嚴(yán)康，劉瑋，秦學(xué)敏，柏根基

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 超聲科，淮安 江蘇 223300）

原發(fā)性肝癌惡性程度較高且極易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已成為我國惡性腫瘤死亡的第三大原因。肝癌切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%[1]，而以往認(rèn)為手術(shù)再切除為其首選治療[2]。與此同時(shí)，經(jīng)皮射頻消融術(shù)在符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)[3]小肝癌患者的運(yùn)用也越來越廣泛。隨著肝癌術(shù)后隨訪越來越規(guī)范，越來越多的小肝癌復(fù)發(fā)患者被發(fā)現(xiàn)。為進(jìn)一步探究再次手術(shù)切除與經(jīng)皮射頻消融在老年復(fù)發(fā)性小肝癌患者中的臨床療效與生存狀況，本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的56例復(fù)發(fā)性小肝癌老年患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月份至2014年1月期間我院收治的56例既往接受手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的老年原發(fā)性肝癌患者，肝癌復(fù)發(fā)形式為小肝癌。向患者介紹兩種治療方法臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，結(jié)合患者個(gè)體化差異，充分尊重患者意愿基礎(chǔ)上分為兩組：再次行手術(shù)切除的患者作為手術(shù)切除組，行射頻消融治療的作為射頻消融組。兩組患者一般資料如表1，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 56例復(fù)發(fā)性小肝癌患者不同治療方法患者基本情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）首次手術(shù)術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌；（2）患者復(fù)發(fā)時(shí)年齡≥60歲；（3）復(fù)發(fā)的肝癌符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌診斷（單發(fā)癌腫直徑不超過5 cm，或癌腫塊數(shù)量不超過3個(gè)，且每個(gè)腫塊直徑不超過3 cm）；（4）復(fù)發(fā)后能耐受再次手術(shù)：肝功能A級(jí)或B級(jí)、腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）所有患者治療過程中，未使用TACE、靶向藥物等治療方法。所有患者簽署手術(shù)同意書和獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)切除組：所有接受手術(shù)患者術(shù)前均經(jīng)過精準(zhǔn)評估，預(yù)計(jì)剩余肝臟體積＞40%；術(shù)前吲哚菁綠留滯實(shí)驗(yàn)≤10%。所用的手術(shù)方式包括解剖性肝切除（左半肝切除術(shù)、右半肝切除術(shù)和特殊肝段切除）、非解剖性肝切除和腫瘤局部剜除術(shù)。射頻消融組：所有患者均使用CELON雙極射頻系統(tǒng)及冷循環(huán)型射頻電極針（德國Olympus）、B超（意大利公司Esaote-MyLabClassC）。手術(shù)采用全身麻醉，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，在B超定位下選擇合適經(jīng)皮穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度。射頻消融針穿刺進(jìn)入腫瘤中央部位，設(shè)定自動(dòng)模式，待腫瘤瘤體完全被B超強(qiáng)回聲完全覆蓋后停止，逐步拔出電極至包膜，熱凝10 s。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后2、7、14 d生化檢測指標(biāo)，包括TBIL（總膽紅素）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）和ALB（白蛋白）。住院期間并發(fā)癥包括：腹腔積液（1 000 mL及以上）、心血管事件（包括心衰和心律失常）、切口出血、胸水（需要穿刺或引流改善癥狀）、感染（包括肺部感染、腹腔感染、切口感染等）、術(shù)后死亡。隨訪所有患者術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)率及1、3、5年的無瘤生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)（＜0.1為方差不齊），方差齊者進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差不齊者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2或Fisher確切概率法。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)生化指標(biāo)比較

射頻消融組術(shù)后2 d及7 d TBIL、ALT、AST指標(biāo)明顯低于手術(shù)切除組，ALB指標(biāo)明顯高于手術(shù)切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而術(shù)后14 d兩組肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 住院期間兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

手術(shù)切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的總例數(shù)為31例，射頻消融組發(fā)生的總例數(shù)為8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)切除組住院期間死亡1例，射頻消融組無死亡病例。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

2.3 兩組患者生存狀況比較

手術(shù)切除組術(shù)后1、3、5年的無瘤生存率分別為61.8%、26.5%、14.7%；射頻消融組1、3、5年無瘤生存率分別為86.4%、54.5%、45.5%；兩組1、3、5年無瘤生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.047、0.034、0.011）。見圖1。

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存狀況

3 討論

隨著人類預(yù)期壽命的增加，老年肝癌患者呈逐漸增加趨勢，越來越多的老年肝癌患者接受了手術(shù)治療，但術(shù)后同樣面臨著復(fù)發(fā)問題。肝癌術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方式為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此肝癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)的處理極為重要。與此同時(shí)，隨著肝癌術(shù)后隨訪的逐漸規(guī)范化，越來越多肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)呈現(xiàn)小肝癌形式。老年患者本身處于衰老階段，機(jī)體代謝功能較差，傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。射頻消融的原理在于經(jīng)B超或CT等影像學(xué)引導(dǎo)下，將射頻消融針準(zhǔn)確刺入腫瘤組織。利用射頻電流使組織內(nèi)極性分子震蕩發(fā)熱，所產(chǎn)生熱量可使局部溫度達(dá)到70～95 ℃，使得腫瘤細(xì)胞變性壞死[4]。

肝癌切除目前仍然是復(fù)發(fā)性小肝癌的首選方法，但是肝腫瘤切除術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長。治療費(fèi)用高及術(shù)后并發(fā)癥多，其對患者的一般情況要求也較高[5]。雖然隨著圍術(shù)期管理水平及手術(shù)方式改進(jìn)，肝癌切除術(shù)治療肝腫瘤取得極大進(jìn)步，但其對肝功能、腫瘤的位置、剩余肝體積及心肺功能有一定要求。隨著局部消融及及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝癌患者的治療，其優(yōu)點(diǎn)在于射頻消融可重復(fù)、適用于肝功能欠佳的患者、住院時(shí)間更短、手術(shù)費(fèi)用更低以及術(shù)后并發(fā)癥較低[6]。另外，熱效應(yīng)還可以增強(qiáng)患者的免疫功能，增強(qiáng)患者對腫瘤的免疫功能[7]。但是射頻消融也存在一定局限性，比如射頻消融對病灶的破壞徹底性只能依靠影像學(xué)評估，對于周圍血管侵犯及脈管系統(tǒng)擴(kuò)散的微小癌灶可能殘存。在手術(shù)過程中，我們也體會(huì)到手術(shù)者的B超診斷及穿刺水平、輸出功率和消融時(shí)間是影響手術(shù)療效的主要因素?？傮w來說，射頻消融技術(shù)對于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌患者無疑是一種安全、創(chuàng)傷小的治療方法，尤其適合老年患者。與此同時(shí)，在運(yùn)用推廣射頻消融技術(shù)時(shí)一定要嚴(yán)格把握指征，最新研究表明腫瘤直徑是影響射頻消融效果的重要因素[8]。

為探究射頻消融治療復(fù)發(fā)性小肝癌的安全性及有效性，本研究顯示射頻消融組對于患者術(shù)后肝功能影響小于手術(shù)切除組，術(shù)后無肝衰竭及肝性腦病發(fā)生。由于射頻消融創(chuàng)傷小，操作簡單，對肝功能影響小，住院期間無死亡病例，而手術(shù)組發(fā)生1例死亡患者。對于術(shù)后1、3、5年無瘤生存率，射頻消融組優(yōu)于手術(shù)切除組。

綜上所述，經(jīng)皮射頻消融對于老年復(fù)發(fā)性小肝癌患者較經(jīng)腹手術(shù)切除在改善術(shù)后肝功能、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高無瘤生存率方面具有一定優(yōu)勢。對于首次肝癌切除的老年患者一定要加強(qiáng)術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤早期復(fù)發(fā)及時(shí)治療。與此同時(shí)，射頻治療的手術(shù)醫(yī)師也應(yīng)加強(qiáng)B超、CT等應(yīng)用診斷技術(shù)和消融技巧，力爭做到對腫瘤的徹底消融和避免損傷肝臟脈管系統(tǒng)及周圍器官。