高慧兒，王姍，閆美玲，張弋（天津市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300192）

《IATDMCT 他克莫司個(gè)體化治療的TDM 共識(shí)（2019 版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）是由國(guó)際治療藥物監(jiān)測(cè)與臨床毒理學(xué)協(xié)會(huì)（International Association of Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology， IATDMCT）免疫抑制藥物科學(xué)委員會(huì)在2017 年啟動(dòng)，2019 年制定完成并發(fā)表于 Therapeutic Drug Monitoring 雜志。IATDMCT 是全球唯一致力于推動(dòng)全球治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring， TDM）和臨床毒理學(xué)相關(guān)學(xué)科發(fā)展的國(guó)際組 織，其成立于1990 年，成員來(lái)自全球70 多個(gè)國(guó)家 （https：//www.iatdmct.org/）。IATDMCT 旨在促進(jìn)和提升TDM 和臨床毒理學(xué)的教育和研究，提高藥物和毒性物質(zhì)分析的實(shí)踐和臨床判讀標(biāo)準(zhǔn)，并利用藥代動(dòng)力學(xué)和毒代動(dòng)力學(xué)原理闡述結(jié)果的意義，從而加強(qiáng)對(duì)患者的安全管理。IATDMCT 鼓勵(lì)所有相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員間的合作，通過(guò)有效應(yīng)用TDM 優(yōu)化臨床用藥，最大限度地提高臨床和經(jīng)濟(jì)效益。

他克莫司是實(shí)體器官移植（solid organ transplantation， SOT）中最常用的免疫抑制劑［1-2］。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，他克莫司表現(xiàn)出明顯的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)變異，使患者面臨治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。由于他克莫司血藥濃度與臨床療效間的相關(guān)性，目前仍然支持應(yīng)用治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring， TDM）的方法指導(dǎo)他克莫司的臨床應(yīng)用。在過(guò)去30 年臨床經(jīng)驗(yàn)和大量臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐漸形成了他克莫司的臨床用藥原則，即通過(guò)定期頻繁地測(cè)定血藥濃度進(jìn)行個(gè)體化的劑量調(diào)整，以使他克莫司的血藥濃度達(dá)到目標(biāo)濃度范圍?；赥DM 的免疫抑制方案，使肝移植和腎移植受者經(jīng)活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)（biopsy-proven acute rejection， BPAR）的 首 年 發(fā) 生率分別降低到25%和15%，但是仍然有可改善的空間。目前，免疫抑制治療的目標(biāo)已經(jīng)轉(zhuǎn)向改善移植患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活，而因免疫抑制劑所導(dǎo)致的不良事件會(huì)影響移植患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。同時(shí)，抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng) （antibodymediated rejection， ABMR）導(dǎo)致患者移植物失功，很可能是因?yàn)槊庖咭种撇蛔?。因此，仍然需要探索患者?duì)藥物反應(yīng)性的監(jiān)測(cè)方法，進(jìn)一步進(jìn)行他克莫司的劑量?jī)?yōu)化和個(gè)體化用藥調(diào)整［4］。本文將系統(tǒng)介紹第二版共識(shí)的推薦意見(jiàn)，并對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期為他克莫司的臨床應(yīng)用提供參考。

1 前 言

10 年前，《他克莫司劑量?jī)?yōu)化的歐洲共識(shí)》發(fā)表于Therapeutic Drug Monitoring 雜志［5］。該版共 識(shí)討論了當(dāng)時(shí)他克莫司劑量?jī)?yōu)化的最新進(jìn)展， 不僅考慮到特定的臨床情況，而且還包含了對(duì)目前他克莫司監(jiān)測(cè)方法的比較和分析。明確證實(shí)，他克莫司的TDM 是患者管理、依從性評(píng)估、預(yù)防不良事件、檢測(cè)藥物相互作用或藥物遺傳影響的主要手段。該版共識(shí)指出，他克莫司的谷濃度與結(jié)局間的相關(guān)性較差，尤其是在預(yù)測(cè)急性排斥反應(yīng)方面。 因此為了更精確地監(jiān)測(cè)他克莫司在體內(nèi)的暴露水平推薦監(jiān)測(cè)血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（area under concentration-time curve， AUC）［5］。此外，由于藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics， PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics， PD）個(gè)體間變異大，因此應(yīng)考慮應(yīng)用藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics， PG）和免 疫生物標(biāo)志物，并且應(yīng)進(jìn)行多中心前瞻性的臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。為了支持PK 劑量個(gè)體化，伴隨著群體PK 模型或貝葉斯計(jì)算方法的應(yīng)用，開(kāi)發(fā)了有限采樣策略［6-7］。與此同時(shí)，使用質(zhì)譜法測(cè)定他克莫司濃度在許多中心已經(jīng)成為了常規(guī)的臨床檢測(cè)方法。為此，可以更為有效地檢測(cè)大量樣 本［8］，且消除了一些關(guān)于分析特性的檢測(cè)誤差［9］。而且，新的方法為在其他基質(zhì)中檢測(cè)他克莫司提供了可能，例如檢測(cè)外周血單核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cells， PBMC）中的他克莫司濃度和干血紙片法（dry blood spot， DBS）檢測(cè)他克莫司濃度。值得注意的是，為了提高監(jiān)測(cè)的預(yù)測(cè)能力，在一些臨床試驗(yàn)中評(píng)估了與他克莫司作用機(jī)制相關(guān)的PD 和特殊的免疫生物標(biāo)志物。

10 年后，IATDMCT 發(fā)布的第二版共識(shí)報(bào)告組織了在他克莫司TDM、PG 和生物標(biāo)志物領(lǐng)域的 37 名國(guó)際專(zhuān)家，為更好地實(shí)現(xiàn)他克莫司治療的個(gè)體化，就目前的建議達(dá)成共識(shí)。本共識(shí)是專(zhuān)家委員會(huì)基于深入的文獻(xiàn)研究，詳細(xì)地探討了他克莫司的藥理學(xué)、PK 監(jiān)測(cè)、分析方法、標(biāo)準(zhǔn)化和新的TDM方法等問(wèn)題。更新后的共識(shí)報(bào)告，還介紹了檢測(cè)鈣調(diào)磷酸酶（calcineurin， CaN）的活性，以及監(jiān)測(cè)PD、活化T 細(xì)胞核因子（nuclear factor of activated T cell，NFAT）調(diào)控的基因表達(dá)和非特異PD 生物標(biāo)志物（細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生）等新概念，討論了其可能作為血藥濃度檢測(cè)的補(bǔ)充方法。 而對(duì)于PG，詳細(xì)的研究了CYP3A5 多態(tài)性對(duì)腎、肝、心和肺移植受者的影響，以及包含CYP3A5 基因型的群體PK 模型的研究進(jìn)展。此外，第二版共識(shí)還總結(jié)了其他如CYP3A4*22和ABCB1基因型的影響。 本次發(fā)布的第二版共識(shí)報(bào)告，詳細(xì)的列出來(lái)針對(duì)所有討論主題的推薦意見(jiàn)或評(píng)估。針對(duì)每種類(lèi)型的器官移植，都推薦了相應(yīng)的他克莫司目標(biāo)濃度范圍。此外，第二版共識(shí)報(bào)告采用GRADE 分級(jí)系統(tǒng)對(duì)關(guān)于PD 生物標(biāo)志物和PG 的推薦意見(jiàn)形成了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度（表1）［1］。本共識(shí)納入了將他克莫司PK、TDM 與PG、PD 生物標(biāo)志物相結(jié)合的具有臨床實(shí)用性的推薦意見(jiàn)，以更好地預(yù)防急性排斥反應(yīng)、亞臨床排斥反應(yīng)、藥物相關(guān)的不良事件和移植物功能障礙。

2 本共識(shí)形成的推薦意見(jiàn)

2.1 SOT 中他克莫司的推薦目標(biāo)濃度

2.1.1 腎移植受者

推薦意見(jiàn)1：對(duì)于低免疫風(fēng)險(xiǎn)受者，當(dāng)與IL-2受體（IL-2R）阻斷劑誘導(dǎo)治療、麥考酚酯和激素聯(lián)用時(shí)，他克莫司谷濃度（C0）目標(biāo)值是4 ～ 12 ng/ml（且最好C0＞7 ng/ml）（A Ⅰ）；與依維莫司和激素、誘導(dǎo)治療（兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白或IL-2R 阻斷劑）聯(lián)用時(shí)，C0目標(biāo)值為4 ～ 7 ng/ml （0 ～ 2 個(gè)月）和2 ～ 4 ng/ml（2 個(gè)月后）（B Ⅱ）。

推薦意見(jiàn)2：在具有較高免疫風(fēng)險(xiǎn)的成人受者中他克莫司C0目標(biāo)值可以更高（B Ⅱ）。

推薦意見(jiàn)3：雖然僅基于臨床經(jīng)驗(yàn)的支持，兒科 患者的C0目標(biāo)值范圍以10 ～ 20 ng/ml 作為參考 （C1 Ⅱ）。

推薦意見(jiàn)4：服用一天兩次劑型的成人患者，最小AUC0～12h的閾值為150 ng/（h·ml）（B Ⅱ）。

2.1.2 肝移植受者

成人患者可參考以下推薦意見(jiàn)。

推薦意見(jiàn)1：與麥考酚酯或依維莫司和激素聯(lián)用時(shí)，他克莫司C0目標(biāo)值在術(shù)后前4 周應(yīng)控制在6 ～ 10 ng/ml，之后為5 ～ 8 ng/ml（A Ⅰ）。

推薦意見(jiàn)2：當(dāng)他克莫司單用或僅與誘導(dǎo)治療聯(lián)用時(shí)，可能需要更高的C0 目標(biāo)值（術(shù)后前3 個(gè)月為10 ～ 15 ng/ml，之后為5 ～ 10 ng/ml）（C1 Ⅱ）。

表1 本共識(shí)中使用的推薦意見(jiàn)和證據(jù)級(jí)別評(píng)級(jí)系統(tǒng)

推薦意見(jiàn)3：對(duì)于無(wú)皮質(zhì)類(lèi)固醇的治療方案，他克莫司C0目標(biāo)值可以設(shè)為10 ～ 15 ng/ml （C1 Ⅱ）。

對(duì)于兒科患者，沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)進(jìn)行推薦。

2.1.3 心臟和肺移植：推薦意見(jiàn)，20 年前推薦的C0 范圍必須進(jìn)行修訂，因?yàn)橥扑]的移植術(shù)后首周濃度范圍在15 ～ 20 ng/ml。然而，最近的研究顯示，當(dāng)C0＞15 ng/ml 時(shí)移植后前兩周發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（B Ⅱ）。

2.1.4 骨髓移植

推薦意見(jiàn)1：當(dāng)他克莫司與甲氨蝶呤聯(lián)合口服時(shí)， 成人（B Ⅱ）和兒童（B Ⅱ）中C0目標(biāo)范圍為10 ～ 20 ng/ml。

推薦意見(jiàn)2：他克莫司應(yīng)用于其他適應(yīng)證時(shí)，沒(méi)有強(qiáng)的足夠的證據(jù)進(jìn)行推薦（C2）。

2.1.5 他克莫司暴露量的個(gè)體內(nèi)變異

推薦意見(jiàn)：他克莫司濃度的個(gè)體內(nèi)變異已成為預(yù)測(cè)腎、肝和心臟移植患者隨訪期內(nèi)發(fā)生不良事件的潛在手段，但是還沒(méi)有成為常規(guī)監(jiān)測(cè)（B Ⅱ）。個(gè)體內(nèi)變異的評(píng)價(jià)便于操作以作為T(mén)DM 的補(bǔ)充 （B Ⅱ）。

2.2 藥物基因組學(xué)

推薦意見(jiàn)1：表達(dá)CYP3A5 的患者比非表達(dá)者需要約高50%的他克莫司劑量以達(dá)到目標(biāo)濃度范圍（A Ⅰ）。

推薦意見(jiàn)2：CYP3A4*22 似乎是目前研究的其余候選單個(gè)基因多態(tài)性中最有可能的，因?yàn)樗忉屃怂四綪K 中其余的變異度（白種人、亞洲人為B Ⅱ，非洲人為C Ⅱ）。

2.3 他克莫司監(jiān)測(cè)的PD 生物標(biāo)志物

推薦意見(jiàn)1：NFAT 調(diào)控的基因表達(dá)測(cè)定支持鑒別腎移植受者的較高風(fēng)險(xiǎn)的急性排斥反應(yīng)、機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤和心血管風(fēng)險(xiǎn)（B Ⅱ）。

推薦意見(jiàn)2：監(jiān)測(cè)NFAT 調(diào)控的基因表達(dá)可以作為指導(dǎo)CNI 治療的輔助手段，補(bǔ)充CNI 的PK 監(jiān)測(cè)（B Ⅲ）。

推薦意見(jiàn)3：在移植術(shù)前和術(shù)后早期監(jiān)測(cè)細(xì)胞內(nèi)T 細(xì)胞IFN-γ 的生成可以幫助鑒別腎移植和肝移植受者急性排斥的風(fēng)險(xiǎn)（B Ⅱ），且有助于選擇最小化免疫抑制方案（B Ⅱ）。

2.4 PK/PG/PD 模型

推薦意見(jiàn)1：與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的TDM 相比，采用基于群體PK 模型的貝葉斯估計(jì)可以改善達(dá)標(biāo)率。盡管大多數(shù)移植中心進(jìn)行他克莫司TDM 使用谷濃度，但是有些證據(jù)表明C0與AUC0～12h的相關(guān)性較差。然而，使用基于有限采樣策略的群體PK 模型導(dǎo)出的貝葉斯估計(jì)提供的AUC 預(yù)測(cè)，偏差為5%且不準(zhǔn)確度為20%。與繼續(xù)使用標(biāo)準(zhǔn)的基于谷濃度的TDM 相比，這似乎是改善未來(lái)他克莫司TDM的一種可行方法，尤其是考慮到使用目前處在驗(yàn)證中的微量采樣器在家中采樣時(shí)。

推薦意見(jiàn)2：推薦在可獲得的條件下，為了能夠進(jìn)一步優(yōu)化初始劑量，未來(lái)在他克莫司群體PK模型中整合CYP3A5*3 和CYP3A4*22 基因型信息。

推薦意見(jiàn)3：需要更多的PK/PD 和PB/PK 模型來(lái)加強(qiáng)對(duì)移植臨床結(jié)局影響因素的分析。

3 本共識(shí)推薦意見(jiàn)的解讀

3.1 他克莫司的藥理學(xué)：他克莫司作用的靶位點(diǎn)位于細(xì)胞內(nèi)，與FK506 結(jié)合蛋白（FK506-binding protein， FKBP）結(jié)合形成復(fù)合物，競(jìng)爭(zhēng)性抑制鈣調(diào)磷酸酶活性。通過(guò)抑制關(guān)鍵因子的轉(zhuǎn)錄活性，最終達(dá)到抑制T 淋巴細(xì)胞增殖的效果［10-11］。他克莫司在不同國(guó)家批準(zhǔn)的適應(yīng)證不盡相同，詳見(jiàn)表2。而對(duì)于緩釋制劑，除日本外，全球范圍內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)證更少。例如，在美國(guó)只允許與其他免疫抑制劑聯(lián)合使用預(yù)防腎移植患者的器官排斥反應(yīng)；歐洲批準(zhǔn)只能用于治療成人肝腎移植的異體移植排斥反應(yīng)的治療。而我國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)證與普通制劑相同。除了移植相關(guān)的適應(yīng)證，他克莫司還注冊(cè)了其他非移植適應(yīng)證，包括濕疹、多肌炎或皮肌炎相關(guān)的肺間質(zhì)病變、難治性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

表2 他克莫司在不同地區(qū)批準(zhǔn)的適應(yīng)證

他克莫司的PK 特性導(dǎo)致其存在許多與食物或藥物間的相互作用。他克莫司口服吸收不完全， 生物利用度僅為25%，而且食物可影響其吸收［12］。食用固體食物會(huì)降低藥物在胃腸道吸收的速度和程度，在高脂飲食后尤為明顯［13-14］。因此，藥師應(yīng)指導(dǎo)患者按照藥品說(shuō)明書(shū)的要求，即空腹或至少飯前1 h 或飯后2 ～ 3 h 服藥。與他克莫司存在相互作用的食物包括葡萄柚和葡萄柚汁，會(huì)降低他克莫司的暴露量［15］。他克莫司主要由CYP3A4 和CYP3A5在肝臟和腸道代謝［16］，影響CYP3A 酶活性或P-糖蛋白介導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物都會(huì)影響他克莫司的血藥濃度。因此，藥師應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注患者是否同服了存在相互作用的藥物，注意劑量調(diào)整并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

3.2 他克莫司的PK 監(jiān)測(cè)：自他克莫司上市后，一直在研究其暴露量與治療結(jié)局間的關(guān)系。AUC 被認(rèn)為是與臨床療效關(guān)聯(lián)度最好的暴露量指標(biāo)。在臨床實(shí)際操作中，C0較易獲得，因此在大多數(shù)移植中心用來(lái)作為常規(guī)的TDM 監(jiān)測(cè)指標(biāo)?；谂R床經(jīng)驗(yàn)建議監(jiān)測(cè)AUC，尤其是在移植后早期可以檢測(cè)整體暴露量的變化。然而，在不同的情況下，AUC/C0比值在移植后受多種因素影響，包括CYP3A5 基因型、胃腸動(dòng)力導(dǎo)致吸收降低和藥物間相互作用等［17］。C0與AUC 間的相關(guān)性差導(dǎo)致了AUC/C0比值變異度大，即C0相同的患者可能劑量間AUC 的差異很大。然而，研究發(fā)現(xiàn)這個(gè)比值在個(gè)體內(nèi)隨時(shí)間變化是穩(wěn)定的，因此建議移植受者至少在術(shù)后早期（1 個(gè)月）和穩(wěn)定期（3 個(gè)月后） 各評(píng)估一次AUC/C0［18］。如果血樣采集時(shí)間準(zhǔn)確，那么C0可以代替整體暴露量［17］。盡管AUC 能夠更好地反映他克莫司的體內(nèi)暴露量，但是對(duì)于門(mén)診患者常規(guī)監(jiān)測(cè)C0更便于臨床常規(guī)操作。因此， 目前TDM 相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)中對(duì)PK 監(jiān)測(cè)的推薦還是基于C0的目標(biāo)范圍。

根據(jù)目前的研究結(jié)果，在肝腎移植術(shù)后不可能推薦單一的他克莫司目標(biāo)濃度范圍。他克莫司的目標(biāo)暴露量是基于臨床經(jīng)驗(yàn)確定的，取決于急性排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、移植術(shù)后的時(shí)間以及使用治療方案，詳細(xì)參考2.1 中的推薦意見(jiàn)。在兒童患者中，無(wú)論是腎或肝移植的研究都不足以形成強(qiáng)的證據(jù)推薦。僅作為參考，建議腎移植兒童受者他克莫司起始劑量為0.15 mg/kg，每日2 次，使C0在術(shù)后前兩個(gè)月達(dá)到10 ～20 ng/ml，此后為15 ～10 ng/ml［5］。肝移植兒童受者的研究更為有限，一篇納入72 例0.5 ～17.6 歲兒童患者的回顧性研究提示，維持治療時(shí)較高的C0與腎毒性相關(guān)［19］。不管是成人還是兒童，相比于臨床結(jié)局，他克莫司暴露量與不良事件發(fā)生率之間的相關(guān)性更高［20-21］。

除了他克莫司血藥濃度本身，其個(gè)體內(nèi)變異度可能也是實(shí)體器官移植（solid organ transplantation，SOT）中優(yōu)化免疫抑制治療的工具之一［22-23］。采用 患者一段時(shí)間內(nèi)至少3 次連續(xù)測(cè)定的C0的CV值，可簡(jiǎn)單估算患者個(gè)體內(nèi)變異。免疫抑制治療期間，他克莫司濃度的顯著變化可能導(dǎo)致暴露量不足或過(guò)度暴露導(dǎo)致治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加。 最初在腎移植患者中發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后6 個(gè)月以上的他克莫司C0的CV 值比單一的C0值可能是與他克莫司毒性和免疫抑制效果更相關(guān)的生物標(biāo)志 物［22，24］。在肝移植中，無(wú)論是術(shù)后早期（8 ～ 30 d） 還是中期（6 個(gè)月后），他克莫司的個(gè)體內(nèi)變異都與患者結(jié)局相關(guān)［25-26］。相似的結(jié)果在心臟移植中也有報(bào)道［23］。在SOT 受體的臨床管理中應(yīng)進(jìn)一步考慮他克莫司治療期間患者C0值的個(gè)體內(nèi)變異。根據(jù)個(gè)體內(nèi)變異的高低，早期識(shí)別高?；颊?，有助于及時(shí)采取措施減少這種變異并預(yù)防其可能導(dǎo)致的臨床后果。盡管該共識(shí)關(guān)于個(gè)體內(nèi)變異形成了推薦意見(jiàn)，然而其應(yīng)用還沒(méi)有得到前瞻性研究的驗(yàn)證，此外還需確認(rèn)采樣的時(shí)機(jī)。

由于他克莫司存在較大的個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間變異會(huì)影響治療結(jié)局，因此移植術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的TDM監(jiān)測(cè)是必不可少的。本次發(fā)布的共識(shí)對(duì)于他克莫司在SOT 中的目標(biāo)濃度進(jìn)行了更新，且基于循證證據(jù)的分級(jí)，臨床參考意義更大。然而總體來(lái)說(shuō)， 目前的研究大多為回顧性研究，納入的患者數(shù)量有限，未來(lái)需要進(jìn)行前瞻性的研究來(lái)證明他克莫司暴露量與臨床結(jié)局和不良事件發(fā)生之間的關(guān)系。

3.3 他克莫司血藥濃度的檢測(cè)方法：血藥濃度的檢測(cè)是進(jìn)行TDM 的基礎(chǔ)，因而本共識(shí)報(bào)告還涵蓋了他克莫司分析領(lǐng)域的前沿進(jìn)展，并重點(diǎn)討論了每種分析方法的利弊。目前臨床上進(jìn)行全血中他克莫司濃度分析的方法主要為免疫分析法和液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（liquid chromatography-tandem mass spectrometry， LC-MS/MS），據(jù)報(bào)道兩種分析方法在全球范圍內(nèi)使用比例相當(dāng)［27］。

LC-MS/MS 最主要的優(yōu)勢(shì)在于高度的分析選擇性和靈敏度，以及高通量多分析物分析。 約75%的LC-MS/MS 分析可使用一個(gè)全血標(biāo)本同時(shí)測(cè)定他克莫司和其他免疫抑制藥物的濃度［27］。 因此，這種技術(shù)可以滿足快速、準(zhǔn)確且精確地測(cè)定低濃度他克莫司的臨床需求。然而，開(kāi)展 常規(guī)的TDM 需要嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室管理和訓(xùn)練有素的工作人員，且前期的經(jīng)濟(jì)投入也相當(dāng)巨大。 他克莫司TDM 的發(fā)展很大程度上獲益于免疫分析法。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，第一代分析法已經(jīng)逐漸被替代，目前可以選擇的免疫分析法有：酶倍增免疫分析技術(shù)（enzyme-multiplied immunoassay technique， EMIT）、抗體結(jié)合磁免疫分析（antibodyconjugated magnetic immunoassay， ACMIA）、化學(xué)發(fā) 光微粒免疫分析（chemiluminescent microparticle immunoassay， CMIA）、 電 化 學(xué) 發(fā) 光 免 疫 分 析（electrochemiluminescence immunoassay， ECLIA）、定 量 微 球 系 統(tǒng)（quantitative microsphere system， QMS）他克莫司免疫分析。過(guò)去20 年他克莫司免疫分析法的發(fā)展表現(xiàn)出更好的特異性、精確度、更低 的定量限和更短的分析時(shí)間及更先進(jìn)的自動(dòng)化水平。他克莫司的治療指數(shù)窄，對(duì)分析方法的性能要求更為嚴(yán)格。不同分析方法結(jié)果的偏差和精密度都有所差異。與LC-MS/MS 相比，由于代謝產(chǎn)物有一定的交叉反應(yīng)性，免疫分析法測(cè)定的他克莫司濃度會(huì)偏高。因此，當(dāng)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行TDM 服務(wù)或者改變分析方法時(shí)，需要權(quán)衡考慮。

除了常規(guī)的檢測(cè)方法，一些新的TDM 方法在過(guò)去10 年間日新月異。干血紙片法（dried blood spots， DBS）是一種基于微量樣本的他克莫司濃度檢測(cè)方法，優(yōu)勢(shì)在于采血量少、方便患者在家自行操作、簡(jiǎn)化AUC 的測(cè)定。然而，由于一份樣本全部用于分析，無(wú)法使用相同的樣本進(jìn)行驗(yàn)證。 此外，萃取回收率、紅細(xì)胞比容的影響、靜脈和毛細(xì)血管血液檢測(cè)的相關(guān)性、干血斑質(zhì)量、污染風(fēng)險(xiǎn)和樣本穩(wěn)定性都是DBS 發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)。常規(guī)的TDM 監(jiān)測(cè)是檢測(cè)全血中的藥物濃度，而藥理學(xué)家認(rèn)為優(yōu)化藥物治療的新方法就包括檢測(cè)他克莫司直接作用位點(diǎn)，即T 細(xì)胞中的濃度，而為了操作性可以檢測(cè)PBMC 中的濃度［28-29］。有研究證實(shí)了肝移植后細(xì)胞內(nèi)他克莫司濃度與預(yù)后的相關(guān)性，提示這種新的TDM 方法有一定的價(jià)值［30］，但是仍然需要進(jìn)行臨床驗(yàn)證。新的檢測(cè)方法推動(dòng)了他克莫司TDM 的發(fā)展，但是如果想要應(yīng)用于臨床，還需要按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行方法學(xué)的規(guī)范和結(jié)果準(zhǔn)確性的驗(yàn)證［9］。

3.4 藥物基因組學(xué)：影響他克莫司PK 的最主要的基因是CYP3A5 和CYP3A4，除此之外，外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ABCB1 也具有重要作用。而這些生物轉(zhuǎn)化酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在不同種族中等位基因突變頻率差異很大，導(dǎo)致其表達(dá)存在明顯差異。CYP3A5*3是CYP3A5 最常見(jiàn)的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism， SNP），引起異常剪切導(dǎo)致CYP3A5 蛋白活性缺失，進(jìn)而減慢他克莫司的代謝。

在腎移植患者中，CYP3A5*3 多態(tài)性是影響他克莫司劑量調(diào)整的最重要的基因因素［31-32］，在許 多研究［33］和Meta 分析中也得到了相應(yīng)的證 實(shí)［34］?；谶@些研究，建議腎移植術(shù)后第一劑他克莫司應(yīng)該根據(jù)受者的CYP3A5 基因型進(jìn)行劑量調(diào)整，對(duì)于CYP3A5 表達(dá)（攜帶至少一個(gè)CYP3A5*1等位基因）的患者起始劑量應(yīng)該加倍。根據(jù)基因型調(diào)整劑量的患者能更快地在術(shù)后達(dá)到他克莫司的治療濃度范圍。對(duì)于腎移植患者除了CYP3A5*3，CYP3A4 的活性也是他克莫司劑量和清除的重要影響因素。更新后的指南就是基于腎移植受者CYP3A5 和CYP3A4 組合基因型知道他克莫司的起始劑量，這已經(jīng)得到群體PK 模型的驗(yàn)證［35-36］。 肝移植患者的情況則［37］更為復(fù)雜，因?yàn)镃YP3A同工酶在肝臟和腸道內(nèi)均表達(dá)，這兩種器官都影響他克莫司的代謝。因此，不同于其他類(lèi)型的SOT，肝移植患者體內(nèi)的代謝酶活性在肝臟中取決于供者的基因型，在腸道內(nèi)取決于受者自身的基因型。 關(guān)于供者還是受者的CYP3A5*3 基因型對(duì)于他克莫司血藥濃度的影響更大，目前的研究還存在一定的 爭(zhēng)議［38-39］。

總體來(lái)說(shuō)，CYP3A5 基因型對(duì)于臨床的參考價(jià)值更大。CYP3A5 基因型與他克莫司劑量需求間的關(guān)聯(lián)是一致的，并且已在成人和兒童的腎、肝、 心臟和肺移植受者中得到觀察驗(yàn)證。盡管有隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明根據(jù)個(gè)體的CYP3A5 基因型確定他克莫司的起始劑量，可能會(huì)有助于他克莫司血藥濃度達(dá)標(biāo)，但這不是一個(gè)普遍的發(fā)現(xiàn)。目前還沒(méi)有令人信服的臨床證據(jù)表明基于基因型的他克莫司給藥方案能夠改善SOT 的臨床結(jié)局。

3.5 PD 生物標(biāo)志物：目前，臨床常用的血藥濃度監(jiān)測(cè)和一些反映肝腎功能的生化指標(biāo)存在靈敏度低、特異性差和滯后性等問(wèn)題，導(dǎo)致臨床干預(yù)延遲，可能會(huì)造成患者的損失。在研究藥物暴露量作為預(yù)測(cè)臨床療效和不良反應(yīng)標(biāo)志物的同時(shí)，一些研究者集中于PD 生物標(biāo)志物的探索?？紤]到他克莫司的免疫調(diào)節(jié)作用在個(gè)體間的變異度，相比于血藥濃度，PD 生物標(biāo)志物可能會(huì)更好地反映治療的有效性和安全性。目前可用于評(píng)估他克莫司療效的PD 生物標(biāo)志物可以劃分為藥物特異性和藥物非特異性兩類(lèi)，包括有CaN 活性、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的去磷酸化蛋白、NFAT 調(diào)節(jié)的基因表達(dá)、細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子和趨化因子、T 細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞、T 細(xì)胞表面標(biāo)志物的表達(dá)、T 細(xì)胞增殖、移植物來(lái)源的游離DNA 和CD4+細(xì)胞釋放的ATP。

由于CNI 谷濃度或峰濃度與臨床結(jié)局的相關(guān)性較弱，因此研究人員開(kāi)發(fā)出基于CNI 免疫抑制生物學(xué)效應(yīng)的方法。建立基因表達(dá)的定量分析可以計(jì)算CaN 抑制作用，尤其是檢測(cè)外周血中NFAT 調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄抑制情況［40-42］。這種利用實(shí)時(shí)PCR 技術(shù)定量分析基因表達(dá)的方法，不僅具有快速、重復(fù) 性高和靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，而且在專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行半自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的操作。因此，監(jiān)測(cè)NFAT調(diào)節(jié)的基因表達(dá)有潛力成為輔助手段用來(lái)監(jiān)測(cè)CNI的治療，不僅限于他克莫司還可用于環(huán)孢素，以鑒定是否有較高的急性排斥反應(yīng)、機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。檢測(cè)CD4+細(xì)胞釋放的ATP 已經(jīng)用來(lái)評(píng)估胰腺-腎聯(lián)合移植患者中他克莫司劑型轉(zhuǎn)換的藥效學(xué)影響，發(fā)現(xiàn)緩釋制劑的藥效學(xué)與普通制劑一致［43］，在肝移植患者中也得到了相似的結(jié)果［44］。一項(xiàng)肝移植患者的研究顯示， 使用該法進(jìn)行他克莫司個(gè)體化劑量調(diào)整能提高患者的生存，感染的發(fā)生率也低于僅根據(jù)谷濃度調(diào)整劑量的對(duì)照組［45］。

他克莫司治療的PD 監(jiān)測(cè)還沒(méi)有成為臨床常規(guī)的監(jiān)測(cè)。為了推進(jìn)PD 和免疫生物標(biāo)志物的驗(yàn)證，方法學(xué)的改善和標(biāo)準(zhǔn)化是至關(guān)重要的。PD 生物標(biāo)志物作為他克莫司TDM 的補(bǔ)充，如果能夠應(yīng)用于臨床必將對(duì)患者的護(hù)理產(chǎn)生巨大影響。

3.6 群體PK 模型：群體PK 模型提供了關(guān)于群體內(nèi)典型的PK 參數(shù)值和變異度信息，以及特定患者的協(xié)變量（如年齡、體重和基因型）如何影響藥物PK。目前，已有許多關(guān)于他克莫司群體PK 模型在SOT 受者中的研究，大多為腎移植、成人和兒童肝移植［7］。相比于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的TDM，采用基于貝葉斯估計(jì)的群體PK 模型可提高患者他克莫司的達(dá)標(biāo)率。

PG 可以解釋部分他克莫司清除率或暴露量個(gè)體間的差異，而這種影響可以通過(guò)群體PK 模型進(jìn)行量化。CYP3A5*3 基因型指導(dǎo)他克莫司起始劑量已經(jīng)被普遍接受，一些群體PK 模型也將其納入。此外，一些研究還發(fā)現(xiàn)，除了CYP3A5*3 外，納入CYP3A4*22 基因型信息的模型表現(xiàn)得更精確［46-47］。

相比于單純的PK 或PK/PG，使用模型法對(duì)他克莫司PK/PD 關(guān)系進(jìn)行的研究數(shù)量十分有限。 與其他的治療領(lǐng)域相似，在移植領(lǐng)域免疫抑制劑的建模過(guò)程中對(duì)臨床情景的定量和預(yù)測(cè)是至關(guān)重要的。在最新的生物標(biāo)志物共識(shí)中概述了最新研究結(jié)果，但是進(jìn)展緩慢［49］。阻礙PK/PD 模型發(fā)展的原因一方面在于檢測(cè)CNI PD 的分析技術(shù)，另一方面是對(duì)CNI 生理作用機(jī)制的深入研究。選擇與藥物暴露量相關(guān)性好，能準(zhǔn)確反映臨床結(jié)局的PD 生物標(biāo)志物，才是建模的基礎(chǔ)。

4 總 結(jié)

IATDMCT 他克莫司個(gè)體化治療的TDM 第二版共識(shí)評(píng)價(jià)了他克莫司TDM 臨床實(shí)踐的研究進(jìn)展。該報(bào)告綜合考量了標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化的分析方法，PG、PD 和免疫生物標(biāo)志物，及它們作為臨床事件早期預(yù)測(cè)指標(biāo)的能力，例如在排斥反應(yīng)后藥物相關(guān)的不良事件中。

10 年前的第一版共識(shí)報(bào)告確認(rèn)了他克莫司的TDM 對(duì)于患者管理的重要性，但是需要發(fā)展和建立新的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化的分析策略使他克莫司能在成人和兒童群體中達(dá)到目標(biāo)濃度。10 年后，在移植術(shù)后早期和長(zhǎng)期的個(gè)體化免疫抑制治療方面，移植 物和患者臨床結(jié)局的進(jìn)展仍未得到充分研究。不同劑型的他克莫司仍然被認(rèn)為是免疫抑制治療的基石，其與麥考酚酸和激素是SOT 中最常用的治療組合。一些研究證明，保證他克莫司暴露量是十分必要的，臨床醫(yī)生必須重視預(yù)防免疫抑制狀態(tài)不足，而不是只追求非常低的他克莫司谷濃度，建議大多數(shù)適應(yīng)證的下限為4 ng/ml 或更高。在本共識(shí)中，只要有可能，他克莫司達(dá)到特定濃度的推薦都是基于在低或高風(fēng)險(xiǎn)的特定患者中進(jìn)行多中心前瞻性臨床試驗(yàn)獲得的結(jié)果。隨著新采樣技術(shù)和改善的劑量調(diào)整方法（如基于群體PK 模型的貝葉斯評(píng)估）的發(fā)展，未來(lái)的研究重點(diǎn)應(yīng)集中于確定最佳的AUC目標(biāo)。目前，很少有研究評(píng)價(jià)不同移植類(lèi)型中兒童患者的最佳的他克莫司目標(biāo)濃度，或者是當(dāng)他克莫司用于其他適應(yīng)證時(shí)的目標(biāo)濃度。因此，對(duì)于每種患者群體，仍然有優(yōu)化他克莫司目標(biāo)濃度的研究 空間。

回看過(guò)去10 年他克莫司TDM，分析技術(shù)得到了持續(xù)卻顯著的改進(jìn)。盡管文中提到了多種FDA批準(zhǔn)和IVD-CE 認(rèn)證的檢測(cè)系統(tǒng)，但不同檢測(cè)方法導(dǎo)致結(jié)果的不一致性會(huì)影響臨床決策、藥物調(diào)整和患者的結(jié)局，故目前只有兩種標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法可應(yīng)用于臨床。

解釋全血藥物暴露量 （C0目標(biāo)濃度，AUC 范圍） 和臨床結(jié)局時(shí)，醫(yī)生和藥師應(yīng)該警惕分析技術(shù) （使用的方法和不同方法間的偏倚）和PG 特征的影響。由于他克莫司的治療指數(shù)窄，系統(tǒng)暴露量的微小變化都會(huì)導(dǎo)致后續(xù)不同的PD 反應(yīng)影響移植物和患者的臨床結(jié)局。將PK 與PG 和PD 聯(lián)合可以提供關(guān)于排斥風(fēng)險(xiǎn)和早期同種移植物的條件的預(yù)后和診斷信息，可以在發(fā)生嚴(yán)重的移植物損傷之前的早期階段進(jìn)行抗排斥治療的調(diào)整。未來(lái)的研究應(yīng)該繼續(xù)深入的探索包含有PG 基因信息的群體PK 模型的臨床獲益，以及PK/PD 模型和這類(lèi)方法應(yīng)用于臨床的可能性，有助于推動(dòng)他克莫司劑量個(gè)體化的發(fā)展。

總之，專(zhuān)家委員會(huì)強(qiáng)調(diào)常規(guī)監(jiān)測(cè)他克莫司PK，結(jié)合PG 信息及具有預(yù)測(cè)意義的PD 和免疫生物標(biāo)志物，有助于控制風(fēng)險(xiǎn)因素，改善移植后的長(zhǎng)期臨床結(jié)局及患者的生存。