陳瑩 黃丹青 孫奕

家庭營養(yǎng)支持是指病情相對(duì)平穩(wěn)且需要長期營養(yǎng)支持治療的病人，在專業(yè)營養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，在家中接受營養(yǎng)支持的方法［1］，分為家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持（home enteral nutrition，HEN）和家庭腸外營養(yǎng)支持（home parenteral nutrition，HPN）。在中國，家庭營養(yǎng)支持以HEN 為主［2］。然而有調(diào)查顯示，照料者不了解HEN相關(guān)照護(hù)措施以及對(duì)相關(guān)知識(shí)的獲取極為有限，增加了由于操作不當(dāng)引起腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的概率，不利于HEN的順利實(shí)施［3-4］，故對(duì)照料者進(jìn)行一種簡單易懂并易于執(zhí)行的教育方式非常重要。每日目標(biāo)，以表格或清單的形式列出了病人每天預(yù)期要達(dá)到的目標(biāo)，使團(tuán)隊(duì)成員更加清晰地知道病人當(dāng)日目標(biāo)。我們借鑒每日目標(biāo)化的形式，對(duì)照料者分步驟進(jìn)行HEN的健康教育和技能訓(xùn)練，以期達(dá)到最佳的健康教育效果，從而正確掌握家庭營養(yǎng)的照護(hù)技巧，為老年HEN病人實(shí)施安全照護(hù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016～2017 年在我院神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科病房出院的需要進(jìn)行家庭營養(yǎng)支持的67例老年病人為研究對(duì)象，其中急性腦卒中41例，PD 17例，吞咽功能障礙9 例。本研究已通過江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均使用紐迪希亞公司復(fù)爾凱14 號(hào)鼻胃管行HEN。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)家庭營養(yǎng)支持時(shí)間在6 周以上；（2）營養(yǎng)支持在醫(yī)院開始，且耐受良好；（3）基礎(chǔ)疾病已相當(dāng)穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定并允許在家庭接受營養(yǎng)支持；（4）家屬有回家進(jìn)行家庭營養(yǎng)的需求，且家庭環(huán)境良好，能保證家庭營養(yǎng)支持的順利完成；（5）病人主要照料者具備小學(xué)以上文化，能正常溝通交流，且預(yù)期照料病人在1 個(gè)月以上；（6）病人或家屬知情并同意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肺功能不全及其他嚴(yán)重的系統(tǒng)并發(fā)癥；（2）精神病及嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；（3）不配合調(diào)查或居住無法隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 分組：根據(jù)不平衡指數(shù)最小的原則，將病人按照年齡、病變性質(zhì)、就診時(shí)間及吞咽功能缺失程度分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，所有病人均有1名照料者照護(hù)。

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 試驗(yàn)組：病人入院后第3 天起，由護(hù)理組長對(duì)其主要照料者開始進(jìn)行健康教育和技能培訓(xùn)，共設(shè)定了7 d 每日宣教內(nèi)容，將HEN 相關(guān)內(nèi)容按日進(jìn)行量化宣教（表1）。同時(shí)，對(duì)每個(gè)條目的宣教內(nèi)容制作了詳盡具體的宣教模板，以保證照料者接受的教育內(nèi)容是一致的，做到同質(zhì)化教育。護(hù)理組長根據(jù)內(nèi)容計(jì)劃表每天對(duì)照料者完成一定量的教育內(nèi)容，之后在表上簽字。所采取的宣教方式主要是與照料者面對(duì)面交談和現(xiàn)場示范操作，在一旁指導(dǎo)照料者實(shí)際操作，并結(jié)合書面宣教資料、視頻及科室宣傳板報(bào)來鞏固知識(shí)。照料者對(duì)前一天的宣教內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述和演示，如評(píng)價(jià)結(jié)果為未掌握或部分掌握，則當(dāng)天健康教育內(nèi)容和目標(biāo)暫延后，根據(jù)照料者的反饋情況不斷對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容和薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)強(qiáng)化，直至目標(biāo)完成，之后再繼續(xù)當(dāng)日的健康教育內(nèi)容和目標(biāo)。出院當(dāng)日，由營養(yǎng)專科護(hù)士按照計(jì)劃表中的內(nèi)容對(duì)照料者進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。

1.2.2.2 對(duì)照組：在病人住院期間給予照料者常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)，在出院前2 d 由管床護(hù)士對(duì)照料者進(jìn)行HEN 相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，包括體位的擺放、喂養(yǎng)的方法、觀察注意事項(xiàng)等。

表1 每日健康教育內(nèi)容計(jì)劃表

1.2.3 觀察指標(biāo)：管床組長在病人出院后1、2、4、8、12 周進(jìn)行電話回訪，了解老年HEN 病人營養(yǎng)攝入的情況，解答照料者的問題，詢問營養(yǎng)支持的過程，有無不適和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？剖覂?nèi)的隨訪電話24 h開通，便于照料者咨詢聯(lián)系。病人出院12 周后到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，調(diào)查其出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥（如腹瀉、嘔吐、堵管、誤吸等）的情況；并對(duì)照料者進(jìn)行量表評(píng)估，包括照料者負(fù)擔(dān)問卷（CBI）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。CBI 總分0 ～96 分，分值越高說明負(fù)擔(dān)越重；HAMD（17項(xiàng)）得分越高，表示抑郁程度越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 67 例病人中，試驗(yàn)組35 例，男18例，女17例，年齡69～91歲，平均（79.26±6.88）歲；對(duì)照組32 例，男19 例，女13 例，年齡72～89 歲，平均（77.36±7.13）歲。照料者67例，其中試驗(yàn)組35例，男11 例，女24 例，年齡59～68 歲，平均（67.04±11.48）歲；對(duì)照組32例，男13例，女19例，年齡58～67歲，平均（62.12±9.27）歲。2 組病人在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。2 組照料者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 2 組病人HEN 并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組病人并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

2.3 2 組照料者干預(yù)前后神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分比較 干預(yù)后，試驗(yàn)組照料者CBI 及HAMD 評(píng)分均較對(duì)照組及干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 2組病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n，%）

表3 2組照料者干預(yù)前后神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組照料者干預(yù)前后神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與干預(yù)前比較，△P ＜0.05

組別試驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=32）CBI干預(yù)前33.56±1.78 36.71±1.02干預(yù)后12.36±0.68*△16.03±0.67干預(yù)后30.76±1.51*△39.76±1.23 HAMD干預(yù)前13.32±0.95 13.79±0.78

3 討論

腦血管病、神經(jīng)變性病、慢性呼吸道疾病等均有可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)吞咽障礙及胃腸道損傷，為了保障病人的營養(yǎng)及健康，營養(yǎng)支持是必要的［5］。隨著老年人群對(duì)情感需要的增加，將會(huì)有更多的老年人選擇家庭營養(yǎng)支持。而家庭營養(yǎng)支持的順利實(shí)施與完成，與其照料者是密不可分的。有研究表明，照料者接受健康教育后會(huì)遺忘其中40%～80%的健康信息，且所記住的信息當(dāng)中有接近一半是錯(cuò)誤的［6］。本研究借鑒了國外家庭營養(yǎng)管理經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)照料者現(xiàn)狀，選擇出更加適合于照料者接受和理解的健康教育方法。本研究結(jié)果提示，對(duì)老年HEN 病人的照料者進(jìn)行每日目標(biāo)化健康教育和技能培訓(xùn)，能夠降低老年HEN病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，且能夠緩解照料者的精神壓力負(fù)擔(dān)，還能優(yōu)化利用有限的醫(yī)療資源。