胡海義 李恭會 吳海洋

[摘要] 目的 探討常規(guī)留置導尿失敗后處理急性尿潴留留置導尿的不同方法，以期提高患者一次性留置導尿成功率，盡早解除尿路梗阻并減少尿道損傷。 方法 分析2014年1月～2019年9月我院208例急性尿潴留患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同，將患者分為尿道擴張后留置導尿組（尿擴組）和內鏡下導絲引導留置組（內鏡組），分析兩組留置導尿成功率及并發(fā)癥的差異。 結果 尿擴組中所有女性患者、無尿道手術史患者及尿道外口狹窄患者經尿道擴張擴后均能成功留置導尿;內鏡組中TUR及TURP患者均可成功留置導尿管。TUR及SP患者兩組留置尿管成功率無顯著性差異（P>0.05）。TURP（P<0.001）及RP（P=0.008）患者內鏡組留置尿管成功率均顯著高于尿擴組。內鏡組留置尿管總成功率明顯高于尿擴組（95.7% vs 80.9%，P=0.001）;內鏡組術中VAS疼痛評分（2.2±0.3 vs 5.7±0.9，P<0.001）及術中明顯肉眼血尿發(fā)生率（5.4% vs 23.5%，P<0.001）均顯著低于尿擴組;術后3個月拔除尿管后，內鏡組尿潴留發(fā)生率明顯低于尿擴組（15.1% vs 28.7%，P=0.02）。 結論 女性及無尿道手術史的男性患者大多可經尿道擴張后即可成功留置導尿;而對于合并尿道手術史，尤其合并前列腺手術史的男性患者，內鏡下留置導尿管優(yōu)于單純尿道擴張。

[關鍵詞] 急性尿潴留;常規(guī)留置導尿;困難性留置導尿;尿道擴張;膀胱造瘺術

[中圖分類號] R472 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0091-05

[Abstract] Objective To investigate different methods for treating indwelling catheterization for acute urinary retention after failure of routine indwelling catheterization， so as to improve the success rate of one-time indwelling catheterization for patients， relieve urinary obstruction as soon as possible， and reduce urethral injury. Methods The clinical data of 208 patients with acute urinary retention in our hospital from January 2014 to September 2019 were analyzed. According to different therapeutic regimens， patients were divided into the group performed with indwelling catheterization after urethral dilatation（urethral dilatation group） and the endoscopic guidewire-guided indwelling group（endoscopic group）. The differences in success rate and complications of indwelling catheterization between the two groups were analyzed. Results All the female patients， the patients without history of urethra operation and the patients with stricture of external orifice in the group of urinary dilatation were able to indwelling catheterization successfully. In the endoscopic group， TUR and TURP patients could be placed catheter successfully. There was no significant difference in the success rate of indwelling catheter in TUR and SP patients between the two groups（P>0.05）. The success rate of indwelling catheter in TURP（P<0.001） and RP（P=0.008） patients in the endoscopic group was significantly higher than that in urethral dilatation group. The overall success rate of indwelling catheterization in the endoscopic group was significantly higher than that in the urethral dilatation group（95.7% vs 80.9%， P=0.001）. The intraoperative VAS pain score（2.2±0.3 vs 5.7±0.9， P<0.001） and the intraoperative incidence of obvious macroscopic hematuria（5.4% vs 23.5%， P<0.001） in the endoscopic group were significantly lower than those in the urethral dilatation group. After catheter removal 3 months after surgery， the incidence of urinary retention in the endoscopic group was significantly lower than that in the urethral dilatation group（15.1% vs 28.7%， P=0.02）. Conclusion Female patients and male patients with no history of urethral surgery can be successfully performed with indwelling catheterization after urethral dilatation. While for male patients with combined urethral surgery history， especially combined with prostate surgery history， endoscopic indwelling catheterization is better than simple urethral dilatation.

[Key words] Acute urinary retention; Routine indwelling catheterization; Difficult indwelling catheterization; Urethral dilatation; Cystostomy

急性尿潴留是泌尿系統(tǒng)常見的急癥之一，占泌尿系統(tǒng)疾病急診患者的53%，留置導尿或恥骨上膀胱造瘺是解除急性尿潴留患者的標準治療。留置導尿是最為直接有效的治療手段，常規(guī)留置導尿大多可順利解除下尿路梗阻，但是對于一些特殊患者，比如前列腺增生的老年男性或是合并尿道手術史的患者，對于急診醫(yī)師或是社區(qū)全科醫(yī)師來說，常規(guī)留置導尿往往難以順利置管，需請泌尿外科?？漆t(yī)師會診或借助其他技術手段解決?；谀虻赖慕馄侍攸c，臨床實踐中初始常規(guī)采用16 F雙腔導尿，如留置困難，為方便討論本文視為常規(guī)留置導尿失敗或困難性留置導尿。本文選取浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院自2014年1月～2019年9月急診會診或病區(qū)住院急性尿潴留在首次常規(guī)留置導尿失敗后的208例患者，分析其留置導尿的臨床治療情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入自2014年1月～2019年9月經我科處理急性尿潴留首次常規(guī)留置導尿失敗的患者共208例，其中男192例，女16例，年齡22～88歲，平均（72.5±5.7）歲，其中尿擴組115例（男99例，女16例），平均（70.3±6.3）歲;內鏡組93例（男93例，女0例），平均（75.4±2.8）歲。兩組平均年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

尿擴組中，女16例、無尿道手術史41例、尿道口狹窄7例、12例合并內鏡下腫瘤切除或碎石手術（Transurethral resection or lithotripsy，TUR）如：輸尿管鏡碎石、經尿道膀胱腫瘤電切等;25例合并經尿道前列腺切除術（Transurethral resection of prostate，TURP）;3例合并恥骨上前列腺摘除史（Suprapubic prostatectomy，SP）;11例合并前列腺癌根治性切除術（Radical prostatectomy，RP）。內鏡組中，8例曾行內鏡下腫瘤切除或碎石術（TUR）;43例既往行經尿道前列腺電切術（TURP）;9例合并恥骨上前列腺摘除術（SP）;23例合并前列腺癌根治性切除史（RP）;10例曾行尿道會師成形術（Interlocking urethroplasty，IU）。

1.2 方法

術前常規(guī)了解患者病史，詢問記錄排尿情況、手術史、外傷史，嚴格遵循目前臨床通用的導尿標準操作規(guī)范，初始采用16 F雙腔導尿施行置管，如首次置入導尿管困難，則視為常規(guī)留置導尿管失敗或困難性留置導尿。根據(jù)最終導尿情況分為尿擴組和內鏡組。尿擴組即在常規(guī)導尿失敗后，采用適當型號金屬尿道擴張器逐號探明腔道，適度擴張尿道后留置導尿管。內鏡組即在常規(guī)留置導尿失敗后，尿道擴張困難腔道不確切改行膀胱鏡或輸尿管鏡探查，留置安全導絲后在其引導下置入導尿管，從而留置導尿。經上述兩種方法均留置導尿管失敗的患者采用恥骨上膀胱穿刺造瘺術解除患者急性尿潴留癥狀。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者不同方法導尿成功率及并發(fā)癥情況，如：術中疼痛評分、明顯肉眼血尿及導尿術后3月尿潴留發(fā)生率指標。術中疼痛采用視覺模擬評分（Visusal analogue scale，VAS）疼痛評分量表進行評估，用于患者術中留置導尿管疼痛程度的評估?；镜姆椒ㄊ怯靡粭l標有標準刻度的長為10 cm的一次性標尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最為劇烈的疼痛?；颊邩擞浐笥枰杂涗?。所有患者均于術后2 h內用透明容器收集第一次排尿的尿液，記錄肉眼血尿情況及導尿術后3個月后隨訪排尿情況，記錄再次發(fā)生尿潴留的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者留置尿管成功率比較

尿擴組中所有女性患者、無尿道手術史患者及尿道外口狹窄患者經尿道擴張擴后均能成功留置導尿;內鏡組中TUR及TURP患者均可成功留置導尿管。TUR及SP患者兩組留置尿管成功率無顯著性差異（P>0.05）。TURP（P<0.001）及RP（P=0.008）患者內鏡組留置尿管成功率均顯著高于尿擴組。內鏡組共留置尿管成功89例，成功率為95.7%，而尿擴組留置尿管成功93例，成功率為80.9%，內鏡組留置尿管總成功率明顯高于尿擴組（P=0.001）。見表1。

2.2 兩組患者疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較

尿擴組疼痛評分（VAS）為（5.7±0.9）分，內鏡組疼痛評分（VAS）為（2.2±0.3）分，兩組之間有顯著性差異（P<0.001）;尿擴組共有27例患者術中出現(xiàn)明顯肉眼血尿，內鏡組共有5例患者術中出現(xiàn)明顯肉眼血尿，后者肉眼血尿發(fā)生率顯著低于前者（5.4% vs 23.5%，P<0.001）。術后3個月拔除尿管后，尿擴組及內鏡組分別有33例及14例患者出現(xiàn)尿潴留，內鏡組尿潴留發(fā)生率明顯低于尿擴組（15.1% vs 28.7%，P=0.02）。見表2。

3 討論

急性尿潴留是泌尿外科及急診科較為常見的疾病，高齡男性前列腺增生繼發(fā)尿潴留最為常見，同時隨著泌尿外科經尿道腔內手術以及尿道重建手術的開展，尤其前列腺的腔內治療繼發(fā)尿道狹窄或是膀胱頸口攣縮的發(fā)生率也有所增加[1，2]?；颊叱Ｒ蚣毙阅蜾罅艏痹\來院，不同的患者導致尿潴留的原因也不盡相同，常見致病因素可以單獨或合并以下情況：①膀胱出口梗阻;②逼尿肌功能障礙;③膀胱過度充盈[3]。探討首次常規(guī)留置導尿失敗后留置導尿的操作策略，以期提高一次性留置導尿的成功率，避免不必要操作，盡早解除患者下尿路梗阻是本文討論重點。

導尿術作為改善急性尿潴留的一種有效治療手段已存在相當長的歷史，同時也是一名醫(yī)師必須掌握的基本操作。目前導尿管種類較多，有單腔、雙腔及三腔導尿，多種涂層導尿管甚至末端彎曲的導尿管也日益應用廣泛。導尿管的直徑決定了其型號大小，通常以French（簡稱Fr）為單位，1 Fr=0.33 mm。成年男性尿道直徑大約30 Fr，基于男性與女性尿道的不同解剖，16 Fr型號大小的導尿管適合于絕大多數(shù)人，是留置導尿的初始選擇[4，5]。臨床上常規(guī)留置導尿困難者多為老年男性患者，其皆因前列腺增生所致后尿道延長，或者既往合并尿道相關手術史或盆腔放療史，比如：尿道會師術、前列腺摘除或前列腺癌根治性切除術等，患者存在尿道狹窄、膀胱頸口后唇抬高攣縮硬化或尿道內腔欠光滑所致[6，7]。對于后尿道延長患者必要時需借助金屬導絲引導。而既往有尿道手術史患者可合并尿道狹窄，可追蹤既往排尿情況，如仍有尿線變細，可尿道擴張器探查尿道，探明尿道內腔多可留置;如平素排尿難以成線，提示尿道狹窄嚴重，而盲目擴張器械擠壓組織可致內腔消失，增加難度，此時不妨考慮膀胱鏡或輸尿管鏡導絲引導下探明腔道再行尿道擴張，早在1994年Beaghler M等[8]利用膀胱軟鏡順利完成留置導尿，避免了膀胱造瘺。否認尿路手術史患者多可在充分潤滑下，糾正恥骨前彎，選取合適型號的導尿管，順利置入。不適當?shù)姆磸椭霉芸稍斐赡虻鲤つp傷甚至假道形成，很大程度上延長了患者住院時間，增加了后期處理的復雜性[5]。女性尿道短而直，常規(guī)置管簡單易行，因而一些復雜性留置導尿難度容易忽視，尤其對于部分老年女性，體型肥胖或因雌激素水平撤退，或者宮頸癌放療術后，陰道組織萎縮而同時向陰道內牽拉尿道口，致尿道口暴露不清，留置導尿也較為棘手，此時可以食指探入陰道，可避免導尿管滑入陰道，同時可在手指導引下置管或者利用婦科窺陰器暴露陰道及尿道口，以便置管[9]。值得一提的是，留置導尿過程中，尤其是女性患者，應注意安慰緩解緊張情緒，避免其過分緊張，囑患者深呼吸、放松有助于改善膀胱痙攣從而順利置管。Patel AR等[10]在一項系統(tǒng)性多元分析中證實留置導尿過程中，以2%利多卡因麻醉尿道黏膜與安慰劑組對照并無明顯差異，然而患者對麻醉劑的安慰作用還是相當依賴。諸多留置導尿技巧相繼報道，Harkin DW等[11]在1998年報道了30例外傷后復雜性導尿患者，通過注射器抽吸60 mL生理鹽水連接導尿管，導尿管遇到阻力后，迅速注水，擴張尿道腔，同時快速插入導尿管，利用該方法30例患者均置管成功，同時避免應用導絲、擴張器、內鏡等器械。越來越多的國內外學者也根據(jù)自身的實踐經驗報道了一些新技巧[11-15]，也有學者利用超聲影像監(jiān)視下導絲引導留置導尿，但尚不廣泛[16]，目前多數(shù)研究建議對于初始導尿困難的患者，利用導絲引導下留置導尿管，更加確切安全[3，16]。Bugeja S等[15]根據(jù)相應的原理結合鎳鈦锘導絲與16 F導尿管開發(fā)了一款導尿裝置（Urethral catheterisation device，UCD），提高了一次性成功置管幾率同時減少了尿道損傷。Yuminaga Y等[17]通過一項多中心前瞻性的研究認為，運用親水導絲引導下留置導尿管（即Seldinger 技術）對于非泌尿專業(yè)醫(yī)務人員處理常規(guī)留置導尿管困難的患者與泌尿專業(yè)人員相比同樣安全有效。

留置導尿是一項侵入性操作，伴隨著感染的風險，反復盲目置管受阻，容易導致尿道損傷甚至假道形成，延長留置時間，繼發(fā)尿路感染[18，19]。Sliwinski A等[20]對急診尿潴留困難留置導尿管進行了綜述，認為留置導尿前充分了解患者既往排尿情況及尿路手術史，掌握困難性留置導尿的技巧，有助于采取合適的措施以便提高留置導尿成功機率，減少患者痛苦。然而對于尿道梗阻嚴重的患者，單純性尿道擴張或是內鏡探查有可能加重尿道梗阻，在此情況下膀胱造瘺仍然是臨床明智的選擇[6]。本次研究提示，所有女性患者、尿道無手術操作史患者、尿道外口狹窄患者尿擴后均能成功留置導尿。對于尿道手術操作史常規(guī)留置導尿失敗患者，尿擴后留置導尿成功率明顯低于采用內鏡下探查，留置安全導絲后在其引導下留置導尿成功率，二者在統(tǒng)計學上有顯著差異。

綜上所述，對于常規(guī)留置導尿失敗后急性尿潴留的臨床處理，尤其要留意患者是否合并下尿路尤其是前列腺手術史，避免盲目暴力插管。對于男性尿道手術史患者，在常規(guī)導尿失敗后，借助內鏡探查與導絲引導，和單純通過尿道擴張后置管相比，一次性置管成功率明顯提高，有助于盡早解除患者下尿路梗阻。值得注意的是，本研究例數(shù)較少，缺乏更為嚴密的前瞻性設計對照，同時難以涵蓋臨床所有尿潴留情況，對于病情復雜的尿潴留患者，膀胱造瘺術仍然是一項相對安全有效的治療手段。

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（收稿日期：2019-12-12）