王靜 陳雪芬 饒貞麗

【摘要】 目的：對(duì)耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管相關(guān)性無(wú)癥狀靜脈血栓篩查的結(jié)果進(jìn)行探討分析。方法：選擇2018年3月-2019年3月筆者所在醫(yī)院收治的60例置入耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管的腫瘤患者為研究對(duì)象，使用彩色多普勒超聲對(duì)患者的置管側(cè)肢體、鎖骨下、腋下、頸內(nèi)靜脈進(jìn)行檢查，記錄患者超聲所示血栓情況、處理方式及后續(xù)隨訪結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)超聲檢查提示，56例患者血栓大小為4.87 mm×4.87 mm～12.06 mm×11.05 mm，并且所有患者均按照原計(jì)劃拔管，未出現(xiàn)肺栓塞等不良情況，未單純因超聲提示血栓接受額外抗凝治療，隨訪過(guò)程中諸多患者未再出現(xiàn)血栓。在對(duì)患者的隨訪觀察中可知，有35例患者病情允許，接受超聲隨訪，其中32例患者發(fā)生左下肢深靜脈血栓;3例重癥胰腺炎患者分別于股靜脈置管位置出現(xiàn)繼發(fā)下肢深靜脈血栓，其中2例患者股靜脈處原為普通深靜脈導(dǎo)管，超聲檢查結(jié)果顯示為附壁血栓，1例股靜脈處為12.5 F透析導(dǎo)管，其中心靜脈導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈;對(duì)上述患者進(jìn)行再次治療后，33例患者血栓獲得完全溶解，2例患者血栓獲得部分溶解。在35例接受超聲隨訪的患者中，28例患者未再出現(xiàn)血栓現(xiàn)象，但仍有7例患者出現(xiàn)殘留附壁血栓。結(jié)論：耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管將會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的相關(guān)性無(wú)癥狀靜脈血栓，只有早期予以良好的檢測(cè)，才能夠進(jìn)行及時(shí)有效的治療。

【關(guān)鍵詞】 耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管 相關(guān)性無(wú)癥狀靜脈血栓 篩查結(jié)果

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the screening results of asymptomatic venous thrombosis associated with hypertension resistant double-chamber PICC catheter. Method： From March 2018 to March 2019， 60 patients with tumors with high pressure tolerance double chamber PICC catheter were selected as the subjects of this experiment. Color Doppler ultrasound was used to examine the side limbs， subclavian， axillary and internal jugular veins of the patients. The thrombus status， treatment and follow-up results were recorded. Result： Ultrasound examination showed that the average thrombus size of the 56 patients was 4.87 mm×4.87 mm-12.06 mm×11.05 mm， and all patients were extubated according to the original plan. No adverse events such as pulmonary embolism occurred， and no simple thrombus received additional resistance due to ultrasound During the coagulation treatment， many patients did not reappear thrombus during follow-up. According to the follow-up observation of the patients， 35 patients received ultrasound follow-up， of which 32 patients had left lower limb deep vein thrombosis. Three patients with severe pancreatitis developed secondary deep venous thrombosis in the femoral vein， of which 2 patients had common deep venous catheter in the femoral vein. The ultrasound examination showed mural thrombosis， 1 patient had 12.5 F dialysis catheter in the femoral vein， and its central venous catheter was placed in the internal jugular vein. After the above patients were treated again， 33 patients thrombi were completely dissolved and 2 patients thrombi were partially dissolved. The 35 patients who received ultrasound follow-up， 28 patients did not have thrombus， but 7 patients still had residual mural thrombus. Conclusion： High pressure tolerant double-chamber PICC catheter will lead to serious asymptomatic venous thrombosis. Only by early good detection， can timely and effective treatment be carried out.

腫瘤是目前臨床中常見(jiàn)的疾病，只有進(jìn)行及時(shí)有效的治療，才能夠緩解病灶，提升患者的康復(fù)效果[1];靜脈多通道給藥及高壓注射治療方式是以往臨床中多使用的方式，但將會(huì)在較大程度上刺激患者的靜脈血管[2-3]。為有效消除對(duì)患者的不良損傷，則需要采取更加有效的方式。近年來(lái)臨床中多用耐高壓雙腔注射型經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管方式[4]。然而通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐觀察顯示，此種方式較易導(dǎo)致患者發(fā)生血栓癥狀，不僅對(duì)治療產(chǎn)生較大困難，同時(shí)也將再次增加患者的負(fù)擔(dān)，并對(duì)其生命安全構(gòu)成威脅[5-6]。因此只有及時(shí)的篩查，明確發(fā)生情況，才能夠予以及時(shí)有效的治療[7]。本研究選擇2018年3月-2019年3月筆者所在醫(yī)院收治的60例置入耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管的腫瘤患者為研究對(duì)象，對(duì)耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管相關(guān)性無(wú)癥狀靜脈血栓的篩查結(jié)果進(jìn)行探討分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月-2019年3月筆者所在醫(yī)院收治的60例置入耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合PICC置管適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在治療禁忌證;存在高血壓、血栓病史;意識(shí)不清醒。男36例，女24例，年齡53～68歲，平均（60.5±4.9）歲;置管途徑如下：左上肢貴要靜脈22例，右上肢貴要靜脈14例，左上肢頭靜脈患者15例，右上肢頭靜脈9例。本研究患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

分別對(duì)患者的基本信息進(jìn)行記錄，包括性別、年齡、置管時(shí)間、置管位置等，同時(shí)需要對(duì)超聲提示血栓形成的部位、累及范圍、血流通暢情況進(jìn)行嚴(yán)格記錄，還需要對(duì)后續(xù)處理及隨訪情況進(jìn)行記錄。

在拔管后第3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，并告知病情條件允許的患者回院接受超聲隨訪，記錄隨訪結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）超聲隨訪結(jié)果。（2）對(duì)超聲隨訪結(jié)果的臨床治療影響。（3）對(duì)患者的隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲隨訪結(jié)果

經(jīng)超聲檢測(cè)顯示，共檢測(cè)出56例患者存在PICC導(dǎo)管相關(guān)性無(wú)癥狀靜脈血栓癥狀，血栓大小為4.87 mm×4.87 mm～12.06 mm×11.05 mm，隨訪過(guò)程中諸多患者未再出現(xiàn)血栓。

2.2 對(duì)超聲隨訪結(jié)果臨床治療影響

所有患者均按照原計(jì)劃拔管，未出現(xiàn)肺栓塞等不良情況;拔管后諸多患者未接受抗凝治療。在56例存在PICC導(dǎo)管相關(guān)性無(wú)癥狀靜脈血栓癥狀患者中，7例患者接受抗凝治療，其中4例患者合并下肢深靜脈血栓或肌間靜脈血栓，3例患者存在DVT高危因素，因此需要繼續(xù)進(jìn)行原預(yù)防性抗凝治療。并且所有患者未單純因超聲提示血栓接受額外抗凝治療。

2.3 對(duì)患者隨訪情況

在拔管后第3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，在56例存在PICC導(dǎo)管相關(guān)性無(wú)癥狀靜脈血栓癥狀患者中，共有35例患者病情允許，接受超聲隨訪，其中32例患者發(fā)生左下肢深靜脈血栓;3例重癥胰腺炎患者分別于股靜脈置管位置出現(xiàn)繼發(fā)下肢深靜脈血栓，其中2例患者股靜脈處原為普通深靜脈導(dǎo)管，超聲檢查結(jié)果顯示為附壁血栓，但未對(duì)其大小進(jìn)行測(cè)量，1例股靜脈處為12.5 F透析導(dǎo)管，其中心靜脈導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈。告知上述患者再次入院，對(duì)其進(jìn)行下肢深靜脈血栓治療，在患者血栓穩(wěn)定后對(duì)其使用利伐沙班抗凝治療，時(shí)間為3個(gè)月，33例患者血栓獲得完全溶解，2例患者血栓獲得部分溶解。在35例接受超聲隨訪的患者中，28例患者未再出現(xiàn)血栓現(xiàn)象，但仍有7例患者出現(xiàn)殘留附壁血栓，血栓大小為9.23 mm×9.23 mm～12.61 mm×12.61 mm。

3 討論

對(duì)于腫瘤患者而言，化療是目前常用的治療方式之一，標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的化療方案，周期性的治療才能夠獲得良好的效果。然而長(zhǎng)期輸注化療藥物將會(huì)對(duì)患者的靜脈血管造成較大的不良刺激，因此需要采取一種更加有效的方式消除上述不良情況的存在[8]。

在目前的臨床技術(shù)水平條件下，耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管成為常用的置管方式。此種方式能夠有效降低靜脈的穿刺頻率，從而能夠降低對(duì)患者靜脈血管的不良刺激，便于患者進(jìn)行長(zhǎng)期輸藥治療[9]。但通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察顯示，相比于常規(guī)的PICC置管方式，此種置管方式將會(huì)導(dǎo)致患者的血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，并且導(dǎo)致血管腔變窄，從而使得血流速度變慢[10];除此之外，此種方式將會(huì)導(dǎo)致多種生物活性物質(zhì)釋放，從而使得血小板發(fā)生聚集，最終在較大程度上提升靜脈血栓的發(fā)生率[11]。

導(dǎo)管附壁血栓是導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，然而由于血栓體積較小，因而將不會(huì)導(dǎo)致血管腔發(fā)生完全閉塞情況，因而臨床癥狀較少。目前臨床中多使用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測(cè)，在臨床中具有廣泛的應(yīng)用范圍，導(dǎo)致大量無(wú)癥狀附壁血栓被發(fā)現(xiàn)與臨床關(guān)注。彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)性，并且檢測(cè)過(guò)程較為便捷，是用于篩查靜脈血栓的首選。臨床醫(yī)生在拔管前進(jìn)行超聲檢查的主要目的在于降低拔管時(shí)血栓脫落引起肺栓塞的發(fā)生率。依據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，靜脈導(dǎo)管置入并不會(huì)增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[12];然而也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，導(dǎo)管置入后患者血栓發(fā)生率為5%～14%[13]?？紤]到附壁血栓的實(shí)際體量，通過(guò)使用多普勒超聲對(duì)血栓的大小進(jìn)行檢測(cè)后可知，基本不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。因此，對(duì)于無(wú)深靜脈血栓相關(guān)癥狀及體征的患者而言，在拔除導(dǎo)管前進(jìn)行超聲檢查來(lái)降低癥狀性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)具有較大的必要性。

依據(jù)本研究結(jié)果顯示，經(jīng)超聲檢測(cè)顯示，患者血栓大小為4.87 mm×4.87 mm～12.06 mm×11.05 mm，隨訪過(guò)程中諸多患者未再出現(xiàn)血栓，所有患者均按照原計(jì)劃拔管，未出現(xiàn)肺栓塞等不良情況;拔管后諸多患者未接受抗凝治療。在56例存在PICC導(dǎo)管相關(guān)性無(wú)癥狀靜脈血栓癥狀患者中，7例患者接受抗凝治療，其中4例患者合并下肢深靜脈血栓或肌間靜脈血栓，3例患者存在DVT高危因素，因此需要繼續(xù)進(jìn)行原預(yù)防性抗凝治療。并且所有患者未單純因超聲提示血栓接受額外抗凝治療，在拔管后第3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，其中35例患者病情允許，接受超聲隨訪，其中32例患者發(fā)生左下肢深靜脈血栓;3例重癥胰腺炎患者分別于股靜脈置管位置出現(xiàn)繼發(fā)下肢深靜脈血栓，其中2例患者股靜脈處原為普通深靜脈導(dǎo)管，超聲檢查結(jié)果顯示為附壁血栓，但未對(duì)其大小進(jìn)行測(cè)量，1例股靜脈處為12.5 F透析導(dǎo)管，其中心靜脈導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈。告知上述患者再次入院，對(duì)其進(jìn)行下肢深靜脈血栓治療，在患者血栓穩(wěn)定后對(duì)其使用利伐沙班抗凝治療，時(shí)間為3個(gè)月，33例患者血栓完全溶解，2例患者血栓部分溶解。在35例接受超聲隨訪的患者中，28例患者未再出現(xiàn)血栓現(xiàn)象，但仍有7例患者出現(xiàn)殘留附壁血栓，血栓大小為9.23 mm×9.23 mm～12.61 mm×12.61 mm。相關(guān)臨床研究顯示，PICC置管后的1周內(nèi)為血栓發(fā)生的高峰期，主要原因在于患者的血管內(nèi)皮損傷癥狀并未獲得完全好轉(zhuǎn)，并且肢體活動(dòng)相對(duì)受限，加之在進(jìn)行化療過(guò)后由于患者出現(xiàn)胃腸道的不良反應(yīng)，使得體液分泌不足，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓癥狀，因此護(hù)理人員需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教和功能鍛煉指導(dǎo)，此種方式具有安全性較高、使用方便快捷等特點(diǎn)，同時(shí)未對(duì)患者造成任何的不良損傷，從而能夠有效地明確發(fā)生情況，最終能夠及時(shí)為患者提供及時(shí)有效的治療。

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（收稿日期：2019-12-20） （本文編輯：馬竹君）