祝 斐，劉建武，陳志華，宋書欣，朱健明

(1.中國人民解放軍廬山康復(fù)療養(yǎng)中心神經(jīng)外科，江西 九江 332000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌 330006)

脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤來自脈絡(luò)膜前動脈起始部(包括脈絡(luò)膜前動脈)到頸內(nèi)動脈分叉處，在顱內(nèi)動脈瘤中約占2%～5%[1]。治療上主要有介入栓塞和開顱夾閉，但由于脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)域的重要性及缺乏其他分支代償，介入栓塞及開顱夾閉均可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究對南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年1月至2019年1月收治的行血管內(nèi)介入栓塞或開顱夾閉治療的98例脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較2種手術(shù)方法的治療效果及并發(fā)癥，分析影響脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

98例脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤患者,男29例(29.6%)，女69例(70.4%)；年齡31～77歲，平均(52.8±9.7)歲；破裂動脈瘤72例(73.5%)，微小動脈瘤(直徑≤3 mm)31例(31.6%)，寬頸動脈瘤39例(39.8%)；動脈瘤累及脈絡(luò)膜前動脈88例(89.8%)。其中采用血管內(nèi)介入栓塞治療72例(A組)，采用開顱夾閉治療26例(B組)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)CTA或DSA確診脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤；2)接受介入栓塞或開顱夾閉治療。排除標(biāo)準(zhǔn):1)治療后復(fù)發(fā)動脈瘤；2)合并其他位置動脈瘤并同時治療；3)合并腦血管畸形或煙霧病；4)Hunt-Hess評分Ⅳ、Ⅴ級；5)不能耐受手術(shù)。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前均行顱腦CTA或DSA，評估動脈瘤大小、瘤頸情況、動脈瘤和脈絡(luò)膜前動脈關(guān)系等，結(jié)合患者或家屬意愿，選擇血管內(nèi)介入栓塞或開顱夾閉治療。1)血管內(nèi)介入栓塞治療：取仰臥位，全身麻醉后消毒鋪巾，Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入6F鞘，6F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入同側(cè)頸內(nèi)動脈末端，微導(dǎo)管尖端塑形后微導(dǎo)絲引導(dǎo)下到位動脈瘤腔，選擇合適彈簧圈成藍(lán)，繼續(xù)填入合適彈簧圈，對于需要支架輔助栓塞的動脈瘤，填入適量彈簧圈后選擇合適支架，半釋放支架，繼續(xù)放入合適彈簧圈后完全釋放支架，造影栓塞滿意，結(jié)束手術(shù)。2)開顱夾閉治療：取仰臥位，全身麻醉后，Mayfield頭架固定，常規(guī)消毒鋪巾，采用改良翼點入路，逐層切開頭皮，分離顳肌脂肪墊，翻開皮肌瓣，銑開骨瓣，咬除蝶骨脊、懸吊硬膜，剪開硬膜后顯微鏡下打開頸動脈池、外側(cè)裂、視交叉池，顯露后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、A1、M1，分離暴露動脈瘤，臨時阻斷下夾閉動脈瘤，夾閉滿意，松開臨時阻斷，術(shù)區(qū)徹底止血，間斷縫合硬膜，放置引流，骨瓣回納，逐層關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。所有患者術(shù)后6個月行顱腦DSA復(fù)查。

1.4 隨訪及評估指標(biāo)

術(shù)后6個月行腦血管造影復(fù)查，采用改良RanKin量表(mRS)評價預(yù)后：預(yù)后良好(mRS≤2級)，預(yù)后不良(mRS>2級)；Raymond分級評價動脈瘤閉塞情況：Raymond分級1級為完全閉塞。觀察術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

A組72例，男20例(27.8%)，女52例(72.2%)；平均年齡(53.83±9.66)歲；微小動脈瘤24例(33.3%)，寬頸動脈瘤28例(38.9%)，破裂動脈瘤52例(72.2%)；動脈瘤累及脈絡(luò)膜前動脈64例(88.9%)。B組26例，男9例(34.6%)，女17例(65.4%)；平均年齡(49.92±9.39)歲；微小動脈瘤7例(26.9%)，寬頸動脈瘤11例(42.3%)，破裂動脈瘤20例(76.9%)；動脈瘤累及脈絡(luò)膜前動脈24例(92.3%)。2組患者的性別、年齡及動脈瘤特征等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 預(yù)后比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無再次治療病例。A組預(yù)后良好66例(91.7%)、動脈瘤完全閉塞65例(90.3%)、術(shù)后發(fā)生缺血并發(fā)癥10例(13.9%)，B組分別為23例(88.5%)、25例(96.2%)、5例(19.2%)，2組預(yù)后良好率、動脈瘤完全閉塞率、術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3 脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤預(yù)后影響因素

單因素分析顯示，動脈瘤大小是影響脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤預(yù)后的因素，見表1。

表1 脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤預(yù)后影響因素的單因素分析 例

3 討論

脈絡(luò)膜前動脈瘤臨床上少見，其破裂率為26.7%[2]，臨床上初步診斷主要依靠CTA，部分脈絡(luò)膜前動脈在CTA上顯影不佳，而且部分動脈瘤直徑較小，CTA漏診、誤診也比較常見。大多數(shù)脈絡(luò)膜動脈瘤起自脈絡(luò)膜前動脈與頸內(nèi)動脈交界處[3]，微小動脈瘤、寬頸動脈瘤也多見；脈絡(luò)膜前動脈與后交通動脈距離1.5～9.0 mm，到頸內(nèi)動脈分叉處距離2.5～10 mm[4]，脈絡(luò)膜前動脈管徑細(xì)，其平均管徑為0.75～1.20 mm[5]，供血內(nèi)囊、視束等重要部位，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，血管內(nèi)介入栓塞和開顱夾閉治療是主要治療方法，但對于首選哪種治療方法并無統(tǒng)一意見。

血管內(nèi)介入栓塞和開顱夾閉治療對于大部分脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤均適用，開顱動脈瘤夾閉能直接觀察動脈瘤與頸內(nèi)動脈、脈絡(luò)膜前動脈的解剖關(guān)系，能較好地保護(hù)載瘤動脈及其分支血管，但部分動脈瘤顯微鏡下暴露不佳，夾閉也可能存在瘤頸殘留或造成脈絡(luò)膜前動脈狹窄；分離動脈瘤過程可能造成周圍組織損傷甚至動脈瘤破裂，手術(shù)過程中的牽拉造成周圍組織水腫，臨時阻斷和血管痙攣也可發(fā)生缺血并發(fā)癥，同時也存在顱內(nèi)感染可能。介入栓塞治療血管內(nèi)操作，創(chuàng)傷小，對部分不能耐受開顱手術(shù)患者也適用，能多角度觀察動脈瘤與頸內(nèi)動脈、脈絡(luò)膜前動脈關(guān)系，對于寬頸動脈瘤需要支架聯(lián)合彈簧圈治療，介入材料的使用可能造成血栓形成，栓子形成及血管痙攣同樣可以引起缺血并發(fā)癥。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)夾閉治療完全夾閉率高，不易復(fù)發(fā)，但有較高并發(fā)癥，恢復(fù)時間長，介入栓塞創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但費用高，復(fù)發(fā)率高[6]。

本研究納入98例脈絡(luò)膜前動脈瘤患者，A組(介入栓塞)72例，其中支架輔助彈簧圈栓塞32例(32.7%)，單純彈簧圈栓塞40例(40.8%)；B組(開顱夾閉)26例(26.5%)，無死亡、再治療病例，2組術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月隨訪2組預(yù)后良好率及完全閉塞率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。98例患者術(shù)后均無再出血，26例夾閉患者均無明確顱內(nèi)感染，但2組患者缺血并發(fā)癥發(fā)生率高，占15.3%，高于本中心同期動脈瘤治療后總體缺血并發(fā)癥發(fā)生率，其中部分患者癥狀可基本恢復(fù)，考慮血管痙攣，脈絡(luò)膜前動脈綜合征發(fā)生率略低于HELGASON等[7]報道的8.7%，6個月后隨訪預(yù)后不良率9.2%。單因素分析顯示，動脈瘤大小是影響預(yù)后的因素。微小動脈瘤瘤體小、瘤壁薄、寬頸也多見，動脈瘤分離或夾閉過程中容易破裂出血，夾閉也容易發(fā)生缺血并發(fā)癥[8]；微小動脈瘤介入栓塞過程中發(fā)生破裂出血的概率、致殘率、致死率也高于其他動脈瘤[9-11]。9例預(yù)后不良患者動脈瘤均累及脈絡(luò)膜前動脈，動脈瘤位置也可能影響預(yù)后，累及脈絡(luò)膜前動脈的動脈瘤治療過程中更大概率造成脈絡(luò)膜前動脈狹窄或血管痙攣，此外此類動脈瘤治療上也更具難度，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮樣本量小，存在偏倚。此外，動脈瘤的初診大部分依靠CTA，CTA部分上動脈瘤與頸內(nèi)動脈、脈絡(luò)膜前動脈解剖關(guān)系顯示不清，評估不充分也可能影響預(yù)后。對于CTA顯影不佳的脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤建議進(jìn)一步行腦血管造影，精確評估動脈瘤與脈絡(luò)膜前動脈關(guān)系及朝向，預(yù)計動脈瘤暴露困難的建議行栓塞治療，術(shù)前充分評估及個性化治療可能降低并發(fā)癥及提高預(yù)后良好率。

本研究為單中心、非隨機(jī)對照研究，存在一定偏倚，遠(yuǎn)期動脈瘤復(fù)發(fā)率仍需長期隨訪。血管內(nèi)介入栓塞和開顱夾閉均對脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤均有滿意療效，術(shù)前充分評估、個性化治療對于提高預(yù)后良好率有重要意義。