陳琦，郭孟欣，肖爽，王艷濱

（1.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山；2.唐山市工人醫(yī)院 超診科，河北 唐山）

0 引言

痛風(fēng)是一種晶體相關(guān)的代謝性疾病，其臨床表現(xiàn)與單鈉尿酸鹽晶體（Monosodium Urate Crystal, MSUC）在各種組織中的沉積有關(guān)[1]。目前痛風(fēng)的治療主要推薦通過(guò)藥物進(jìn)行降尿酸治療，關(guān)于治療目標(biāo)的推薦：2016 年更新的關(guān)于痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療建議[2]指出痛風(fēng)患者血尿酸的治療目標(biāo)為360 μmol/L（嚴(yán)重的痛風(fēng)患者例如伴有腎結(jié)石或反復(fù)發(fā)作，血尿酸的治療目標(biāo)為300 μmol/L)；而2017 年英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南[3]建議所有痛風(fēng)患者尿酸治療目標(biāo)均為300 μmol/L。

近年來(lái)高頻肌骨超聲迅猛發(fā)展，很多研均強(qiáng)調(diào)了超聲在痛風(fēng)診斷中的重要價(jià)值，雙軌征（Double Contoursign, DC）是痛風(fēng)尿酸鹽沉積的最重要的超聲表現(xiàn)，具有較高的敏感性和特異性[4-5]。然而，關(guān)于超聲在痛風(fēng)降尿酸治療的隨訪中應(yīng)用的研究在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究利用高頻肌骨超聲對(duì)痛風(fēng)患者降尿酸14 個(gè)月過(guò)程中進(jìn)行隨訪，旨在證明高頻肌骨超聲超聲能夠顯示降尿酸治療過(guò)程中關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽沉積的減少，探求關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽的溶解與最終血尿酸達(dá)標(biāo)水平之間有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018 年6 月至2020 年1 月于唐山市工人醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診，符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者85 例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)癥狀高尿酸血癥患者。②合并其他炎癥性關(guān)節(jié)炎。③不適合進(jìn)行降尿酸治療的患者。④被檢關(guān)節(jié)有骨折病史及手術(shù)史者。⑤前3 個(gè)月內(nèi)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素者。⑥治療過(guò)程中失訪的患者。

本研究屬于前瞻性觀察研究，已由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者都簽署了知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

高頻肌骨超聲檢查采用邁瑞（Resona 7）超聲儀器診斷系統(tǒng)；淺表高頻線陣探頭（5～14 MHz）、肌肉骨骼超聲條件。

高頻肌骨超聲檢查：檢查前3 h，研究對(duì)象保持靜坐狀態(tài)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。耐心向研究對(duì)象解釋檢查的過(guò)程及目的，以取得積極的配合。由1 名接受過(guò)專業(yè)肌骨超聲培訓(xùn)的超聲醫(yī)師對(duì)患者的雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）按照標(biāo)準(zhǔn)掃查體位[7]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)切面的超聲檢查。每例患者的檢查時(shí)間不少于15 min。檢查時(shí)重點(diǎn)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉積征象：關(guān)節(jié)雙軌征（Double Contour Sign, DC），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)透明軟骨表面增厚，回聲增強(qiáng)，出現(xiàn)一條與關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)平行的線樣強(qiáng)回聲，連續(xù)或不連續(xù)，與聲波的入射角度無(wú)關(guān)，能與軟骨界面征相鑒別。

實(shí)驗(yàn)室檢查：所有入選研究對(duì)象均于清晨空腹8 h 以上，抽取肘正中外周靜脈血5 mL，抗凝、離心獲取血清，進(jìn)行檢測(cè)，記錄數(shù)據(jù)，保存結(jié)果。

治療方法：本過(guò)程由風(fēng)濕免疫科資深主任對(duì)患者按患者基本情況進(jìn)行降尿酸治療，主要是服用降尿酸治療藥物，例如非布司他、別嘌呤醇等，按照標(biāo)準(zhǔn)劑量（非布司他40 mg 每日1 次口服、別嘌呤醇0.1 g 每日3 次口服）治療。

隨訪方法：以患者第一次進(jìn)行超聲檢查的時(shí)間為觀察起點(diǎn)，即隨訪基線，隨訪時(shí)間為14 個(gè)月，分別于基線、降尿酸治療后每2 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行同期的血尿酸及超聲檢查，以患者末次行超聲檢查為隨訪終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel 2019 建立數(shù)據(jù)文件，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)驗(yàn)證正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)的比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四份位數(shù)間距表示；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩兩比較采用Bonferrioni 法校正。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

85 例患者，5 例失訪，最終80 例患者納入研究。80 例患者均為男性，平均年齡（52.25±13.1）歲。

2.2 基線高頻肌骨超聲表現(xiàn)

在80 例患者中，71 例（88.8%）患者關(guān)節(jié)區(qū)內(nèi)存在至少一處雙軌征，其中分布在膝關(guān)節(jié)（包括股骨滑車關(guān)節(jié)軟骨表面以及股骨內(nèi)外側(cè)髁、脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨表面與半月板之間）的患者53 例（53/71，74.6%）、踝關(guān)節(jié)的患者41例（41/71，57.7%），MTP1 的患者20 例（20/71，28.2%）。

2.3 降尿酸治療后不同血尿酸達(dá)標(biāo)水平超聲征象變化的比較

80 例患者中，基線血尿酸平均（503.4±73.8）μmol/L；隨訪14 個(gè)月時(shí)血尿酸平均（295.2±66.5）μmol/L，其中A 組有22 例（27.5%）、B 組有48 例（60.0%）、C 組有10 例（12.5%）。

表1 表明，降尿酸治療14 個(gè)月后，三組患者在雙軌征消失率存在顯著性差異（P＜0.05），在SUA 水平極低的患者中，雙軌征消失率最大（P＜0.05）。圖1 顯示了1 名患者治療后超聲顯示關(guān)節(jié)內(nèi)雙軌征消失。

表1 降尿酸治療14 個(gè)月后不同SUA 水平組患者雙軌征消失率的比較[n(%)]

圖1 痛風(fēng)患者治療后雙軌征消失

3 討論

DC 是關(guān)節(jié)軟骨表面的MSUC 沉積在超聲下的特異性征象，在超聲檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)出現(xiàn)DC 時(shí)，可有效地輔助診斷痛風(fēng)，其敏感度、特異度均在80%～90%[8]。

超聲波的物理特性使其成為檢測(cè)軟組織中結(jié)晶物質(zhì)的理想工具，其成像原理和超聲診斷結(jié)石的原理類似。超聲能較敏感地發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)中的尿酸鹽沉積，具有操作簡(jiǎn)單方便、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性好、價(jià)格低廉、無(wú)輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)，顯然是在痛風(fēng)患者降尿酸治療過(guò)程中評(píng)估尿酸鹽晶體減少的重要工具。但國(guó)內(nèi)外極少有研究集中于探索超聲在降尿酸治療過(guò)程中顯示患者關(guān)節(jié)內(nèi)MSU 晶體溶解方面的應(yīng)用。目前使用超聲隨訪來(lái)觀察痛風(fēng)患者降尿酸過(guò)程中尿酸鹽沉積征象變化的研究鮮有報(bào)道。

本研究利用高頻肌骨超聲對(duì)痛風(fēng)患者降尿酸治療過(guò)程進(jìn)行隨訪研究，降尿酸治療14 個(gè)月后，31%的患者關(guān)節(jié)雙軌征可以消失，充分說(shuō)明高頻肌骨超聲確實(shí)能夠觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)內(nèi)MSUC 的溶解，甚至消失，可以為痛風(fēng)患者療效觀察提供安全、無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，能夠在關(guān)節(jié)水平對(duì)患者進(jìn)行隨訪，這是本研究的第一個(gè)研究目的。按物理學(xué)溶解原理，晶體的溶解率取決于晶體溶液濃度的降低程度。本研究結(jié)果顯示，血尿酸達(dá)標(biāo)極低水平組比低水平組超聲下痛風(fēng)石大小的減少更多，DC 消失率更高。這些結(jié)論更傾向于英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南的建議，即痛風(fēng)患者血尿酸均減少到＜300 μmol/L，更有利于MSUC 的溶解。

本研究存在一定的局限性和不足。首先，5.9%（5/85）的病人沒(méi)有完成最終的隨訪，由于隨訪困難、痛風(fēng)患者依從性較差等原因?qū)е卵芯繕颖玖肯鄬?duì)較小，未來(lái)可以在本領(lǐng)域進(jìn)行多國(guó)家、多中心的前瞻性研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。此外，本研究是在日常臨床實(shí)踐中進(jìn)行的，因此，在研究期間，患者在不同的劑量水平上使用不同的降尿酸藥物以及預(yù)防性藥物包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥和類固醇激素等，這些治療上的差異可能會(huì)在研究中引起偏差，但是，這樣的結(jié)果卻更接近于臨床實(shí)踐，更能提高超聲在痛風(fēng)臨床應(yīng)用中的可行性。

綜上，在痛風(fēng)患者降尿酸治療過(guò)程中，高頻肌骨超聲作為一種具有諸多優(yōu)勢(shì)的隨訪評(píng)估方法，能夠有效監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽晶體溶解，并且超聲下痛風(fēng)征象的減少與SUA 水平的降低是相關(guān)的，在痛風(fēng)患者治療隨訪過(guò)程應(yīng)進(jìn)一步推廣和研究。