潘陽瓊

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

小兒肺炎是常見的兒科疾病之一，發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主，聽診肺部可聞及固定細濕啰音[1]。西醫(yī)治療以抗生素為主，但長期應用抗生素會產(chǎn)生耐藥菌株，對患兒預后及治療都有不良影響。中醫(yī)定向透藥法治療小兒肺炎有獨特優(yōu)勢，直接作用于穴位和經(jīng)絡，操作簡單[2]。風熱犯肺證是指風熱侵襲，肺衛(wèi)失宣，以咳嗽、發(fā)熱惡風等為主要表現(xiàn)的證型。桑杏湯以浙貝母、桑葉、苦杏仁為主，組方隨癥加減，具有證型針對性，不僅符合小兒肺炎(風熱犯肺證)的證型特點，還可迅速緩解咳嗽、痰多、發(fā)熱等癥狀[3]。本研究選取85例小兒肺炎(風熱犯肺證)患兒，采用桑杏湯加減結合中醫(yī)定向透藥療法進行治療，旨在探討其有效性和作用機制?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2019年3月我院兒科住院和門診的肺炎患兒170例，采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各85例。其中觀察組男性患兒42例，女性患兒43例；年齡1～14歲，(5.32±2.79)歲；病程3～8 d，(5.38±1.73)d；入院時體溫(38.40±0.42)℃。對照組男性患兒45例，女性患兒40例；年齡2～14歲，(5.27±2.19)歲；病程3～9 d，(5.46±1.67)d；入院時平均體溫(38.35±0.40)℃。兩組患兒基礎資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過后，所有患兒家屬均知情同意，簽署臨床研究同意書。

1.2 診斷標準

1)符合《諸福棠實用兒科學》[4]中小兒肺炎的診斷標準：起病急、發(fā)熱咳嗽、氣促、兩肺部聽診可聞及明顯中、細濕啰音，肺部X片可見斑片狀陰影或雙肺紋理增粗；2)中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)兒科學》[5]中的相關診斷標準，辨證為“風熱犯肺證”,證見咳嗽，痰黏稠發(fā)黃，氣促，發(fā)熱，口渴欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃薄，脈浮數(shù)。

1.3 納入標準

1)符合診斷標準；2)年齡1～14 歲；3)患兒初次發(fā)病尚未接受其他治療；4)患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)正在服用其他中藥方劑者；2)血液系統(tǒng)或感染性疾病者；3)精神障礙或不能配合服藥者。

1.5 治療方法

兩組患兒均給予對癥治療，抗感染、止咳祛痰，高熱患兒配合物理降溫進行退熱處理，呼吸困難時，給予鼻導管吸氧。

1.5.1 對照組

給予中醫(yī)定向透藥治療，本院自制定向透藥組方為麻黃15 g、杏仁15 g、金銀花10 g、川貝母10 g、生石膏10 g，全部搗碎研末后，混合入80%的姜汁及20%的蜂蜜，調(diào)和至膏狀，用保鮮膜密封放置陰涼處儲存。用法：取藥膏3～5 g均勻涂抹在專用穴位敷貼上，每次左右兩側肺腧穴各貼1片，貼好后采用中醫(yī)定向透藥ZP-A9型治療儀(鄭州百草嶺生物科技有限公司)兩個電極板左右固定，2次/ d，每次30 min，設置參數(shù)溫度為37 ℃～38 ℃，強度為：<3歲，6～8 Hz/min；3～6歲，8～10 Hz/min；>6歲，10～15 Hz/min。治療后保留中藥片24 h。7 d為1個療程，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組

在對照組治療基礎上加用桑杏湯，方藥組成：桑葉3 g、苦杏仁5 g、沙參5 g、淡豆鼓4 g、梔子6 g、梨皮4 g和浙貝母3 g。肺熱甚壯熱汗出者，加黃芩、桑白皮等清泄肺熱；痰多氣急者，加甘草、麥冬降氣化痰；表邪偏重，無汗惡寒者，加桔梗、枇杷葉等增加解表宣肺之力。由本院中藥煎藥房統(tǒng)一煎制。用法：≤3歲者，每次50 mL，2次/天；>3歲者，每次100 mL，2次/ d。7 d為1個療程，共服用3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床癥狀緩解時間

記錄所有患兒治療后退燒時間、咳嗽消失時間、肺啰音消失時間和X線恢復正常時間。

1.6.2 中醫(yī)證候積分

治療前后依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，觀察咳嗽無力、氣短多汗、納差便溏、面色淡白、神疲乏力、四肢欠溫等6個條目，記錄中醫(yī)證候，并擬訂其量化標準評分表。具體為無癥狀、體征記為0分；輕度癥狀、體征記為1分；中度癥狀、體征記為2分；重度癥狀、體征記為3分，得分越高表示癥狀越嚴重。

1.6.3 炎癥因子檢測

于治療前后清晨取所有患兒空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min收集血清，經(jīng)Bio-Plex細胞因子檢測儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測兩組患者的白介素10(Interleukin-10，IL-10)、白介素17(Interleukin-17，IL-17)和超敏C反應蛋白(High sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)水平。

1.6.4 肺炎相關指標檢測

于治療前后清晨取所有患兒空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min收集血清，采用酵母菌玫瑰花環(huán)法測定紅細胞免疫復合物花環(huán)率(Erythrocyte immune complex rosette rate, E-ICR)水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)、糖基化終產(chǎn)物受體(Receptor for advanced glycation endproducts, RAGE)水平。

1.7 療效判定標準

治療3個療程后評價兩組療效[7]。痊愈：咳嗽無力、氣短多汗、納差便溏、面色淡白、神疲乏力、四肢欠溫等相關癥狀改善，體溫正常、肺部干濕性啰音消失、胸部X線檢查正常，中醫(yī)證候積分<3分；顯效：相關癥狀明顯改善，體溫有所下降、肺部干濕性啰音基本消失、胸部X線檢查基本恢復正常，中醫(yī)證候積分4～8分；有效：相關癥狀均有好轉(zhuǎn)，體溫有所下降或反復、肺部干濕性啰音減少、胸部X線檢查有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分9～13分；無效：相關癥狀無明顯改善甚或加重，體溫無明顯改善、肺部干濕性啰音無減少、胸部X線檢查無好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分14～18分。

總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床療效比較

觀察組總有效例數(shù)為82例，總有效率為96.47%；對照組總有效例數(shù)為73例，總有效率為85.88%。觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05),結果見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分比較

治療后兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組中醫(yī)證候各指標積分均顯著低于對照組(P<0.05)，結果見表2。

表2 兩組患兒中醫(yī)證候積分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療比較，@P<0.05。

2.3 兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較

觀察組退燒時間、咳嗽消失時間、肺啰音消失時間和X線恢復正常時間均顯著短于對照組(P<0.05),結果見表3。

表3 兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較

2.4 血清IL-10、IL-17、hs-CRP水平比較

治療后兩組IL-10、IL-17、hs-CRP水平顯著低于治療前(P<0.05)；且觀察組治療后IL-10、IL-17、hs-CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，結果見表4。

表4 兩組患兒血清IL-10、IL-17、hs-CRP水平比較

注：本組與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，@P<0.05。

2.5 血清VEGF、RAGE、E-ICR水平比較

兩組治療前VEGF、RAGE、E-ICR水平無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組VEGF、RAGE、E-ICR水平均顯著下降(P<0.05)，且觀察組治療后VEGF、RAGE、E-ICR水平顯著低于對照組(P<0.05),結果見表5。

表5 兩組患兒血清VEGF、RAGE、E-ICR水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，@P<0.05。

3 討論

中醫(yī)學認為，小兒肺炎病因病機主要包括內(nèi)、外因兩個方面，內(nèi)因是小兒形氣未充，肺臟發(fā)育不成熟，后天失養(yǎng)以致正氣虛弱，抵抗力差；外因主要是感受六淫邪氣，寒溫失調(diào)，感受風邪侵犯于肺，肺氣痹阻，郁生痰熱，肺氣壅塞不通而發(fā)病[8-9]?！鹅`樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！币虼诵悍窝?風熱犯肺證)的主要病機是肺氣郁閉，痰熱壅阻，治療當以宣肺解表、泄熱平喘為主[10]。中醫(yī)定向透藥療法將傳統(tǒng)敷貼與現(xiàn)代物理理療儀器相結合，更加準確作用于穴位和經(jīng)絡，延長藥物滲透時間，增強藥效吸收，減少炎癥因子的釋放，可以迅速達到止咳平喘的效果。桑杏湯是治療小兒肺炎的主要方劑之一，原方出自《溫病條辨》，主治外感溫燥證。后世醫(yī)家將此方用于小兒肺炎(風熱犯肺證)，取得較好的療效。

申冬冬等[11]采用麻杏石甘湯加減治療風熱犯肺證肺炎患兒，取得顯著療效，結果與本研究一致，本研究觀察組總有效率達96.47%，顯著高于對照組的85.88%。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后觀察組中醫(yī)證候總積分顯著低于對照組。結果可見，桑杏湯加減結合中醫(yī)定向透藥療法治療小兒肺炎(風熱犯肺證)療效佳，能顯著改善患兒臨床癥狀。桑杏湯具有顯著鎮(zhèn)咳平喘、抑制氣道炎性反應及殺菌作用。中醫(yī)敷貼可以將不同藥材搗碎處理后敷貼于表皮和穴位，使藥物滲透到病變部位的經(jīng)絡臟腑[12-13]。但中醫(yī)定向透藥療法在療效上仍具有一定局限性，不能迅速緩解咳嗽、肺熱、氣促、痰多、惡寒等癥狀，而桑杏湯組方隨癥加減，具有證型針對性，不僅符合小兒肺炎(風熱犯肺證)的證型特點，還可以迅速緩解臨床癥狀。本研究中觀察組退燒時間、咳嗽消失時間、肺啰音消失時間和X線恢復正常時間均顯著低于對照組。

桑杏湯組方中麥冬解表清熱，甘草止咳宣肺祛痰，桔梗利咽排膿，桑白皮味甘性寒降，能清瀉肺火兼瀉肺中水氣而平喘；黃芩鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜輔以枇杷葉平喘潤肺?，F(xiàn)代藥理學研究[14]證明，桔梗中有效成分是桔梗皂苷，其具有解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安神等中樞抑制療效；桑白皮對炎癥物質(zhì)有拮抗及鎮(zhèn)咳祛痰之效；黃芩中有強力抑菌的黃芩苷和黃芩素，對革蘭陽性球菌、桿菌、真菌、病毒都良好的殺滅作用；麥冬中的麥冬皂苷及麥冬黃酮，被認為是良好的保護肺組織、改善肺組織缺血缺氧損害的生物堿；枇杷葉中有效成分是馬烏酸，可以抑制組織胺的釋放，改善氣道炎性反應；甘草中的次甘草酸，具有類腎上腺激素樣作用，在抗炎、抗過敏和抑制平滑肌方面有顯著作用。因此，桑杏湯加減結合中醫(yī)定向透藥療法在鎮(zhèn)咳定喘、抗菌消炎、解熱鎮(zhèn)痛有互補協(xié)作之效。

中藥具有抗病毒、抗菌、提高免疫力等諸多優(yōu)勢，可以抑制炎性因子過度表達，提高感染疾病臨床治愈率[15-16]。本研究治療后觀察組IL-17、IL-10、hs-CRP水平顯著低于對照組,且觀察組治療后VEGF、RAGE、E-ICR水平顯著低于對照組。hs-CRP、IL-17、IL-10均是炎癥細胞因子，參與了氣道慢性炎癥反應過程。RAGE可刺激細胞內(nèi)異常氧化應激，進而加重呼吸道炎癥反應。VEGF與哮喘氣道炎癥及重塑的發(fā)生密切相關，參與了肺炎患兒喘息形成的過程。E-ICR結合受體，刺激嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞活化以及趨化，最終增強氣道炎癥反應。本研究所用桑杏湯組方中，桑葉宣肺氣平喘，苦杏仁解表散邪，梔子清肺化痰，浙貝母降氣平喘，沙參泄肺生津，淡豆鼓散痞瀉痰，梨皮化痰鎮(zhèn)咳，共奏泄熱解表、祛痰平喘之功效。其中桑葉中的桑葉醇具有鎮(zhèn)咳的作用，對呼吸系統(tǒng)作用突出，桑葉醇入肺，能夠改善肺功能，除痙平喘；苦杏仁中的杏仁苷，在抑制咳嗽中樞鎮(zhèn)咳平喘方面得到多個研究證實[17-18]；浙貝母中含有貝母堿、浙貝酮及去氫貝母堿等有效甾體類生物堿，對鎮(zhèn)靜止咳有不錯療效，還可以發(fā)散消郁，抑制毛細血管的滲透性，有抗炎、抗水腫的作用[19-20]?？梢娚Ｐ訙Y合中醫(yī)定向透藥療法治療小兒肺炎(風熱犯肺證)能減輕炎癥因子的表達，緩解臨床炎癥反應。

綜上，桑杏湯加減結合中醫(yī)定向透藥療法能夠促進患兒體內(nèi)炎癥因子表達水平下降，顯著改善肺炎(風熱犯肺證)患兒的癥狀及體征，使體溫恢復正常，從而縮短治療時間，值得推廣。