金霞， 周春香

ICU 病房患者大多需建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣治療，旨在防止呼吸道堵塞而出現(xiàn)呼吸困難，是保證患者呼吸順暢的常見保護(hù)措施。但建立人工氣道操作屬有創(chuàng)性操作，經(jīng)口/鼻插管或氣管切開等操作均會(huì)對(duì)患者會(huì)厭功能造成損傷，容易引起患者咳嗽，吞咽功能下降，使痰液滯留于口腔或呼吸道內(nèi)，甚至在肺內(nèi)淤積，極大增加病原菌在肺內(nèi)定植與繁殖風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加［1］。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)建立人工氣道的重癥患者中超過80%以上患者會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及肺部感染等相關(guān)事件，給患者臨床治療難度及其預(yù)后恢復(fù)均帶來嚴(yán)重不良影響［2］。因而，及時(shí)、有效地清除呼吸道痰液及誤吸物、保持一定的濕化溫度等是臨床保證人工氣道患者呼吸道順暢、降低肺部感染發(fā)生率的重要保護(hù)措施［3］。有研究顯示，應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗吸痰與淺部吸痰相結(jié)合的排痰護(hù)理可以有效預(yù)防ICU 氣管切開患者肺部感染發(fā)生，促進(jìn)患者呼吸功能改善，有利于康復(fù)，提高臨床呼吸道管理水平［4-5］。本研究通過將纖維支氣管鏡(fiber bronchoscope，F(xiàn)B)吸痰方式結(jié)合淺部吸痰方式進(jìn)行氣道管理與傳統(tǒng)吸痰管理方式進(jìn)行對(duì)比，探討不同吸痰護(hù)理方案對(duì)ICU 人工氣道患者的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧分析2017 年4 月至2018 年12 月入住我院ICU 并建立人工氣道行機(jī)械通氣輔助治療的患者86 例的臨床資料，按照吸痰護(hù)理方案不同分為兩組，各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①入住ICU 后均建立人工氣道行機(jī)械通氣輔助治療，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＜9 分;②患者伴有咳嗽、痰鳴音以及氣道壓力增加、血氧飽和度降低等癥，符合吸痰指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者;②建立人工氣道前即已存在肺部感染者;③建立人工氣道后短期內(nèi)死亡者;④伴有精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)功能障礙所致語言、認(rèn)知等功能障礙者。接受FB吸痰與淺部吸痰相結(jié)合吸痰護(hù)理管理的患者為研究組，其中男34 例，女9 例;年齡40 ～90 歲，平均(71.43±9.79)歲;GCS 平均(6.47±1.61)分;腦血管疾病5 例，呼吸衰竭5 例，癌癥手術(shù)后33 例(肺癌11 例，胃癌10 例，直腸癌、食管癌各6 例)。接受常規(guī)吸痰護(hù)理管理的患者為對(duì)照組，其中男32 例，女11 例;年齡40～90 歲，平均(72.57±8.68)歲，GCS平均(6.54±1.65)分;腦血管疾病4 例，呼吸衰竭5 例，癌癥手術(shù)后34 例(肺癌12 例，胃癌10 例，直腸癌6 例，食管癌5 例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

吸痰指征:床旁可聞或聽診可聞氣道痰鳴音，患者呼吸音減弱，呼吸頻率及脈搏明顯變快或變慢，血壓升高或下降，血氧飽和度驟然降低［6］。

對(duì)照組患者給予常規(guī)吸痰方式管理。視患者呼吸道內(nèi)分泌物多少，在氣道濕化充分后與完成相關(guān)胸部體療后給予其常規(guī)吸痰護(hù)理，具體操作:沿氣道將Fr12 型吸痰管置入至感覺遇阻力后略向上提吸痰管1～2 cm，然后高流量持續(xù)吸氧2 min 后進(jìn)行吸痰操作，每次吸痰時(shí)間＜15 s，吸痰操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。

研究組患者給予FB 吸痰與淺部吸痰相結(jié)合的吸痰護(hù)理管理。每日FB 灌洗吸痰1 次，其余時(shí)間若患者滿足吸痰指征則行淺部吸痰護(hù)理。FB 灌洗吸痰具體操作:通過日產(chǎn)奧林巴斯CLE-10 型FB 并經(jīng)氣管套管展開灌洗吸痰，操作開始前后均給予患者高流量持續(xù)吸氧10 min，然后將2 ～3 ml 濃度2%利多卡因溶液常規(guī)滴入氣管，沿套管置入FB，對(duì)左右兩側(cè)支氣管分別進(jìn)行吸痰操作。若痰液黏稠或形成痰痂導(dǎo)致痰液難以排出時(shí)可通過FB 實(shí)施局部反復(fù)灌洗，控制每次灌洗量為5 ～10 ml、灌洗總量＜100 ml，吸痰過程中嚴(yán)密關(guān)注患者生命體征，一旦血氧飽和度＜85%、心率＞120 次/min，則需立即停止吸痰，連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療，待血氧飽和度＞95%、心率＜100 次/min 即可繼續(xù)吸痰，控制吸痰時(shí)間＜20 min。淺部吸痰具體操作:沿氣道將Fr12型吸痰管置入直至氣管套管下方1 ～2 cm 處，其余操作同常規(guī)吸痰操作。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo) 利用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)并記錄患者第1、第7 天的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)以及血氧飽和度(SaO2)。

1．3．2 呼吸力學(xué)指標(biāo) 利用雙水平全自動(dòng)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)并記錄患者第1、第7 天呼吸力學(xué)指標(biāo)氣道峰壓(PIP)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、平均氣道壓(mPaw)、吸氣阻力(Raw)。

1．3．3 氣道黏膜損傷、肺部感染發(fā)生率 建立人工氣道后進(jìn)行吸痰操作時(shí)可見痰中帶血或血痰即為氣道黏膜損傷標(biāo)準(zhǔn);患者伴有咳嗽、肺部聽診可聞濕羅音、痰粘稠等癥，并具備以下任一條件:發(fā)熱;白細(xì)胞總數(shù)增加或嗜中性粒細(xì)胞比例明顯上升;X線檢查肺部可見炎性浸潤(rùn)性病變，即為肺部感染標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

建立人工氣道第7 天，兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均發(fā)生明顯變化，兩組患者PaO2與SaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，但研究組變化幅度大于對(duì)照組(均P＜0.05)，見表1。

2．2 呼吸力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

建立人工氣道第7 天兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)均發(fā)生顯著變化，研究組患者PIP 顯著升高，且高于對(duì)照組，Pplat、mPaw、Raw 顯著下降，且顯著低于對(duì)照組(均P＜0.05)，見表2。

2．3 氣道黏膜損傷及肺部感染情況比較

研究組7 例(16.27%)發(fā)生氣道黏膜損傷，8 例(18.60%)肺部感染;對(duì)照組29 例(67.44%)發(fā)生氣道黏膜損傷，20 例(46.51%)肺部感染。兩組患者氣道黏膜損傷及肺部感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.124，P＜0.001;χ2=7.625，P=0.021)。

3 討論

美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)(AARC)建議針對(duì)氣管插管或切開建立人工氣道的患者應(yīng)積極采取有效措施，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物及誤吸物，以確保患者呼吸道通暢，降低肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［8］。臨床有研究顯示不恰當(dāng)?shù)呐盘挡僮鞑粌H無法有效清除呼吸道分泌物及支氣管墜物，還極大增加氣道黏膜操作風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起肺部氣體交換障礙與肺部感染［9-10］。常規(guī)置入吸痰管吸痰方式多為淺部吸痰，吸痰范圍多為氣道內(nèi)滯留分泌物，無法清除肺段及以下支氣管內(nèi)滯留分泌物，因而并不能有效降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

3．1 FB 吸痰與淺部吸痰相結(jié)合的吸痰方式更有助改善患者肺通氣狀態(tài)及呼吸功能

造成臨床ICU 重癥患者致殘甚至死亡的重要原因?yàn)榘橛胁煌潭戎車酝庹系K，因而，此類患者呼吸功能狀態(tài)與其預(yù)后有著重要聯(lián)系［11］。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2、SaO2是臨床評(píng)估肺通氣狀態(tài)以及反映患者有無缺氧及缺氧嚴(yán)重程度的重要生理參數(shù)。PIP 與Pplat、mPaw 、Raw 是臨床評(píng)估呼吸功能的重要指標(biāo)。機(jī)械通氣患者常因痰液黏稠難以排出而影響肺功能、呼吸功能。本研究發(fā)現(xiàn)，建立人工氣道第7 天，研究組患者PaO2、SaO2、PIP、PaCO2、Pplat、mPaw 、Raw 的改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05)。提示FB 吸痰結(jié)合淺部吸痰方式效果明顯優(yōu)于常規(guī)吸痰方式。分析原因在于FB 灌洗吸痰通過對(duì)黏稠痰液或痰痂等難以排出的分泌物進(jìn)行稀釋后再進(jìn)行吸痰操作，同時(shí)配合淺部吸痰可以清除氣道深部及淺部痰液，確保呼吸道順暢，有效改善患者肺通氣狀態(tài)，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)［12］。

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

組別PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SaO2(%)第1 d 第7 d 第1 d 第7 d 第1 d 第7 d對(duì)照組(n=43) 61.42±8.56 93.69±17.94 53.52±6.97 46.35±5.97 85.53±2.67 90.43±3.54研究組(n=43)60.32±9.17 103.73±27.72 53.29±7.44 38.59±4.87 85.72±2.5194.65±3.86 t 值 0.575 1.994 0.148 6.605 0.340 5.284 P 值 0.567 0.049 0.883 ＜0.001 0.735 ＜0.001

表2 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)變化情況比較(±s)

表2 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)變化情況比較(±s)

組別PIP(ml/cmH2O)Pplat(cmH2O)Raw(cmH2O/L·s)mPaw(cmH2O)第1 d 第7 d 第1 d 第7 d 第1 d 第7 d 第1 d 第7 d對(duì)照組(n=43) 22.98±3.75 30.52±4.26 17.95±2.26 15.74±1.86 14.48±2.04 10.47±1.54 11.43±2.15 9.25±1.36研究組(n=43)23.33±3.09 38.54±5.13 17.89±2.32 13.41±1.13 14.53±2.11 7.44±1.07 11.37±2.097.54±0.86 t 值 0.472 7.887 0.121 7.020 0.113 10.596 0.131 6.969 P 值 0.638 ＜0.001 0.903 ＜0.001 0.911 ＜0.001 0.896 ＜0.001

3．2 FB 吸痰與淺部吸痰相結(jié)合吸痰能夠降低氣道黏膜損傷與肺部感染發(fā)生率

常規(guī)吸痰操作在不可視情況下將吸痰管插入氣道內(nèi)，操作過程中吸痰管會(huì)觸及呼吸道黏膜或隆起部位，同時(shí)侵入性操作會(huì)引起患者刺激性嗆咳，會(huì)增加氣管黏膜充血、水腫、出血、損傷幾率以及病原菌定植和肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。FB 吸痰結(jié)合淺部吸痰護(hù)理可對(duì)氣道內(nèi)痰液或墜積物進(jìn)行直觀定位，有利于吸痰操作及有效清除痰液，有利于減少病原菌定植，另外結(jié)合淺部吸痰可有效避免置管操作時(shí)對(duì)呼吸道黏膜的損傷［14］。本文研究發(fā)現(xiàn)，研究組氣道黏膜損傷與肺部感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)FB 吸痰結(jié)合淺部吸痰護(hù)理可有效避免損傷氣道黏膜，減少肺部感染發(fā)生。

綜上所述，對(duì)ICU 人工氣道患者采用FB 吸痰結(jié)合淺部吸痰護(hù)理干預(yù)措施可提升呼吸道管理質(zhì)量，有效改善患者呼吸功能，避免損傷氣道黏膜，減少肺部感染發(fā)生率，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。