魏生寶，梁福俐

(1.青海省西寧市大通縣人民醫(yī)院，青海 西寧；2.青海省心腦血管病專科醫(yī)院，青海 西寧)

0 引言

在我國，腎功能不全患者發(fā)病數(shù)量逐年上升，流行病學(xué)調(diào)查[1]慢性腎病患者比例約占人口總數(shù)的10%。血液透析治療是慢性腎病患者替代治療中最常用的方法，終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)血液透析患者的死亡原因以心血管事件為主，其中尤以左心室肥厚為主要病理變化。本文主要以終末期腎病血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)的變化為線索，研究心力衰竭與心室結(jié)構(gòu)變化的關(guān)系，擬為降低此類人群心血管事件發(fā)生率提供一個(gè)理論參考。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及分組

研究對象來自2016 年02 月至2018 年01 月于我院血液透析中心維持性血液透析、透析齡2 年以上的終末期腎病患者，共112 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國腎臟病學(xué)會(huì)對慢性腎病分期方法[2]，以是否發(fā)生急性左心衰(Acute Heart Failure，AHF)為標(biāo)準(zhǔn)，將其分為心衰組，即AHF 組，共32 例(男18 例，女14 例)，非心衰組(Non-Acute Heart Failure，NAHF)，即NAHF 組，共80 例(男43 例，女37 例)，ESRD患者中有糖尿病腎病30 例、高血壓腎病25 例、慢性腎小球腎病36例、慢性腎盂腎炎7 例、梗阻性腎病8 例、多囊腎6 例；同期隨機(jī)收集我院門診健康體檢者50 例設(shè)為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能衰竭患者，比如急性腎損傷，急性毒物、藥物中毒引起的腎衰竭。

1.2 研究方法

采用同一款西門子彩色超聲設(shè)備(西門子ACUSON SC2000)對各組研究對象進(jìn)行心臟彩超的檢查，每次操作均有同一位超聲科副主任醫(yī)師進(jìn)行操作。研究指標(biāo)包括室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左房內(nèi)徑(LAS)、射血分?jǐn)?shù)(EF)等。同時(shí)再根據(jù)Devereux 公式[3]計(jì)算出左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，當(dāng)男性LVMI ≥135g/m2，診斷為左心室肥厚，女性診斷標(biāo)準(zhǔn)為LVMI ≥110g/m2。急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：突發(fā)呼吸困哪，咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，煩躁不安，呼吸頻率、心率加快，可聞及奔馬律，雙肺可聞及濕啰音等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料則以χ2檢驗(yàn)，P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 AHF 組(男18 例，女14 例，50.34±10.22 歲)，NAHF 組(男43 例，女37 例，49.75±12.54 歲)，對照組(男28 例，女22 例，48.97±14.66 歲)，各組性別構(gòu)成比、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具有可比性。

2.2 AHF 組左心室肥厚發(fā)生率(78.1%，25/32)與NAHF 組(70.0%，56/80)比較，P 值＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 AHF 組與NAHF 組心臟彩超各指標(biāo)比較，見附表1。

3 討論

本研究中發(fā)現(xiàn)規(guī)律透析的ESRD 患者無論發(fā)生心力衰竭與否，其心臟結(jié)構(gòu)與對照組相比都會(huì)有明顯的改變，特別是左心室肥厚的發(fā)生。左心室肥厚是ESRD 患者最明顯的病理特征，亦是影響其存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ESRD 患者血液透析后發(fā)生左心室肥厚的因素比較多，除了年齡造成的心肌功能退變、腎性貧血引起的代償性損傷，鈣磷代謝紊亂在ESRD 患者中比較常見，近年大量的研究表明ESRD 患者心血管事件的發(fā)生與其密切相關(guān)[4]。ESRD 患者PTH 水平升高可以引起血管內(nèi)皮功能改變，增加左室質(zhì)量，與心血管事件的關(guān)系密切[6]。超敏C 反應(yīng)蛋白是一種微炎癥指標(biāo)，在ESRD 患者體內(nèi)水平明顯高于正常人，對其發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變及左心室重塑起到一定作用[7]。另外透析充分性也是其主要影響因素[8]，單次血液透析治療前后心臟結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生明顯的變化[9]，假如反復(fù)的透析不充分，極易造成左心容量負(fù)荷過重，會(huì)造成心肌細(xì)胞出現(xiàn)纖維化，發(fā)生心臟重塑。盡管單次血透可達(dá)到干體重，但透析間期水、鹽攝入，循環(huán)血量緩慢增加，同樣會(huì)對心肌細(xì)胞重塑產(chǎn)生一定程度的影響。雖然目前ESRD患者選擇血液透析替代治療無論是從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，還是從具體療效考慮，其帶來的性價(jià)比是最值得肯定的，但是依然會(huì)有心臟功能的改變，并且隨著透析年齡越久，程度越重[10]。

表1 兩組心臟指標(biāo)比較

表1 兩組心臟指標(biāo)比較

注：※與對照組比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 EF(%) LVPWT(mm) LVDd(mm) LAS(mm) IVST(mm) LVMI(g/m2)對照組 67.76±5.43 9.59±1.76 46.79±3.27 30.55±32.94 9.08±1.33 103.57±14.67 AHF 組 57.63±10.01※ 10.32±1.55 55.01±8.01※ 41.19±7.24※ 10.57±1.44※ 156.92±22.45※NAHF 組 60.94±10.97※ 9.97±1.82 55.27±6.04※ 40.27±6.71※ 10.41±2.30※ 149.68±28.61※

另外，本研究中AHF 組和NAHF 組左心室肥厚的發(fā)生率比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示維持性血液透析的ESRD 患者不管是否發(fā)生心力衰竭，其心臟結(jié)構(gòu)都會(huì)發(fā)生病理性變化。除了上述引起病變的機(jī)制外，ESRD 患者心肌能量代謝障礙也是目前公認(rèn)的病理機(jī)制，左卡尼汀是心肌細(xì)胞發(fā)生能量代謝的關(guān)鍵因子，其濃度降低可以擾亂三羧酸循環(huán)的正常進(jìn)行，引起ATP 生產(chǎn)減少，引起心肌細(xì)胞能量缺乏。動(dòng)物模型試驗(yàn)[11]證實(shí)對大鼠腎衰模型進(jìn)行左卡尼汀的治療，心肌肥大程度明顯減輕。由于左卡尼汀在血液透析過程中被清除，造成透析后濃度明顯下降，可以引起心臟結(jié)構(gòu)的改變，陳暉等[12]對ESRD 患者血液透析后進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)充外源性左卡尼汀可以延緩心肌肥厚發(fā)生程度。由于大部分ESRD 患者進(jìn)行規(guī)律透析，并且注意透析間期的生活細(xì)節(jié)，同時(shí)我院透析中心醫(yī)師對于超濾量的合理計(jì)算，所以本研究中AHF 組較NAHF 組例數(shù)偏少，有可能對結(jié)果有一定的影響，也期待日后能夠?qū)τ懈嗟臄?shù)據(jù)研究來支持研究本研究觀點(diǎn)。

總結(jié)，對于ESRD 患者而言，血液透析是其主要替代治療手段，其目的是為了延長ESRD 患者遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)改善其生活質(zhì)量。由于ESRD 患者可以出現(xiàn)多個(gè)臟器的功能異常，故在進(jìn)行規(guī)律血液透析治療的同時(shí)，原發(fā)病的治療也是不可忽視的，這樣多方面治療才有可能把心臟的損傷降到最低，還可以在一定程度上減少ESRD 患者并發(fā)癥發(fā)生。