趙德軍，田興華

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，貴州 551400)

鮑曼不動桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，是一種重要的條件性致病菌，也是當(dāng)前我國醫(yī)院感染的重要病原菌，可引起肺部、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和手術(shù)創(chuàng)口等多部位感染[1-3]。近年來，隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重，多重耐藥及泛耐藥菌株感染不斷增多，給臨床治療及醫(yī)院感染控制帶來了諸多困惑。及時了解鮑曼不動桿菌的分布特征及其對抗菌藥物的耐藥性，對醫(yī)院感染的監(jiān)控及臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。為此，對某醫(yī)院2015—2017年鮑曼不動桿菌的感染情況及耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2015年1月—2017年12月某醫(yī)院臨床標(biāo)本(主要包括痰液、尿液、血液、分泌物、膿液等)分離的鮑曼不動桿菌(同一患者相同標(biāo)本重復(fù)分離菌株只取首株進(jìn)行統(tǒng)計)。

1.2 主要儀器與試劑

法國生物梅里埃VITEK-2 Compact分析儀和配套的鑒定卡(GN)、藥敏卡(AST GN 13、AST GN 14)。

1.3 菌株的分離鑒定與藥敏試驗

微生物室負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本中病原菌的鑒定和藥敏試驗，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的要求進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)，然后采用法國生物梅里埃VITEK-2 Compact分析儀和配套的鑒定卡(GN)、藥敏卡(AST GN 13或AST GN 14)進(jìn)行病原菌的鑒定及藥敏試驗，結(jié)果以美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.4 質(zhì)控菌株

主要有銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)，所有質(zhì)控菌株來源于貴州省臨床檢驗中心。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌的檢出情況

三年間，醫(yī)院收治患者送檢的各種病原學(xué)標(biāo)本共檢出病原菌4259株，其中鮑曼不動桿菌有232株，占5.4%。2015年—2017年的3年時間內(nèi)，鮑曼不動桿菌的檢出株數(shù)分別為59株、72株、101株，檢出率分別為4.9%、5.0%、6.3%，分離率呈逐年上升趨勢，結(jié)果見表1。

2.2 鮑曼不動桿菌的病區(qū)分布情況

232株鮑曼不動桿菌中有226株(97.4%)來源于住院患者，6株(2.6%)來源于門診患者。住院患者中以兒科、ICU、神經(jīng)外科和呼吸科等病區(qū)高發(fā)，結(jié)果見表2。

2.3 鮑曼不動桿菌的標(biāo)本來源情況

232株鮑曼不動桿菌中有177株分離自痰液標(biāo)本，29株分離自分泌物標(biāo)本，7株分離自血液標(biāo)本，5株分離自尿液標(biāo)本，結(jié)果見表3。

2.4 鮑曼不動桿菌的耐藥性情況

鮑曼不動桿菌對頭孢曲松的耐藥率最高(73.6%～87.1%)，其次是頭孢他啶(30.6%～48.5%)，對替加環(huán)素100.0%敏感。三年來，鮑曼不動桿菌的耐藥性有一定波動，2016年耐藥率最低，2017年頭孢曲松、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南的耐藥率較2015年有增高趨勢；左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、妥布霉素和慶大霉素的耐藥率保持穩(wěn)定；復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率呈下降趨勢，從2015年的33.9%下降到2017年的24.8%，結(jié)果見表4。

2.5 不同病區(qū)分離鮑曼不動桿菌的耐藥性情況

不同病區(qū)分離鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性有所差別。ICU分離鮑曼不動桿菌的耐藥性最為嚴(yán)重，對亞胺培南在內(nèi)的多種抗菌藥物的耐藥率高達(dá)60.0%以上；神經(jīng)外科及呼吸科病區(qū)分離鮑曼不動桿菌耐藥性次之，對亞胺培南的耐藥率分別為48.5%、14.3%；兒科病區(qū)分離鮑曼不動桿菌的耐藥性最低，多種抗菌藥物的耐藥率＜20.0%，亞胺培南100.0%敏感，結(jié)果見表5。

表1 2015—2017年鮑曼不動桿菌的檢出情況

表2 鮑曼不動桿菌的病區(qū)分布情況

表3 鮑曼不動桿菌的標(biāo)本來源情況

3 討論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的常見致病菌，通過2015—2017年該醫(yī)院收治患者送檢的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)查顯示，鮑曼不動桿菌的分離率為5.4%。三年間，鮑曼不動桿菌的分離率從2015年的4.9%上升到2017年的6.3%，感染呈現(xiàn)逐年上升趨勢，與國內(nèi)研究結(jié)果[4-5]相似。調(diào)查結(jié)果顯示，該醫(yī)院鮑曼不動桿菌的感染遍及多個病區(qū)，以兒科、ICU、神經(jīng)外科和呼吸科等病區(qū)高發(fā)。鮑曼不動桿菌感染以兒科病區(qū)最為多見，與該醫(yī)院兒科標(biāo)本送檢量大直接相關(guān)，在調(diào)查的三年時間，兒科培養(yǎng)標(biāo)本送檢量均居首位。

表4 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況(%)

表5 不同病區(qū)分離鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況(%)

232株鮑曼不動桿菌標(biāo)本來源以痰液為主，占63.9%，說明鮑曼不動桿菌主要以呼吸道感染/定植最為多見，與中國CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)提供的資料[6]相一致，其次是分泌物、血液及尿液等標(biāo)本。據(jù)王海云等[7]報道，在引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌中，鮑曼不動桿菌僅次于肺炎克雷伯菌，居于第二位。有研究[8-10]表明，入住ICU、廣譜抗菌藥物的應(yīng)用、氣管插管、氣管切開等是鮑曼不動桿菌感染的高危因素。及時了解鮑曼不動桿菌感染的病區(qū)來源情況和標(biāo)本分布特征，對醫(yī)院有針對性地制定其防控措施具有重要意義。針對ICU和神經(jīng)外科等感染高發(fā)病區(qū)和住院患者，臨床應(yīng)給予高度關(guān)注，盡量減少各種高危因素的暴露。

耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢曲松的耐藥率(73.6%～87.1%)最高，其不宜用于該醫(yī)院治療鮑曼不動桿菌引起的感染。替加環(huán)素雖然100.0%敏感，但其血藥濃度較低，還易導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生，臨床療效和風(fēng)險需要進(jìn)一步評估[11-13]。亞胺培南的耐藥率為21.6%，遠(yuǎn)低于北京[14]、四川[15]耐藥率，可能與研究對象、抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用頻率及地區(qū)間差異有關(guān)。從監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，不同時間段分離鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性具有一定波動，其中2016年的耐藥率最低，2017年的耐藥率最高。2017年鮑曼不動桿菌對頭孢曲松(87.1%)、頭孢他啶(48.5%)、氨芐西林/舒巴坦(41.6%)、頭孢吡肟(40.6%)、亞胺培南(30.7%)的耐藥率較2015年有增高趨勢，這與此類藥物在該醫(yī)院臨床使用率的不斷增加有關(guān)；對左氧氟沙星(28.7%)、環(huán)丙沙星(33.7%)、妥布霉素(32.7%)和慶大霉素(35.6%)的耐藥率保持穩(wěn)定；對復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率呈下降趨勢，從2015年的33.9%下降到2017年的24.8%。分析2016年度鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率較低的原因，主要是由于2016年該醫(yī)院ICU病區(qū)短期內(nèi)曾出現(xiàn)兩例耐藥譜完全相同的鮑曼不動桿菌下呼吸道感染病例，從而引起了臨床的高度重視，院感科隨即制定出嚴(yán)格的消毒隔離措施。對ICU病區(qū)空氣環(huán)境、病床單位、醫(yī)護(hù)人員手、儀器操作面板(按鈕)和支氣管鏡等進(jìn)行全面徹底的消毒并督促落實。通過上述防控策略的實施，對病區(qū)環(huán)境的物體表面、醫(yī)療器械、空氣及醫(yī)護(hù)人員手等采樣進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，均未檢出鮑曼不動桿菌，病區(qū)也未再次出現(xiàn)類似感染患者。在此近兩個月時間，ICU病區(qū)未收治患者，故鮑曼不動桿菌的檢出率有所降低，從而影響到耐藥性的整體水平。

通過不同病區(qū)分離鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥情況分析，結(jié)果顯示ICU病區(qū)分離鮑曼不動桿菌的耐藥率最為嚴(yán)重，對頭孢曲松100.0%耐藥，頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星的耐藥率在60.0%以上，對亞胺培南的耐藥率高達(dá)66.7%；分離自神經(jīng)外科及呼吸內(nèi)科病區(qū)鮑曼不動桿菌的耐藥率次之，對亞胺培南的耐藥率分別為48.5%、14.3%；兒科病區(qū)分離鮑曼不動桿菌的耐藥率最低，對氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星的耐藥率均低于20.0%，亞胺培南保持100.0%敏感。由此表明，病區(qū)來源也是影響鮑曼不動桿菌耐藥性的重要因素，鑒于不同病區(qū)分離菌株耐藥性的差異，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)本病區(qū)病原菌耐藥性的特點，合理選擇抗菌藥物。

綜上所述，2015—2017年的三年時間，該醫(yī)院鮑曼不動桿菌分離率逐年增加，鮑曼不動桿菌對部分抗菌藥物耐藥性呈上升趨勢，不同時間段、不同病區(qū)分離鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性具有差異。臨床要進(jìn)一步重視病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定合理的抗感染治療方案，由盲目的經(jīng)驗性治療向個性化的精準(zhǔn)治療轉(zhuǎn)變。