楊巧麗

河南省鶴壁市人民醫(yī)院 458030

膽囊結石是成人高發(fā)膽系結石，其中13%～18%并發(fā)膽總管結石，增加治療難度[1]。目前，腹腔鏡及膽道鏡技術在處理膽囊結石伴膽總管結石方面較傳統(tǒng)開腹手術具有明顯優(yōu)勢，但對老年患者而言具體選擇何種微創(chuàng)術式目前仍有爭議，且缺乏對術后應激反應、生活質量等的隨訪評估，對患者的身心影響尚不明確[2]。本文對老年膽囊結石合并膽總管結石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查(LCBDE)治療，并與內鏡逆行性胰膽管造影術下十二指腸乳頭括約肌切開術(ERCP/EST)+LC治療進行比較，旨在為臨床微創(chuàng)治療決策提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年1月我院擬行微創(chuàng)手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者110例。納入標準：(1)術前經(jīng)腹部B超、CT或MRCP檢查等確診，且膽總管結石不超過5枚；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡≥60歲；(4)能夠耐受氣腹，無明顯麻醉及手術禁忌證。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等基礎疾病；(2)合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；(3)合并肝內膽管結石或管道狹窄者；(4)既往腹部手術史者；(5)合并急性梗阻性化膿性膽管炎者?；颊甙措S機數(shù)字表法分為A組與B組，每組55例。A組中男32例，女23例，年齡60～82歲，平均年齡(64.69±3.49)歲；合并癥：高血壓24例，糖尿病8例，高脂血癥6例。B組中男35例，女20例，年齡60～78歲，平均年齡(64.02±3.17)歲；合并癥：高血壓22例，糖尿病10例，高脂血癥3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性?；颊呒捌浼覍倬橥獠⒑炇鹆酥橥鈺?，研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 A組：行LC+LCBDE治療。采用標準“四孔法”進行手術，先解剖膽囊三角，分離顯露膽囊管，以鈦夾夾閉其遠端，再夾閉并切斷膽囊血管。將膽總管侵犯漿膜組織及脂肪組織清除后，以電鉤縱行切開膽總管1cm左右，置入纖維膽道鏡探查，以取石網(wǎng)籃將結石取出，檢查確認結石完全取凈后，采用3-0可吸收縫線將膽總管切口一期縫合(54例)，或在膽總管內留置T管引流(1例)。夾閉并電凝切換膽囊管遠端，腹腔鏡下順行將膽囊切除，創(chuàng)面以電凝止血，常規(guī)沖洗腹腔，經(jīng)肝下文氏孔留置多孔負壓引流管。

1.2.2 B組：行ERCP/EST+LC治療。術前禁食12h，以利多卡因凝膠進行咽喉部麻醉并予低流量持續(xù)吸氧。先置入造影管造影實施ERCP，再切開膽總管實施EST，如結石嵌頓導致插管困難，則先進行乳頭預切開。對于結石直徑≤1.5cm者，采用取石網(wǎng)籃將結石取出；對于結石直徑>1.5cm者先碎石后再取石。取出結石后再次行膽總管造影明確結石徹底清除，如結石難以一次性取凈，則留置膽總管內鼻膽管(ENBD)，3～14d后再次造影復查結石未能自行排出則再次行ERCP/EST。ERCP/EST術后1～5d再采用標準“四孔法”行LC，方法同A組。

1.3 觀察指標 (1)統(tǒng)計兩組手術完成情況、手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發(fā)癥情況等。(2)術前、術后3d及5d，晨取空腹靜脈血3ml，采用放射免疫法測定血清C-肽(C-P)和皮質醇(Cor)水平。(3)術后隨訪6個月，于術前及術后3、6個月，以胃腸疾病生命質量指數(shù)(GIQLI)量表[3]進行生活質量評價，總分0～144分，得分越高則生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 A組均順利完成手術；B組44例1次ERCP/EST后LC成功，9例2次ERCP/EST后LC成功，1例因LC術中顯示粘連嚴重中轉開腹術，1例因憩室內具有乳頭且結石體積較大而轉行LC+ LCBDE治療。兩組手術成功率、手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組術后住院時間顯著低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 A組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組(χ2=4.274，P=0.039<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組手術前后血清C-P、Cor水平比較 術前，兩組血清C-P、Cor水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3d，兩組C-P、Cor水平均明顯升高，術后5d與術后3d相比， A組明顯降低，而B組進一步升高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后血清C-P、Cor水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05。

2.4 兩組手術前后GIQLI評分比較 術前，兩組GIQLI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3、6個月，兩組評分均較術前明顯提高，且A組顯著高于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后GIQLI評分比較分)

注：與同組術前比較，*P<0.05。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石以中老年人群較為多見，由于患者常伴發(fā)其他基礎疾病或自身生理機能減退，導致手術處理難度較大，術后康復緩慢，影響患者的生活質量[4]。目前，臨床治療這類結石的微創(chuàng)術式以LC+LCBDE、ERCP/EST+LC為主，但關于兩種術式在老年患者中的應用選擇仍存爭議，且缺乏對患者手術前后機體內環(huán)境變化的觀察及生活質量的隨訪。

本文中，兩組在手術成功率方面差異不顯著，且在手術時間及術中出血量方面亦未見明顯差異。認為兩種術式的治療效果基本一致，這與現(xiàn)代微創(chuàng)技術的發(fā)展及腔鏡技術日益成熟有關。但A組術后住院時間明顯短于B組，可能是由于LC+LCBDE實現(xiàn)了一期手術，而ERCP/EST+LC則需分期手術而導致住院時間延長所致。在術后并發(fā)癥方面，A組的腹腔感染、膽漏發(fā)生率略高于B組，但胰腺炎、膽道出血及結石殘留更少，并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組?？赡苁怯捎贏組一次性完成手術，并避免損傷Oddi括約肌功能，可保護其自然防御機制而預防膽囊、胰腺繼發(fā)性感染。但本組大部分患者采取膽總管一期縫合，在無T管減壓情況下可能因膽總管內壓升高而引起膽漏，或因術中創(chuàng)傷等導致[5]。而ERCP/EST一方面患者需要承受2次手術，可導致住院時間延長、創(chuàng)傷及身心壓力增大，且經(jīng)濟負擔加重。同時，內鏡下EST取石具有較大的局限性，對于體積較大的膽總管結石難以取出，需切開Oddi括約肌而造成永久性損傷，增加術后急性胰腺炎、穿孔及Oddi括約肌狹窄等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險[6]。

創(chuàng)傷應激反應是影響術后康復的重要因素，手術創(chuàng)傷應激反應主要表現(xiàn)為Cor、C-P等神經(jīng)內分泌物質升高[7]。本文中，兩組術后3d時血清C-P、Cor均明顯升高，屬于正常應激反應表現(xiàn)，術后5d時A組明顯回落而B組仍持續(xù)升高，組間比較差異顯著(P<0.05)?？赡苁怯捎贐組EST過程中損傷胰管、切開Oddi括約肌等有關。同時B組是在ERCP/EST術后1～5d實施LC，二次手術勢必進一步加重患者的創(chuàng)傷應激反應程度，影響術后康復。進一步評價患者的生活質量顯示，A組術后3、6個月時GIQLI評分顯著高于術前及對照組，且術后6個月時A組GIQLI評分接近全國常模水平(121.5～125.8分)，提示LC+LCBDE更有利于老年膽囊結石合并膽總管結石術后康復及生活質量的改善。

綜上所述，老年膽囊結石合并膽總管結石采用LC+LCBDE與ERCP/EST均安全有效且各具優(yōu)勢，但前者能夠一次性完成手術，手術創(chuàng)傷應激程度更輕、康復更快且生活質量更好，在符合相應條件下更適合作為手選術式。