋膜，于肌肉表面切取，如果穿支較細(xì)則保留寬約2～3 cm筋膜蒂；選取一支旋股外側(cè)動(dòng)脈肌肉穿支，呈片狀切取，肌肉切斷，旋股外側(cè)動(dòng)脈借穿支攜帶約2～3個(gè)不同組織瓣，查看血供狀態(tài)，測定所需血管長度，離斷血管蒂后移至受區(qū)；皮瓣覆蓋于骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管等重要組織，肌肉覆蓋于關(guān)節(jié)、骨等處，筋膜覆蓋于腱性組織，簡單縫合固定，血管吻合。

1.4觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)術(shù)后恢復(fù)情況，包括切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)治療優(yōu)良率，依據(jù)Johner-Wruhs及Berton對治療效果分為優(yōu)、良、可、差，治療優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%［10］。（3）術(shù)后6個(gè)月治療滿意度，自擬治療滿意度評定表，對肢體功能康復(fù)情況等予以評估，共100分，90分以上為非常滿意，80～89分為滿意，不足80分為不滿意，治療滿意度＝（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。（4）統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況本組切口愈合時(shí)間（11.22±1.69）d、住院時(shí)間（10.09±1.26）d、骨折愈合時(shí)間（3.08±0.35）月。

2.2治療優(yōu)良率本組優(yōu)25例、良7例、可1例、差1例，治療優(yōu)良率為94.12%（32/34）。

2.3治療滿意度本組對治療效果非常滿意26例、滿意6例、不滿意2例，治療滿意度為94.12%（32/34）。

2.4并發(fā)癥術(shù)后本組發(fā)生感染1例、血腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%（3/34）。

2.5手術(shù)圖像四肢GustiloⅢC型損傷股前外側(cè)Flow-through+肌肉嵌合穿支皮瓣修復(fù)前后典型圖像如圖1所示。

3 討論

Flow-through皮瓣技術(shù)可修復(fù)皮膚缺損，并通過皮瓣軸實(shí)施血管橋接受損肢體主干血管，以此恢復(fù)肢體血供，可有效解決GustiloⅢC型損傷中大面積軟組織缺損及長段主干血管毀損等難題［11-13］，故在GustiloⅢC型損傷中得到推廣應(yīng)用［14-15］。Flowthrough皮瓣技術(shù)最初由Soutar等學(xué)者于1983年提出，其將橈動(dòng)脈前壁皮瓣血管蒂近端及頸外動(dòng)靜脈吻合，其遠(yuǎn)端與面動(dòng)脈相吻合，并于恢復(fù)面部血供時(shí)進(jìn)行頭頸部重建［16-17］。Flow-through中最初采取橈動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行肢體創(chuàng)面修復(fù)，但該技術(shù)可切取皮瓣面積有限，并且供區(qū)殘留創(chuàng)面多存在神經(jīng)及肌腱等組織結(jié)構(gòu)外露，隨臨床研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣也可用于Flow-through皮瓣修復(fù)。同時(shí)，相關(guān)研究表明，股前外側(cè)皮瓣位置隱蔽、血管蒂長、血管恒定，且能恢復(fù)感覺，其可用于Flow-through皮瓣修復(fù)的股前外側(cè)動(dòng)脈降支血管蒂口徑約2～3 mm，長度可達(dá)20 cm以上，逐漸在GustiloⅢC型損傷皮板修復(fù)中得到推廣應(yīng)用，并取得了良好效果［18］。但股前外側(cè)皮瓣仍在一定程度上受面積大小及形狀等因素限制，在創(chuàng)面較大、病情嚴(yán)重的創(chuàng)傷中仍具有明顯局限性，而把旋股外側(cè)動(dòng)脈降支向筋膜、皮膚及肌肉穿支形成約2～3個(gè)組織瓣，構(gòu)成嵌合移植，并覆蓋多個(gè)創(chuàng)面、不規(guī)則大面積創(chuàng)面，且借助穿支形成組織瓣能覆蓋各角度、各方位創(chuàng)面，僅需吻合一組血管，供區(qū)損傷小、勞動(dòng)強(qiáng)度較低［19］。

李海軍等［20］研究結(jié)果顯示，四肢GustiloⅢC型及GustiloⅢB型損傷病人聯(lián)合采取股前外側(cè)嵌合皮瓣及Flow-through修復(fù)治療后，病人肢體長度及功能均得到有效改善，且無病人發(fā)生骨髓炎等并發(fā)癥，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，治療優(yōu)良率及治療滿意度均較高，且并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.82%，表明采取游離修薄股前外側(cè)Flow-through+肌肉嵌合穿支皮瓣修復(fù)四肢GustiloⅢC型損傷，在縮短術(shù)后切口與骨折愈合時(shí)間方面更具顯著優(yōu)勢，可促使病人及早出院，術(shù)后肢體功能改善效果較好，安全性具有保證。而分析術(shù)后發(fā)生感染1例、血腫2例的原因可能與手術(shù)操作、病人機(jī)體耐受性、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用情況、耐藥性、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練狀況等具有一定相關(guān)性。此外，臨床實(shí)際應(yīng)注意，四肢GustiloⅢC型損傷多存在血管損傷、骨折嚴(yán)重、軟組織大范圍缺損、嚴(yán)重污染等，一期手術(shù)一旦發(fā)生感染，則會(huì)造成皮瓣壞死，甚至可導(dǎo)致截肢。而二期手術(shù)治療周期較長，極易發(fā)生肌腱壞死及骨壞死等并發(fā)癥。因此，臨床實(shí)際采取游離修薄股前外側(cè)Flow-through+肌肉嵌合穿支皮瓣修復(fù)治療前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，決定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，針對單純四肢開放損傷無其他合并傷者、創(chuàng)面無重度感染且術(shù)中可徹底清創(chuàng)者、血管與軟組織缺損范圍小者可采取一期手術(shù)，而其他病人則需于清創(chuàng)換藥等干預(yù)后實(shí)施二期手術(shù)。

綜上所述，游離修薄股前外側(cè)Flow-through+肌肉嵌合穿支皮瓣修復(fù)四肢GustiloⅢC型損傷，切口及骨折愈合時(shí)間較短，可有效改善病人肢體功能，治療優(yōu)良率及滿意度較高，且具有安全性。

（本文圖1見封3）

圖1 游離修薄股前外側(cè)血流橋接穿支皮瓣修復(fù)四肢GustiloⅢC型損傷典型病例1例（男，46歲，發(fā)病至治療7.6 h，交通事故致傷）：A、B為術(shù)前；C、D為修復(fù)完成后