江 帆，黃月霞

（1.江漢大學(xué)，湖北 武漢 430056；2.武漢市普愛醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430033）

1 病例介紹

1.1 病史經(jīng)過

74歲男性患者，因“間斷腹痛半年，加重1月”于2019-8-12入院?；颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，呈陣發(fā)性隱痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉等不適，當(dāng)時(shí)未予以重視，1月前無(wú)明顯誘因上腹痛加重，伴有腹脹，便后可稍緩解，無(wú)明顯心慌、胸悶、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰、喘氣，無(wú)發(fā)熱、盜汗等不適。既往史：有慢性支氣管炎病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷輸血史；無(wú)食物藥物過敏史。查體：體溫：36.6℃，脈搏：68次/分，呼吸：18次/分，血壓：121/77 mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓無(wú)畸形，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，全腹部未觸及包塊；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

圖1 胸部X線肺組織壓縮70-80%，左側(cè)少許胸腔積液

1.2 入院后診療經(jīng)過

入院后予以完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥處理，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院后當(dāng)天查胸片提示左側(cè)氣胸，壓縮70-80%，左側(cè)少許胸腔積液，右側(cè)肺紋理增多，建議CT檢查，急請(qǐng)心胸外科會(huì)診，考慮自發(fā)性氣胸所致，后轉(zhuǎn)心胸外科，入院當(dāng)天予以左側(cè)胸腔閉式引流，查胸部CT提示左肺上葉及左肺下葉感染，肺氣腫，右肺上葉及左肺上葉肺大皰，雙肺多發(fā)纖維增殖灶、鈣化灶，其中雙上肺牽拉性支氣管擴(kuò)張伴胸膜增厚粘連；腹部CT提示肝硬化、脾大、血吸蟲肝病、血吸蟲腸病；入院后第七天，患者上腹痛稍緩解，胸腔引流管在說話及體位變化時(shí)仍有大量氣泡漏出，給予手術(shù)治療，術(shù)中見左上肺多發(fā)纖維條索樣粘連，左上肺可觸及較硬病灶，左肺舌段可見巨大肺大皰，可見肺部破裂口，直徑約5 mm，在全麻下行胸腔鏡下行病灶切除+肺減容+胸膜固定術(shù)，術(shù)中標(biāo)本送病檢，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、化痰等對(duì)癥支持治療，術(shù)后病檢左上肺見多個(gè)散在陳舊性血吸蟲卵樣物，考慮血吸蟲肺病，術(shù)后第七天復(fù)查胸片提示左肺減容術(shù)后改變，患者腹痛好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后隨訪未在出現(xiàn)腹痛。

圖2 術(shù)后胸部X線復(fù)查未見明顯氣體液

2 討 論

腹痛是臨床上常見癥狀，多由腹部臟器疾病引起，也可涉及其他系統(tǒng)疾病。腹痛的性質(zhì)既受病變性質(zhì)及病變嚴(yán)重程度影響，也受神經(jīng)和心理因素影響，腹痛病因較多，必須進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，并結(jié)合可能的病理生理原因分析[1]。自發(fā)性氣胸主要以突發(fā)胸痛，咳嗽、呼吸困難為主要癥狀，很少表現(xiàn)為腹痛，臨床上容易誤診，尤其表現(xiàn)為慢性腹痛很少見，該例患者以慢性腹痛為主要癥狀，考慮腹痛的機(jī)制與神經(jīng)分布有關(guān)，膈肌外圍的神經(jīng)分布供應(yīng)系來(lái)自胸椎7～12對(duì)神經(jīng)，與腹壁的神經(jīng)分布是同一來(lái)源，另與迷走神經(jīng)受到刺激亦有關(guān)[2-4]。在胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)中，76～100%的患者存在肺大皰[5-6]，與本例患者吻合，當(dāng)肺大泡破裂，胸腔里的氣體和液體波及胸膜，刺激膈肌時(shí)就會(huì)引起腹壁的感應(yīng)性疼痛，胸膜破口位置低，疼痛放射到腹部，腹痛時(shí)間長(zhǎng)掩蓋了患者的咳嗽、呼吸困難等癥狀。接診醫(yī)師往往只根據(jù)主訴進(jìn)行了腹部查體，而未進(jìn)行全面的查體，或者發(fā)現(xiàn)了陽(yáng)性體征未特別重視，從而延誤了診治。該例再次提醒人們，患者就診時(shí)，無(wú)論癥狀和主訴如何，要嚴(yán)格按照接診規(guī)章制度要求，尤其要重視心肺的體格檢查，特別是診斷不明確時(shí)，進(jìn)行全面認(rèn)真的體格檢查是必須的，否則將延誤診治，甚至造成難以挽回的嚴(yán)重后果。此例患者初診醫(yī)師圍繞腹部進(jìn)行查體時(shí)，未對(duì)左側(cè)肺部呼吸音低引起足夠重視，入院后經(jīng)常規(guī)攝X線胸片證實(shí)為液氣胸。提示在疾病診治過程中，要拓寬思路，及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征的價(jià)值并給出合理的解釋，及時(shí)做出正確診斷，盡早予針對(duì)性治療。