湯志錚 吳學(xué)輝 梁耀方 陳學(xué)平

[摘要] 目的 分析無(wú)囊膜眼后房型人工晶體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 方便選取該院2017年1月—2018年12月收治的后囊膜缺失患者17例（17只眼），在無(wú)后囊膜支持的情況下，施行后房型人工晶體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)，術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，觀察眼壓、視力、人工晶體穩(wěn)定性及并發(fā)癥。 結(jié)果 17例患者術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前升高，視力0.2～0.6者4例，視力>0.6者13例;眼壓平穩(wěn)，維持在14.0～21.0 mmHg，前房深度正常;各例術(shù)眼的人工晶體位置居中，無(wú)偏移或傾斜現(xiàn)象。術(shù)中1例鞏膜穿刺口內(nèi)側(cè)出血，術(shù)后1例角膜內(nèi)皮皺褶，均無(wú)視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、眼內(nèi)炎發(fā)生。 結(jié)論 無(wú)囊膜眼后房型人工晶體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)對(duì)人工晶體的固定有效、可靠，相關(guān)并發(fā)癥較少，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 后房型人工晶體;無(wú)囊膜;鞏膜;無(wú)縫線;固定

[中圖分類號(hào)] R77? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）02（b）-0042-03

The Value of Seamless Line Fixation between Posterior Chamber Intraocular Lens and Intraocular Lens

TANG Zhi-zhen， WU Xue-hui， LIANG Yao-fang， CHEN Xue-ping

Department of Ophthalmology， Gaozhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Gaozhou， Guangdong Province， 525200 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of seamless line fixation between posterior chamber intraocular lens and intraocular lens. Methods Seventeen patients （17 eyes） with posterior capsule missing from January 2017 to December 2018 in our hospital were convenienty enrolled. In the absence of posterior capsule support， posterior chamber intraocular lens scleral interlaminar seamless lines were performed. Fixation， follow-up 2-6 months， observe intraocular pressure， vision， intraocular lens stability and complications. Results The best corrected visual acuity in 17 patients was higher than that before surgery. The visual acuity was 0.2-0.6 in 4 cases， the visual acuity was >0.6 in 13 cases， the intraocular pressure was stable， maintained at 14.0-21.0 mmHg， and the anterior chamber depth was normal. The position of the intraocular lens of the eye is centered without offset or tilt. Intraoperative hemorrhage occurred in 1 case of scleral puncture， and 1 case of corneal endothelial fold after operation， no retinal detachment， cystoid macular edema， endophthalmitis occurred. Conclusion The non-encapsulated posterior chamber intraocular lens scleral interlaminar seamless line fixation is effective and reliable for the fixation of intraocular lens， and has fewer complications. It has clinical value.

[Key words] Posterior chamber intraocular lens; No capsule; Sclera; Seamless line; Fixation

臨床上，人工晶體脫位、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)等無(wú)足夠晶狀體囊膜支撐的病例通常會(huì)選擇后房型人工晶體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)進(jìn)行二期人工晶體植入。該種術(shù)式符合眼視覺生理，可以有效解決無(wú)囊膜支撐的人工晶體固定問題[1-2]?；诖耍撗芯恳栽撛?017年1月—2018年12月收治的17例（17只眼）后囊膜缺失患者為對(duì)象，探討了后房型人工晶體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)治療后囊膜缺失的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的后囊膜缺失患者17例（17只眼），男性12例，女性5例;年齡36～72歲，平均年齡（52.4±11.6）歲;其中玻璃體切割術(shù)后眼1例，人工晶體脫位2例，白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后無(wú)晶體眼14例。術(shù)前進(jìn)行眼部檢查，眼壓均<21.0 mmHg，房角正常，無(wú)眼底病變、活動(dòng)性眼炎及角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良等病變。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

術(shù)前給予眼表滴麻藥奧布卡因1～2滴。術(shù)前1 d使用抗生素滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼，復(fù)方托吡卡胺滴眼液，術(shù)前1 h 內(nèi)每隔15 min 滴術(shù)眼3次。乳酸左氧氟沙星滴眼液（進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20171350），術(shù)前1 d滴眼，4次/d，滴至術(shù)后4周。開瞼，球結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839）0.5 mL，上直肌縫線固定;于7～9點(diǎn)位和1～3點(diǎn)位處做結(jié)膜瓣，以穹窿部為基底，電凝止血，2點(diǎn)位和8點(diǎn)位為中心做鞏膜瓣，以角膜緣為基底;角鞏膜緣隧道切口寬3.2 mm，進(jìn)入前房，角膜緣3點(diǎn)位處做輔助穿刺口。切除瞳孔區(qū)前段玻璃體，并注入透明質(zhì)酸鈉，對(duì)折人工晶體，于10點(diǎn)位角鞏膜隧道口將三片式人工晶體送入前房，后襻留置于切口外;利用5號(hào)一次性針頭分別在角膜緣后2 mm的2點(diǎn)位、8點(diǎn)位處穿刺，進(jìn)入眼后房，自10點(diǎn)位切口置入人工晶體鑷，夾住人工晶體前襻使攀進(jìn)入5號(hào)針頭孔內(nèi)，退出針頭，使部分攀牽出至鞏膜穿刺口外，縫合鞏膜瓣，間斷縫合球結(jié)膜，眼內(nèi)透明質(zhì)鈉，切口均無(wú)滲漏。7 d后拆除結(jié)膜縫線。

術(shù)后常規(guī)給予激素眼液點(diǎn)眼，妥布霉素地塞米松滴眼液（生產(chǎn)批號(hào)：H20083012）點(diǎn)眼6次/d，持續(xù)2～3周;隨訪2～6個(gè)月，平均（4.56±0.6）個(gè)月。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察眼壓、視力、人工晶體位置及并發(fā)癥情況。

2? 結(jié)果

2.1? 眼壓、視力及人工晶體位置

術(shù)后17例患者眼壓平穩(wěn)，眼壓維持在14.0～21.0 mmHg，前房深度正常;最佳矯正視力較術(shù)前升高，其中視力0.2～0.6者4例，視力>0.6者13例。術(shù)后隨訪期內(nèi)，各例術(shù)眼的人工晶體位置居中，無(wú)偏移或傾斜現(xiàn)象。

2.2? 并發(fā)癥

術(shù)中1例鞏膜穿刺口內(nèi)側(cè)出血，給予眼內(nèi)電凝止血處理;術(shù)后1例角膜內(nèi)皮皺褶，1周后癥狀逐漸消退。術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如眼內(nèi)炎、黃斑囊樣水腫以及視網(wǎng)膜脫離等。

3? 討論

目前，無(wú)足夠囊膜支撐的二期人工晶體植入患者因后房型人工晶體與晶狀體生理位置相近，避免了前房型人工晶體可能造成房角結(jié)構(gòu)、角膜內(nèi)皮及虹膜損傷的不足，故通常選擇后房型人工晶體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)治療疾病。相關(guān)報(bào)道指出[3]，19例采取鞏膜層間無(wú)縫線人工晶體固定術(shù)的后囊膜缺失患者經(jīng)治療后，視力明顯提高，眼壓穩(wěn)定;其中，視力>0.6者13例，視力0.2～0.6者6例;隨訪期間無(wú)眼內(nèi)炎、晶體脫位等并發(fā)癥發(fā)生，提示鞏膜層間無(wú)縫線人工晶體固定術(shù)是治療晶狀體囊膜缺失眼的有效手術(shù)。對(duì)此，該院采取施行后房型人工晶體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)對(duì)無(wú)后囊膜支持的后囊膜缺失患者進(jìn)行治療，并取得滿意效果。由于手術(shù)期間，鞏膜隧道切口、透明角膜緣穿刺口以及鞏膜壁穿刺口任意一個(gè)穿刺口出現(xiàn)滲漏，都會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性低眼壓、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離、玻璃體出血等并發(fā)癥。所以，為避免并發(fā)癥的發(fā)生，選擇角鞏膜緣隧道切口作為手術(shù)的主切口，一旦發(fā)生滲漏現(xiàn)象，可以使用縫線結(jié)扎這一切口，角膜緣6點(diǎn)位穿刺口拔除留置于前房的維持器灌注頭后，角膜層間注水，便可關(guān)閉該切口;使用23G針頭做的鞏膜壁穿刺口，在穿出人工晶體襻后，間斷縫合穿刺口1針，鞏膜瓣間斷縫合2針，縫合結(jié)膜瓣保證對(duì)位嚴(yán)密，即可防止術(shù)后發(fā)生低眼壓現(xiàn)象。該組17例患者術(shù)后測(cè)量眼壓平穩(wěn)，未有1例低眼壓發(fā)生。在二期植入后房型人工晶體的手術(shù)操作過程中，借助聚丙烯縫線固定人工晶體襻與睫狀溝的術(shù)式一定程度上能夠解決后房型晶狀體固定困難的各種問題，不過傾斜、偏心、調(diào)整不便等手術(shù)問題仍是臨床不易克服的[4]，縫線位置調(diào)整時(shí)反復(fù)進(jìn)針、出針會(huì)很大程度上損害眼球組織，并有繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者利用顯微鏡對(duì)睫狀溝縫線固定的人工晶體進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)睫狀溝內(nèi)、睫狀溝后的襻分別僅有33%和50%，并有17%的襻處于睫狀溝前，睫狀溝固定不準(zhǔn)確以及雙線縫線位置不對(duì)稱均可造成人工晶體傾斜或偏心[5]。該組病例確定鞏膜穿刺口位置后，合理調(diào)整鞏膜壁隧道與角膜緣平行程度以及人工晶體襻潛行長(zhǎng)度，即可解決人工晶體可能存在的傾斜、偏心問題;17例患者中，出院后4周進(jìn)行顯微鏡檢查，未見有人工晶體傾斜和偏心發(fā)生。在鞏膜層間固定與聚丙烯縫線固定方面，有報(bào)道指出[6]，結(jié)膜瓣加三角形鞏膜瓣覆蓋聚丙烯線結(jié)這一手術(shù)方式可使患者在術(shù)后發(fā)生線結(jié)穿過半厚鞏膜瓣的幾率達(dá)到73%。也有學(xué)者對(duì)埋藏線結(jié)方法進(jìn)行改進(jìn)后，發(fā)現(xiàn)線結(jié)腐蝕仍有6.7%的發(fā)生率[7]。由此可知，施行后房型人工晶體縫線固定術(shù)的患者容易發(fā)生線結(jié)腐蝕情況，而線結(jié)腐蝕的解決困難，輕易拆除可能會(huì)使人工晶體脫位，倘若鞏膜層間固定人工晶體則會(huì)對(duì)這一問題進(jìn)行有效處理[8]。

結(jié)合術(shù)中的操作經(jīng)驗(yàn)對(duì)該術(shù)式的一些技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，具體如下：術(shù)前掌握手術(shù)適應(yīng)證，排除易使鞏膜軟化變薄的病變，如鞏膜葡萄腫、鞏膜炎等;采用三片式折疊晶體，具有彈性好、襻長(zhǎng)足夠的優(yōu)勢(shì);角膜緣后2 mm的3點(diǎn)位、9點(diǎn)位處穿刺，于12點(diǎn)位角鞏膜隧道口將三片式人工晶體送入前房，順應(yīng)三片式人工晶體的整體結(jié)構(gòu)，依靠隧道周圍的鞏膜組織進(jìn)行包裹固定，保證人工晶體的光學(xué)部穩(wěn)定、居中地固定于與虹膜面平行的位置，可有效防止偏位或傾斜的發(fā)生[8];術(shù)中確定鞏膜隧道內(nèi)襻的長(zhǎng)度，合理調(diào)整晶體的傾斜及偏位情況;晶體植入過程中，主刀醫(yī)師與助手密切配合，以免玻璃體腔內(nèi)晶體墜入產(chǎn)生異常后果[9-12]。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作，即可通過后房型人工晶體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)有效處理囊膜缺失情況下人工晶體的植入固定問題;該術(shù)式能夠保持晶體的居中性與穩(wěn)定性，可以避免縫線相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是可行有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣及運(yùn)用。

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（收稿日期：2019-11-12）

[作者簡(jiǎn)介] 湯志錚（1973-），男，廣東高州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、眼表、淚道。