袁敏，黃雅芳，郝立曉，賈建國(guó)

第六次人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)老年人口位居世界首位，人口老齡化發(fā)展迅速，老年人家庭將呈現(xiàn)“空巢化”［1］。因此，越來(lái)越多的老年人傾向于選擇居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而目前能夠?yàn)槔夏耆颂峁┙】嫡疹櫟臋C(jī)構(gòu)主要有福利院、敬老院、老年康復(fù)醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院、老年公寓及托老所等［2］。近年來(lái)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究主要集中在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)及影響因素、服務(wù)治療的評(píng)價(jià)及老年人生存質(zhì)量的影響因素等［3-4］，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)健康方面的研究相對(duì)較少。然而，研究顯示由于年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致食物攝入量減少，受社會(huì)、心理、生理、藥物、行為等諸多因素影響，老年人更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)加重老年人的身體功能受損、增加入院頻率及護(hù)理級(jí)別，還會(huì)增加老年人死亡率［5-9］。因此，本研究擬對(duì)北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的營(yíng)養(yǎng)情況及其影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，以期為我國(guó)全科醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)教育及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活質(zhì)量的提升提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2014年10月—2015年12月，采用方便整群抽樣的方法，選取了北京市的7家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要位于西城區(qū)（2個(gè)）、朝陽(yáng)區(qū)（1個(gè)）、懷柔區(qū)（1個(gè)）、密云區(qū)（2個(gè)）以及回龍觀區(qū)（1個(gè)），樣本量的確定參照既往文獻(xiàn)［10-12］。最終，共抽取老年人1 200例，按如下標(biāo)準(zhǔn)共納入258例老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）調(diào)查期間在所選養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)居住≥3個(gè)月；（3）同意參加調(diào)研，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知功能障礙；（2）照護(hù)者對(duì)其健康狀況不了解；（3）臥床；（4）因嚴(yán)重的視力、聽(tīng)力及語(yǔ)言障礙不能配合完成調(diào)研。

1.2 研究方法 本研究采用面對(duì)面詢問(wèn)方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）一般情況，采用自設(shè)問(wèn)卷，包括：年齡、性別、婚姻狀況、可支配費(fèi)用、文化程度、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、既往職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、日?；顒?dòng)能力、患病種數(shù)以及精神狀態(tài)等。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，采用國(guó)際通用問(wèn)卷微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表（MNA），其由4個(gè)部分共18項(xiàng)指標(biāo)組成，總分30分：①人體測(cè)量指標(biāo)，包括身高、體質(zhì)量、上臂圍、腓腸肌圍、近3個(gè)月體質(zhì)量下降情況等；②整體評(píng)估，包括生活能力、心理及醫(yī)療情況等；③膳食評(píng)估，包括食欲、每日攝食情況及攝食方式等；④主觀評(píng)估，包括對(duì)自身健康及營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)［13-14］。GUIGOZ等［15］經(jīng)研究后將營(yíng)養(yǎng)狀況按所得分值分為3類：①營(yíng)養(yǎng)正常，MNA值≥24.0分；②存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，MNA值17.0～23.5分；③營(yíng)養(yǎng)不良，MNA值＜17.0分。MNA被認(rèn)為是最適合用來(lái)篩查和評(píng)估社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的工具［16］，其評(píng)價(jià)結(jié)果與客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)呈正相關(guān)［17］，且與單一評(píng)定指標(biāo)相比，具有較高的靈敏度和特異度［18］。（3）日?；顒?dòng)能力指數(shù)（BI）：主要應(yīng)用于老年人的日常生活能力評(píng)估，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證明其有較好的信度及效度，信度系數(shù)＞0.92，其評(píng)定內(nèi)容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、行走、穿衣、上下樓及洗澡10個(gè)項(xiàng)目，總分為0～100分。分值越高代表日?；顒?dòng)能力獨(dú)立性越好，分值越低代表依賴性越強(qiáng)［19-21］。（4）老年人抑郁量表（GDS）：GDS由YESAVAGE等［22］于1982年創(chuàng)制，其作為專用于老年人的抑郁篩查表，具有較好的信度（系數(shù)為0.82）并與抑郁自評(píng)量表（SDS）、漢密爾頓抑郁量表等常用抑郁量表有較高相關(guān)性［23］；GDS共包含30個(gè)條目，針對(duì)情緒低落、活動(dòng)減少、易激惹、退縮、痛苦的想法，對(duì)過(guò)去、現(xiàn)在與將來(lái)的消極情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)條目要求受試者以“是”或“否”作答，包括10項(xiàng)反序計(jì)分，20項(xiàng)正序計(jì)分，每項(xiàng)表示抑郁的回答得1分，最高分30分，0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員由本課題組3名成員擔(dān)任，調(diào)查前對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行了嚴(yán)格培訓(xùn)，培訓(xùn)合格，即內(nèi)部一致性系數(shù)達(dá)0.9方可參加調(diào)研。數(shù)據(jù)收集及錄入均進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，及時(shí)核對(duì)，查缺補(bǔ)漏，保證數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人平行錄入并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放問(wèn)卷258份，回收有效問(wèn)卷258份，有效回收率為100%。

2.1 一般情況 納入研究的258例老年人中，年齡分布為60～98歲，80歲及以上人數(shù)最多為152例（58.9%）；男108例（41.9%），女150例（58.1%）；婚姻狀況為喪偶/未婚215例（83.3%）；可支配費(fèi)用為“＜500元/月”133例（51.6%）；文化程度為文盲116例（45.0%）；BMI為18.5～23.9 kg/m2141例（54.7%）；既往職業(yè)為農(nóng)民138例（53.5%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式為農(nóng)村合作醫(yī)療90例（34.9%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)33例（12.8%）；日?；顒?dòng)能力正常/基本自理227例（87.9%）；患病種數(shù)為2種及以下者相對(duì)較多，為194例（75.2%）；輕度抑郁和中～重度抑郁51例（19.8%），詳見(jiàn)表1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 258例老年人中營(yíng)養(yǎng)正常183例（70.9%）、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)54例（20.9%）、營(yíng)養(yǎng)不良21例（8.2%）；存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的共計(jì)75例，占29.1%。

2.3 不同一般情況老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況比較 不同年齡、性別、婚姻狀況、BMI、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、日?；顒?dòng)能力及精神狀態(tài)的老年人營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.4 北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素的二元Logistic回歸分析 將營(yíng)養(yǎng)狀況作為因變量，年齡、性別、婚姻狀況、BMI、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、文化程度、每月自由支配費(fèi)用、所患病種數(shù)、日?；顒?dòng)能力、精神狀態(tài)作為自變量（賦值情況見(jiàn)表2），進(jìn)行二元Logistic回歸分析，采用逐步回歸方法，最終進(jìn)入回歸方程的變量如下，其中高齡、患病種數(shù)多、生活需要幫助以及合并抑郁癥者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)均相對(duì)較高，而醫(yī)療保險(xiǎn)+公費(fèi)醫(yī)療以及BMI較高者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低（見(jiàn)表3）。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)的不充足狀態(tài)，以攝入不充足的食物、食欲差、體質(zhì)消瘦、體質(zhì)量下降、不能滿足機(jī)體能量與蛋白質(zhì)所需為特征的營(yíng)養(yǎng)低下?tīng)顟B(tài)［24］。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良者占8.2%，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占20.9%，與唐雯等［25］報(bào)道的重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)不良和存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占總?cè)巳旱?4.2%相一致，但低于周麗萍［12］報(bào)道的太原市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中潛在營(yíng)養(yǎng)不良者占61.2%，考慮可能原因?yàn)椋罕狙芯繉⑴P床及存在認(rèn)知障礙的老年人排除在外。既往研究顯示老年?duì)I養(yǎng)不良與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，并且是其重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［26］，而長(zhǎng)期臥床的老年人，因其行動(dòng)能力下降，胃腸道消化能力下降，引起食欲下降，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)減慢，吸收減少造成營(yíng)養(yǎng)不良［27］。對(duì)比國(guó)內(nèi)一些其他老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查研究，本研究報(bào)道的營(yíng)養(yǎng)不良及存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者比例偏低，張彩華等［28］報(bào)道老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)不良率為70.1%；于康［29］報(bào)道住院外科老年患者營(yíng)養(yǎng)不良率為41.6%；汪海峰［30］報(bào)道老年惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良率為78.3%，考慮可能與疾病特點(diǎn)和嚴(yán)重程度有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可使疾病加重，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，有效避免老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，可以減少老年患者疾病的發(fā)生或減輕疾病的嚴(yán)重程度［31-32］。

表1 不同一般情況的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況比較〔n（%）〕Table 1 Compare the nutritional status of the elderly in pension institutions with different general conditions

表2 二元Logistic回歸分析變量賦值Table 2 Variable assignments of binary Logistic analysis

表3 北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素的二元Logistic 回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of factors affecting the nutritional status of the elderly in Beijing pension institutions

營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素分析顯示：高齡及疾病種類多的老年人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，與既往研究相一致，李長(zhǎng)舜等［11］報(bào)道上海老年人群中，高齡、低學(xué)歷、有多種慢性病共存是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素。年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致食物攝入量減少和能量需求減少，老年人極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)攝入不足，目前普遍認(rèn)為造成老年人營(yíng)養(yǎng)不良的原因有與年齡相關(guān)的生理性改變，例如口渴感減退引起飲水不足，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脫水，嗅覺(jué)和味覺(jué)障礙及食欲下降；也包括病理性的原因，如急慢性疾病可影響老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，常見(jiàn)的有腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎等［33］。另外，有研究顯示，經(jīng)濟(jì)情況、日常活動(dòng)能力及抑郁程度得分是老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素，抑郁程度得分越高、日?；顒?dòng)能力越差以及收入越低，營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越大，與本研究結(jié)論一致［34］。精神異常，如抑郁癥、早老性癡呆；環(huán)境因素，如孤獨(dú)、貧困等也會(huì)影響老年人營(yíng)養(yǎng)狀況［35］。心理社會(huì)因素與功能消化不良相互影響，進(jìn)而影響老年人營(yíng)養(yǎng)健康［36-39］。抑郁對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響主要分為兩個(gè)方面:（1）抑郁本身可使食欲減退，從而導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足影響營(yíng)養(yǎng)狀況；（2）消化系統(tǒng)易受精神狀態(tài)的影響，研究證實(shí)，抑郁可導(dǎo)致食管、胃腸運(yùn)動(dòng)減慢，影響食物的正常吸收［40-41］。同時(shí)也有研究表明抑郁還可加重消化不良的癥狀，經(jīng)心理疏導(dǎo)或抗抑郁藥物治療后消化不良的癥狀可明顯緩解［42］。

2014年，李德敬［43］通過(guò)對(duì)某醫(yī)院中醫(yī)科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)BMI＜18.5 g/m2的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率最高，超重和肥胖患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率較低；趙艷芳［44］報(bào)道存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者BMI低下者所占比例較高，均與本研究結(jié)論一致。另有研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中醫(yī)養(yǎng)生認(rèn)知水平比自費(fèi)老年人高，而中醫(yī)養(yǎng)生的認(rèn)知水平與營(yíng)養(yǎng)狀況呈正相關(guān)［12］，本研究顯示醫(yī)療支付方式為自費(fèi)的老年人營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)較差。不享受醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人本身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，不得已不去醫(yī)院看病，致使其疾病一旦發(fā)生且疾病相對(duì)較重時(shí)，疾病影響進(jìn)食，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)狀況差，惡性循環(huán)，常處于被動(dòng)狀態(tài)，因此營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高［45］。

本研究排除了臥床與存在認(rèn)知障礙的老年人，樣本選擇存在一定的偏倚，在一定程度上可能低估了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患病率。另外，本研究樣本量偏小，需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證其研究結(jié)論。

4 結(jié)論

北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人面臨著營(yíng)養(yǎng)不良的健康威脅，尤其是對(duì)于高齡、低BMI、抑郁、合并多種疾病以及日常活動(dòng)能力低下、沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人更需引起重視，需要對(duì)老年人加強(qiáng)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)教育和營(yíng)養(yǎng)治療。做好該類人群的健康管理，需要全科醫(yī)生針對(duì)其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的可控因素進(jìn)行積極干預(yù)，如低BMI、合并抑郁等方面，需引起重視。目前隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的全面覆蓋及報(bào)銷比例的增加，越來(lái)越多的老年人能夠享受醫(yī)保，這一優(yōu)惠政策不僅可以保證患者就醫(yī)及用藥的依從性，而且可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，使其接觸更多營(yíng)養(yǎng)相關(guān)及飲食指導(dǎo)知識(shí)，從而改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

作者貢獻(xiàn):袁敏負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；袁敏、黃雅芳、賈建國(guó)負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；袁敏、郝立曉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫；袁敏、郝立曉、賈建國(guó)負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；郝立曉、賈建國(guó)負(fù)責(zé)論文中英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。