孟玉生 劉蕓 李蕙君

[摘要] 目的 探討顯微根尖外科手術(shù)中iRoot BP Plus倒充填和Bio-Oss植骨在治療慢性根尖周病變的臨床效果。 方法 選取2015年10月～2018年1月期間收治的慢性根尖周炎共計126顆患牙作為研究對象，按是否進(jìn)行iRoot BP Plus根管倒充填和Bio-Oss植骨修復(fù)缺損分為三組。術(shù)后復(fù)查，通過臨床檢查和X線片評定結(jié)果，分析臨床療效。 結(jié)果 術(shù)后12個月根尖手術(shù)中行iRoot BP Plus和Bio-Oss聯(lián)合應(yīng)用組治療成功率達(dá) 97.62%，iRoot BP Plus治療組未行Bio-Oss植骨組的治療成功率達(dá)80.95%，而單純根尖手術(shù)治療組治療成功率僅為54.76%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 顯微根尖外科手術(shù)中iRoot BP Plus倒充填聯(lián)合Bio-Oss植骨具有良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] iRoot BP Plus;Bio-Oss植骨;顯微根尖外科手術(shù);根尖周病變

[中圖分類號] R781.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0077-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of iRoot BP Plus backfilling and Bio-Oss bone graft in the treatment of chronic periapical lesions. Methods A total of 126 teeth with chronic periapical periodontitis treated from October 2015 to January 2018 were selected as the research objects， and divided into three groups according to whether iRoot BP Plus root canal filling and Bio-Oss bone graft repair were performed. Postoperative review was performed. The clinical efficacy was analyzed through clinical examination and X-ray evaluation results. Results The success rate of iRoot BP Plus and Bio-Oss combined application group in apical surgery 12 months after operation reached 97.62%. The success rate of the iRoot BP Plus treatment group without the Bio-Oss bone graft was 80.95%. The success rate of the apical surgery group was only 54.76%. And the difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion iRoot BP Plus backfilling combined with Bio-Oss bone graft in microapical surgery has a good clinical effect.

[Key words] iRoot BP Plus; Bio-Oss bone graft; Micro-apical surgery; Periapical lesions

顯微根尖手術(shù)（Endodonic microsurgery）主要用于復(fù)雜、疑難根尖周病變治療[1]。根尖倒充填材料及術(shù)中骨缺損區(qū)的修復(fù)已成為顯微根尖手術(shù)外科研究的重點。iRoot BP Plus作為一種新型生物陶瓷材料在口腔臨床治療中的作用越來越重要[2]，而iRoot BP Plus應(yīng)用于根尖手術(shù)倒充填的研究較少。根尖手術(shù)中去除感染根尖周組織會產(chǎn)生骨缺損，較小的缺損可以通過周圍組織和血凝塊成骨，而缺損較大時成骨較難，時間較長，容易繼發(fā)感染影響術(shù)后愈合。Bio-Oss是一種從牛骨中提取的羥基磷灰石晶體，不僅具有良好的生物相容性和骨替代性，還能提高間葉細(xì)胞向成骨細(xì)胞的分化，促進(jìn)自體組織成骨愈合[3]，但有關(guān)Bio-Oss用于根尖手術(shù)中骨缺損修復(fù)的研究少有報道。本研究通過對比分析126例根尖周病損，采用不同顯微根尖手術(shù)治療方式，比較iRoot BP Plus和Bio-Oss對手術(shù)治療有效率的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)和病例選擇研究對象選自2015年10月～2018年1月就診深圳市婦幼保健院口腔病防治中心根尖周病的患者。女92例，男34例，年齡18～61歲，126顆患牙，包括上下頜的前牙和后牙。納入標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：①常規(guī)根管治療后，仍然存在明顯的臨床癥狀如疼痛、腫脹，再治療仍失敗，X線片顯示根尖部陰影長期不愈;②根管下段存在折斷器械且患者自述有不適，根管預(yù)備過程中形成根管臺階;③患者樁核冠修復(fù)后伴根尖周骨質(zhì)破壞或瘺管長期不愈，或有明顯臨床癥狀和體征，行常規(guī)治療有難度;④常規(guī)根管治療后，患者仍然伴有疼痛、腫脹等明顯臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：①患牙鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)（如鄰近下牙槽神經(jīng)管、下頜頦神經(jīng)血管束、上頜竇等）;②伴有嚴(yán)重的全身性疾病，無法行手術(shù)治療;③有嚴(yán)重牙周病，冠根比≤1：1或牙槽骨吸收至根尖1/3。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者依從性好，均知情并簽署知情同意書。按照隨機(jī)原則將患者分成三組，對照組，實驗組A和實驗組B，分別是單純進(jìn)行根尖手術(shù)組（對照組），根尖手術(shù)中只采用iRoot BP Plus行根管倒充填（實驗組A），根尖手術(shù)中采用iRoot BP Plus行根管倒充填聯(lián)合Bio-Oss植骨技術(shù)（實驗組B），三組嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇，除患牙治療方式不同，一般臨床資料無差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 ? 三組患者臨床資料比較

1.2 方法

術(shù)前拍攝X線或錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT），記錄患牙的臨床檢查情況和毗鄰結(jié)構(gòu)等，所有操作均由同一名牙體牙髓科醫(yī)生完成，術(shù)前常規(guī)口腔消毒、鋪巾、局麻，于患牙唇、頰側(cè)行齦溝內(nèi)切口（前牙采用膜齦切口）加垂直松弛切口，形成前牙矩形瓣、后牙三角瓣，翻開全厚皮瓣，顯微鏡（Zeiss，德國）下使用反角高速手機(jī)球鉆去除皮質(zhì)骨或骨開窗，充分暴露根尖周組織，便于徹底刮除根尖肉芽組織或囊壁組織（盡量保留冠方唇、頰側(cè)骨板）;快機(jī)垂直于牙根長軸切除根尖約3 mm，亞甲藍(lán)染色根尖區(qū)，顯微鏡下定位根管末端，使用超聲工作尖借助超聲治療儀（賽特力公司，法國）對根切末端3 mm行倒預(yù)備，去盡根管壁牙膠及糊劑;采用iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）行根尖倒充，生理鹽水沖洗，Bio-Oss骨粉（Geistlich Bio-Oss，瑞士）填塞骨缺損，覆蓋Bio-guide 可吸收生物膜（Geistlich Bio-Gide，瑞士），復(fù)位瓣膜，5-0縫線縫合，術(shù)后給予口服抗生素和氯己定含漱液，3～5 d拆線。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪1周、3、6及12個月回訪，通過臨床和X線檢查評估根尖周病損愈合情況。

1.3.1 臨床檢查 ?患者主訴癥狀、患牙牙齦是否腫脹、根尖區(qū)有無壓痛及瘺管形成、叩診反應(yīng)、松動度檢查。

1.3.2 影像學(xué)檢查 ?以X線復(fù)查根尖周暗影骨組織沉積度為標(biāo)準(zhǔn)[6]分為3級：完全愈合：根尖術(shù)后Bio-Oss骨粉植入?yún)^(qū)透射影像消失，牙周膜間隙正常，硬骨板完整，骨結(jié)構(gòu)正常，Bio-Oss骨粉與周圍骨密度一致;不完全愈合：根尖術(shù)后Bio-Oss骨粉植入?yún)^(qū)透射影像消失，牙周膜間隙較寬，呈新月形，骨小梁較正常骨質(zhì)稀疏，但Bio-Oss骨粉與周圍骨密度一致;未愈合：根尖周透射區(qū)范圍不變或增大，Bio-Oss骨粉植入?yún)^(qū)吸收影像。

1.3.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7] ?3名主任醫(yī)師通過盲評方式，根據(jù)臨床及影像學(xué)檢查評價療效，然后通過Kappa檢驗評價3人評判一致性，如結(jié)果不一致采用3人討論后統(tǒng)一意見。有效：無任何臨床癥狀，X線片顯示完全或大部分愈合;無效：有臨床癥狀，X線片顯示未愈合。對于初期愈合情況：1周后復(fù)查時對愈合情況分級，甲級愈合：愈合情況良好，無不良反應(yīng)。非甲級愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫，部分不愈合或感染化膿需引流。甲級愈合率=甲級愈合數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，組間比較采用LSD法，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05（雙側(cè)），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與治愈有效關(guān)系

據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)共篩選出126顆患牙納入研究，其中女92例，男34例。年齡18～61歲。上頜牙73顆，下頜牙53顆。經(jīng)過12個月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)有效98顆，無效28顆，根據(jù)患者性別、年齡和牙位分別統(tǒng)計比較治療有效率。

表2結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡分布差異與根尖手術(shù)治療預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.173），性別差異對顯微根尖手術(shù)預(yù)后無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.963）。在患牙牙位分布差異上與預(yù)后分析也未得出明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.151）。

2.2 三組根尖手術(shù)后治療效果比較

三組術(shù)后1周后甲級愈合情況如下，iRoot BP倒充填聯(lián)合 PlusBio-Oss植骨組（實驗組B）42 例均為甲級愈合，無并發(fā)癥的發(fā)生，甲級愈合率達(dá)到100.0%。iRoot BP倒充填組（實驗組A）中有37例傷口甲級愈合，4例出現(xiàn)創(chuàng)口紅腫感染，1例創(chuàng)口延期愈合。而對照組單純根尖手術(shù)其甲級愈合率為73.81%，6例出現(xiàn)創(chuàng)口紅腫感染，3例創(chuàng)口延期愈合，另有2例化膿感染需引流。三組的甲級愈合情況比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

2.3 三組根尖手術(shù)3、12個月后的療效比較

術(shù)后3個月實驗B組治療有效率為97.62%，1例患牙雖然甲級愈合但后期因牙外傷導(dǎo)致折斷未能保留。實驗A組和對照組的有效率分別為80.95%和59.52%，較術(shù)后1周愈合情況有所下降。術(shù)后12個月，實驗A組和實驗B組治療有效率未改變，而對照組治療有效率有所下降變?yōu)?4.76%，1例患牙出現(xiàn)再次根尖感染出現(xiàn)瘺管，感染來源牙周炎未配合治療，引起逆行感染，最后未能保留患牙。治療效果比較有統(tǒng)計學(xué)差異（表4）。術(shù)后12個月時對照組再次出現(xiàn)根尖感染伴瘺管，X線片示根尖骨腔內(nèi)可見骨吸收，給予iRoot BP倒充填聯(lián)合 PlusBio-Oss植骨的手術(shù)方式。而實驗A組和實驗B組治療有效率無改變，恢復(fù)良好，無臨床癥狀，X線片示骨腔內(nèi)可見正常骨小梁結(jié)構(gòu)，骨性愈合良好。見表4。

注：術(shù)后3個月療效比較：①和②比較，χ2=4.613，P=0.032;①和③比較，χ2=18.101，P=0.001;②和③比較，χ2=6.098，P=0.014。術(shù)后12個月療效比較，①和②比較，χ2=6.604，P=0.010;①和③比較，χ2=21.263，P=0.001;②和③比較，χ2=6.098，P=0.014

3 討論

目前根管治療是治療牙髓病和根尖周病最常用和最有效的方法[8]，但由于根管解剖系統(tǒng)非常復(fù)雜，根管預(yù)備和消毒難以徹底去除根管內(nèi)的感染，根尖囊腫有很大一部分是真性囊腫[9，10]，根管治療中出現(xiàn)的器械分離，根尖預(yù)備出現(xiàn)的臺階、根管側(cè)穿等原因引起根尖周病變的持續(xù)存在，并不能通過根管治療完全治愈，而顯微根尖外科可以通過顯微鏡清楚探查根尖病損區(qū)域，精確進(jìn)行根尖切除及倒充填，可以更好的處理一些根管治療未能處理的根尖周病變。本研究針對126顆根尖病損患牙在結(jié)合患者意愿的情況下，分為三組，每組手術(shù)中按照iRoot BP Plus倒充填和Bio-Oss植骨情況的不同進(jìn)行區(qū)分。術(shù)后效果的評判采用X線片評價。X片主要用于檢測根尖區(qū)Bio-Oss植骨后愈合情況，主要原因是未將病變消失作為成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而Bio-Oss植骨后病變縮小也作為成功的一部分[11]，并且鑒于臨床上廣大患者對于輻射量的顧慮。治療過程中引入了iRoot BP Plus和Bio-Oss生物材料，iRoot BP Plus是一種預(yù)混合的生物陶瓷材料，其成分包括硅酸三鈣、硅酸二鈣、磷酸鈣、氧化鋯、氧化鉭等，可用于根管倒充填。Leal F等[12，13]針對根尖倒充填材料的研究表明iRoot BP Plus 性能與 MTA 相似，具有良好的生物相容性、良好的根尖封閉性、生物相容性和抗菌性。iRoot BP Plus的根尖封閉性能與MTA無差異，但 iRoot BP Plus為膏狀的根管修復(fù)材料，無需時間調(diào)制，操作時間較MTA短[14]，此外Onay EO等[15]還發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus可有效防止倒充填物流失，促進(jìn)生物礦化、牙髓及牙周組織的再生，能有效促進(jìn)難治性根尖周炎的愈合。陳茜[16]比較60例難治性根尖周炎病例，采用不同根尖倒充填材料（iRoot BP Plus、玻璃離子水門汀和復(fù)合樹脂），根尖倒充填術(shù)后2年進(jìn)行臨床療效分析，發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus倒充填組成功率顯著優(yōu)于其他兩組。這些都說明iRoot BP Plus作為根尖倒充填材料具有其明顯的優(yōu)勢。本研究中也發(fā)現(xiàn)相對單純根尖手術(shù)而言，使用iRoot BP Plus倒充填組的長期有效率高和初期甲級愈合能力強(qiáng)，而顯微根尖外科手術(shù)中iRoot BP Plus倒充填同期進(jìn)行Bio-Oss骨粉移植效果更佳[17]。Bio-Oss骨粉具有良好的生物相容性，能夠加快自體骨整合速度，在顯微根尖手術(shù)后遺留的骨腔內(nèi)植入Bio-Oss骨粉不僅能夠消除穩(wěn)定血凝塊有效止血抗感染給予骨膜瓣足夠的骨性支持，還能夠引導(dǎo)自體牙槽骨再生[18]。

有研究療效相關(guān)因素分析表明，顯微根尖外科手術(shù)的療效與患者年齡、性別、患牙牙位、有無竇道、根尖手術(shù)病因類型無顯著性關(guān)系，但與患牙的牙周炎情況關(guān)系有一定關(guān)系。王捍國[7]，鄒進(jìn)等[19]研究結(jié)果說明患牙牙周情況可能影響顯微根尖手術(shù)的預(yù)后，本研究結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)伴有牙周炎患者如果僅采用根尖手術(shù)切除有再次復(fù)發(fā)的可能，同時還發(fā)現(xiàn)伴發(fā)牙周炎根尖手術(shù)失敗患者大部分未能堅持有效的牙周治療，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此系統(tǒng)的牙周治療對根尖手術(shù)有促進(jìn)作用。Guo H等[20]和王曉東等[17]研究結(jié)果表明，對于手術(shù)后遺留較大的骨性缺損，經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后血腫、感染、炎癥復(fù)發(fā)情況，Bio-Oss植骨后其成骨速度和效果明顯好于傳統(tǒng)依賴血塊機(jī)化愈合。在典型病例中也發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果，患者術(shù)中進(jìn)行 Bio-Oss植骨，手術(shù)3個月根尖周骨質(zhì)愈合良好，可以縮短術(shù)后愈合時間，保證患牙后期冠修復(fù)足夠的根部骨性支撐。研究中還發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus倒充填同期進(jìn)行Bio-Oss骨粉移植對根尖手術(shù)的初期愈合有促進(jìn)作用，本研究發(fā)現(xiàn)42 例實驗B組術(shù)后一周傷口均為甲級愈合，無并發(fā)癥的發(fā)生，甲級愈合率達(dá)到100.00%，且術(shù)后3個月和12個月的隨訪同時發(fā)現(xiàn)根尖周呈現(xiàn)愈合影像，但患者自述無有明顯腫脹不適感。

綜上所述，iRoot BP Plus和Bio-Oss應(yīng)用于顯微根尖手術(shù)有較高的手術(shù)成功率，短期內(nèi)可獲得較好的手術(shù)治療效果，但仍有其相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證，不能盲目使用，需要臨床醫(yī)生對患者情況進(jìn)行綜合考慮后再選擇合適的治療方案。

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（收稿日期：2020-01-08）