●北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師 沈?qū)?/p>

慢阻肺是慢性呼吸道疾病，疾病進(jìn)展到后期時(shí)，很多病人會(huì)出現(xiàn)缺氧狀態(tài)。這時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議病人吸氧。在此強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，并不是所有病人都需要吸氧，只有比較嚴(yán)重或者病人確實(shí)出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)的時(shí)候，醫(yī)生才會(huì)建議病人吸氧。

1.長(zhǎng)期氧療是需要指征的

慢阻肺患者需要吸氧的情況大致分為3類：①呼吸困難時(shí)，可以短時(shí)間吸氧；②運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)缺氧，也可以吸氧；③長(zhǎng)期持續(xù)氧療。當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)了肺心病、肺動(dòng)脈高壓、心功能不好等情況時(shí)，醫(yī)生會(huì)建議病人吸氧。這里所說(shuō)的吸氧就是指長(zhǎng)期氧療。

一般而言，慢阻肺患者長(zhǎng)期氧療需要符合以下指征：動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?5毫米汞柱，或外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)低于88%。這兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，一般要求3周之內(nèi)查2次，這樣能保證病人確實(shí)符合長(zhǎng)期吸氧的指征。

慢阻肺患者如果呼吸困難癥狀已經(jīng)很嚴(yán)重，是不是可以不進(jìn)行這兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)？回答是否定的。短時(shí)間內(nèi)吸氧是可以的，長(zhǎng)期氧療還是需要符合指征的。因?yàn)椋璺尾∪说陌Y狀與客觀檢查并不一定完全一致。有時(shí)病人的呼吸癥狀非常嚴(yán)重，然而檢查后卻發(fā)現(xiàn)情況

2.氧療的作用：減少肺心病的發(fā)生

長(zhǎng)期氧療的重要作用是改善病人的生存率，減少肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

慢阻肺患者的肺功能有逐漸下降的趨勢(shì)，目前并沒(méi)有什么辦法能夠緩解或阻止肺功能的下降，即便有些因吸煙引起的肺功能下降，戒煙也不能改善。氧療是慢阻肺發(fā)展到終末階段的治療。此時(shí)，患者的肺功能已經(jīng)很差了，長(zhǎng)期氧療并不是為了改善肺功能，而是阻止慢阻肺長(zhǎng)期缺氧后繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

就主觀感覺(jué)來(lái)說(shuō)，氧療的效果可能千差萬(wàn)別。有些病人因?yàn)槿毖醭霈F(xiàn)頭疼、頭暈、全身不舒服、睡眠障礙等問(wèn)題，吸氧后，這些癥狀得以糾正，感覺(jué)會(huì)比較舒服；但有一些病人吸氧后變化并不是太大。無(wú)論哪種情況，只要存在吸氧指征，氧療對(duì)于患者的長(zhǎng)期預(yù)后還是非常有好處的。

3.吸氧時(shí)間越長(zhǎng)越好，最好保證每天15小時(shí)

對(duì)于長(zhǎng)期氧療的病人，慢阻肺診療指南建議每天吸氧時(shí)間是15個(gè)小時(shí)或以上。這主要依據(jù)的是上世紀(jì)70年代，英國(guó)和美國(guó)分別進(jìn)行的2個(gè)大規(guī)模研究成果。

這2個(gè)里程碑式的氧療研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期不間斷吸氧的效果優(yōu)于單純夜間吸氧，單純夜間吸氧優(yōu)于完全不吸氧，也就是說(shuō)吸氧的時(shí)間越長(zhǎng)越好。但一般而言，一個(gè)人一天24小時(shí)吸氧很難做到。研究發(fā)現(xiàn)，每天吸氧15小時(shí)可以明確改善病人的生存時(shí)間，因此15小時(shí)就成了慢阻肺診療指南推薦的指標(biāo)。

吸氧多長(zhǎng)時(shí)間還是要根據(jù)病人的具體情況而定，如果情況允許，吸氧時(shí)間越長(zhǎng)越好；而如果情況不允許，在可行的范圍內(nèi)，越長(zhǎng)越好。也就是說(shuō)，即使吸氧不夠15個(gè)小時(shí)，吸總比不吸好。

從理論上來(lái)說(shuō)，如果病人達(dá)到吸氧指征的話，吸氧肯定比不吸氧好。但目前基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)，如果吸氧時(shí)間比較短，比如五六個(gè)小時(shí)，效果就會(huì)不明顯。所以，建議病人盡可能多吸一些時(shí)間。有些患者希望一天24小時(shí)都吸氧，這也是可以的，氧療的效果會(huì)更好。

4.氧療注意事項(xiàng)：低流量、低濃度

對(duì)于慢阻肺的病人，非常強(qiáng)調(diào)低流量、低濃度吸氧。

什么叫低流量吸氧？一般來(lái)說(shuō)，是指氧流量在2升/分以下。流量表上有刻度，將氧流量調(diào)節(jié)在1～2升/分就可以了。但在某些情況下，比如病人確實(shí)缺氧嚴(yán)重，可以短時(shí)間提升吸氧流量。

什么叫低濃度吸氧？一般來(lái)說(shuō)，是指氧氣濃度在35%以下。氧濃度和氧流量是相關(guān)的，可以通過(guò)換算而得知，3.5升/分流量的氧濃度是35%。家庭制氧機(jī)生成的氧氣濃度在90%以上，通過(guò)調(diào)整氧流量，患者吸進(jìn)去的氧濃度就可以降低到35%以下。

強(qiáng)調(diào)低流量、低濃度吸氧，是因?yàn)檠鯘舛冗^(guò)高可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留。也就是說(shuō)氧氣吸多了，而無(wú)法將二氧化碳排出去。低流量、低濃度吸氧可以完全達(dá)到治療的目的，調(diào)高氧流量易引起二氧化碳潴留。

應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧是家庭里面最常規(guī)的一種方法，因?yàn)樗僮骱?jiǎn)單，同時(shí)清洗維護(hù)容易。

5.定期回醫(yī)院：查血氧飽和度

二氧化碳會(huì)麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在發(fā)生二氧化碳潴留的早期，患者只有一些行為上的變化，比如睡眠問(wèn)題，如原來(lái)白天挺精神的，現(xiàn)在卻老睡覺(jué)，而夜里卻睡不著。而這些問(wèn)題往往容易被患者或家屬所忽略，以為是生病時(shí)間長(zhǎng)了、活動(dòng)量少、睡眠差等原因。而當(dāng)情況嚴(yán)重時(shí)，病人可能會(huì)出現(xiàn)昏迷。一旦發(fā)生昏迷，送到醫(yī)院的時(shí)候已經(jīng)非常嚴(yán)重了。

患者自己或家屬很難自己發(fā)現(xiàn)是否已經(jīng)發(fā)生二氧化碳潴留。所以，最重要的是避免發(fā)生二氧化碳潴留，而最根本的手段就是不要輕易調(diào)高氧流量和氧濃度。另外，患者要定期回醫(yī)院查血氧飽和度，明確氧分壓和二氧化碳分壓，就可以明確顯示是否存在二氧化碳潴留。

如果嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的氧療方案，一般很少出現(xiàn)二氧化碳潴留。但當(dāng)慢阻肺患者病情加重，可能會(huì)因?yàn)楦腥炯又?、心衰、痰堵窒息等而造成二氧化碳潴留?/p>

在長(zhǎng)期氧療過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)病人定期隨訪還基于以下目的：首先，長(zhǎng)期氧療的患者往往思想負(fù)擔(dān)重，在隨訪過(guò)程中，醫(yī)生可以了解患者的顧慮，緩解其心理壓力；其次，有時(shí)候不正確的氧療會(huì)引起一些不良后果，隨訪過(guò)程中，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)并解決這些問(wèn)題；再次，定期復(fù)查可以了解患者氧療后的情況，觀察外周血氧飽和度是否達(dá)到90%以上，動(dòng)脈血氧飽和度是否達(dá)到60%以上，這是正常生理需求的底線。

現(xiàn)在商店里有一些簡(jiǎn)易的血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，病人是否需要像監(jiān)測(cè)血壓一樣自己監(jiān)測(cè)血氧飽和度？肯定不需要。醫(yī)生在開(kāi)出長(zhǎng)期氧療的處方時(shí)，一般會(huì)給病人制定長(zhǎng)期氧療的計(jì)劃，是否每天監(jiān)測(cè)血氧飽和度并不影響長(zhǎng)期氧療。當(dāng)然有條件的病人自己在家通過(guò)簡(jiǎn)易的設(shè)備了解血氧飽和度的水平，以保證吸氧的要求，對(duì)病人有好處。

6.如何選擇制氧機(jī)

醫(yī)院基本上不會(huì)使用制氧機(jī)，制氧機(jī)主要供患者在家使用。在選擇制氧機(jī)時(shí)，首先要保證制氧機(jī)的氧濃度能達(dá)到90%。目前市面上多數(shù)的制氧機(jī)都能達(dá)到這個(gè)要求。其次，要關(guān)注制氧機(jī)的性能是否穩(wěn)定。因?yàn)椴∪宋鯐r(shí)間很長(zhǎng)，每天達(dá)15小時(shí)以上，且要吸氧多年。

市面上還有呼吸機(jī)，在家應(yīng)用的多數(shù)是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，它和制氧機(jī)的原理不同。呼吸機(jī)是正壓通氣，就是在吸氧的同時(shí)還有一個(gè)輔助作用幫助患者呼吸，而制氧機(jī)只是單純給氧。

就目前而言，氧療有明確的指征，同時(shí)具有明確的效果，而在家使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)則沒(méi)有明確的共識(shí)。在西方國(guó)家，越來(lái)越多的患者開(kāi)始應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，可能會(huì)改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但目前還不十分明確。

使用制氧機(jī)的時(shí)候，一定要認(rèn)真閱讀說(shuō)明書，畢竟不是常規(guī)的家用電器。因?yàn)檠鯕馐侵細(xì)怏w，使用制氧機(jī)的時(shí)候，一定要遠(yuǎn)離明火和易燃品，至少距離火爐5米、暖氣1米。制氧機(jī)工作時(shí)，應(yīng)置于室內(nèi)清潔位置，距離墻壁或周圍其他物體至少20厘米?；颊咧灰宄黜?xiàng)注意事項(xiàng)，減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，氧療還是非常安全的。