胡艷玉

大連市急救中心(遼寧 大連 116021)

院際轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全輸送患者是急診科十分重要環(huán)節(jié)[1]。因嚴(yán)重肺部疾病、臟器功能衰竭、感染、休克、中毒、外傷等危重癥患者常出現(xiàn)呼吸衰竭現(xiàn)象，若不采取有效措施及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。因此在院際轉(zhuǎn)運(yùn)過程中機(jī)械通氣是重要的干預(yù)措施之一[3]。機(jī)械通氣是通過呼吸機(jī)輔助患者呼吸動(dòng)作，實(shí)現(xiàn)改善肺部呼吸功能的方法[4]。機(jī)械通氣是侵入性操作，且患者處于運(yùn)輸途中狀況不穩(wěn)定，易發(fā)生不良反應(yīng)狀況[5]。臨床研究指出[6]，對(duì)遠(yuǎn)距離院際轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣患者實(shí)施氣道護(hù)理管理，能確保機(jī)械通氣順利開展及安全有效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本文回顧性分析我院采用氣道護(hù)理管理干預(yù)的院際轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣患者情況，分析其影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析本中心2008年5月～2018年5月完成的院際轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣96例患者臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：參照2011年全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.需院際轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣危急重癥患者；2.患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.嚴(yán)重活動(dòng)性咯血；2.合并食管-氣管瘺患者。對(duì)照組中男26例，女22例；年齡10～82歲，平均年齡(65.3±10.6)歲；單程轉(zhuǎn)運(yùn)距離100～1622km，平均距離(1458.25±32.96)km；基礎(chǔ)疾病：原發(fā)肺部疾病5例，感染性休克12例，心、肝、腎衰竭8例，顱腦損傷8例，急性中毒5例，腦卒中7例，其他3例。觀察組中男24例，女24例；年齡10～79歲，平均年齡(64.3±10.5)歲；單程轉(zhuǎn)運(yùn)距離96～1640km，平均距離(1456.33±30.89)km；基礎(chǔ)疾?。涸l(fā)肺部疾病6例，感染性休克10例，心、肝、腎衰竭9例，顱腦損傷8例，急性中毒5例，腦卒中8例，其他2例。兩組患者一般資料比較無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2院前急救基本情況 本急救中心工作為24 h×7d制，總調(diào)度負(fù)責(zé)專用急救電話3個(gè)。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員有醫(yī)生、護(hù)理、司機(jī)，每日9個(gè)車組，急救醫(yī)生9名，護(hù)理人員9名，司機(jī)9名，救護(hù)車9臺(tái)，配置萬曼呼吸機(jī)、除顫儀、吸痰器、呼吸氣囊、監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、鏟式擔(dān)架、脊柱固定系統(tǒng)和微量注射泵等。

1.3方法 兩組均采取氣道護(hù)理模式，內(nèi)容為：(1)常規(guī)護(hù)理：密切觀察患者生命體征、常規(guī)機(jī)械通氣治療，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：呼吸機(jī)型號(hào)德國萬曼呼吸機(jī)，經(jīng)鼻、口氣管插管或氣管切開患者，模式設(shè)置為A/C、SIMV，呼吸頻率為每分鐘15～20次，VT為6～8ml/kg，PEEP為4～10cmH2O，通氣時(shí)間為0.5～23.5小時(shí)；(2)評(píng)估患者吸痰指征[7]：時(shí)刻關(guān)注患者情況，評(píng)估患者吸痰需要。觀察患者胸廓起伏狀態(tài)是否平穩(wěn)和對(duì)稱，發(fā)現(xiàn)患者頻繁嗆咳、發(fā)紺時(shí)給予吸痰處理。定時(shí)聽診患者肺部呼吸音，當(dāng)存在痰鳴音增多表明需要吸痰。密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度、心率等各參數(shù)變化，尤其是氣道壓變化，綜合分析患者是否出現(xiàn)氣道或口腔內(nèi)分泌物堵塞情況，及時(shí)給予吸痰處理以保證患者氣道通暢；(3)吸痰處理：所有操作均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，吸痰前調(diào)整呼吸機(jī)并給予患者吸入100%純氧2min，將吸痰管和吸痰器連接后，開啟吸引器將壓力調(diào)整為80～120mmHg，用生理鹽水潤滑吸痰管前端并插入氣管套管，插入深度比氣管插管長1cm左右，將吸痰管置于標(biāo)記深度后間斷負(fù)壓旋轉(zhuǎn)上提退出。每次吸痰時(shí)間維持在15s內(nèi)，吸痰完畢給予純氧吸入3min；(4)穩(wěn)固氣管導(dǎo)管[8]：固定氣管導(dǎo)管時(shí)，保持松緊適中，避免導(dǎo)管脫落、移位或?qū)颊哒衬?、皮膚造成傷害。若患者意識(shí)清醒，可對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者積極配合。所有患者均采用安全帶予以固定，避免跌落。若患者有躁動(dòng)現(xiàn)象無法緩解，應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑避免脫管等不良狀況發(fā)生。對(duì)照組在氣道護(hù)理基礎(chǔ)上作氣道濕化：使用一次性無菌注射器取0.45%氯化鈉溶液5ml，并在1h內(nèi)將5ml 0.45%氯化鈉溶液分多次向?qū)Ч軆?nèi)注入。間隔時(shí)間和每次注入量可根據(jù)患者痰液粘稠度適當(dāng)調(diào)整。觀察組在氣道護(hù)理基礎(chǔ)上氣道濕化：使用一次性無菌注射器取0.45%氯化鈉溶液10ml，并在1h內(nèi)分多次將10ml0.45%氯化鈉溶液向?qū)Ч軆?nèi)注入。間隔時(shí)間和每次注入量可根據(jù)患者痰液粘稠度適當(dāng)調(diào)整。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 不良反應(yīng)：送達(dá)目的地后，評(píng)估并統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

痰液粘稠度：比較兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)后痰液粘稠度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為痰液稀薄，無結(jié)痂并易吸出；1分為痰液較稀薄，無結(jié)痂并易吸出；2分為痰液有較粘稠，無結(jié)痂并易吸出；3分為痰液粘稠，有結(jié)痂難吸出。

轉(zhuǎn)運(yùn)情況：記錄患者氣管導(dǎo)管移位情況、運(yùn)送成功人數(shù)，運(yùn)送成功率。運(yùn)送成功率=運(yùn)送成功人數(shù)/總例數(shù)100%。

2 結(jié)果

2.1兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.2痰液粘稠度比較 轉(zhuǎn)運(yùn)前兩組痰液粘稠度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；轉(zhuǎn)運(yùn)后觀察組患者痰液粘稠度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3轉(zhuǎn)運(yùn)情況比較 觀察組運(yùn)送成功率高于對(duì)照組，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；運(yùn)輸過程中對(duì)照組管導(dǎo)管移位4例，觀察組5例，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 痰液粘稠度比較

表3 轉(zhuǎn)運(yùn)情況比較[n(%)]

3 討論

院前急救是急救首要環(huán)節(jié)，是對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處理和搶救以及運(yùn)輸過程中對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療救治的服務(wù)體系,院前救護(hù)車作為獨(dú)立的救治單元，是一個(gè)“流動(dòng)ICU”，能夠有效降低患者致殘率、死亡率，緩解疼痛、縮短病程等[9-10]。對(duì)危重癥患者，常存在向其他醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的需要，也需要進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)，其中患者出現(xiàn)呼吸衰竭現(xiàn)象是重要問題，因此機(jī)械通氣是院際轉(zhuǎn)過程中患者生命安全的重要保障措施之一[11]。通過呼吸機(jī)輔助呼吸衰竭患者進(jìn)行呼吸，達(dá)到增強(qiáng)患者或改善患者的呼吸功能的治療方法[12]。在院際轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，機(jī)械通氣可促進(jìn)患者保持呼吸暢通、氧代謝，預(yù)防以及控制低氧血癥、腦缺血缺氧等癥，對(duì)患者預(yù)后和生命安全具有重要的積極意義[13-14]。為了確保機(jī)械通氣的順利開展和安全有效，積極護(hù)理干預(yù)尤為關(guān)鍵。相關(guān)研究證明[15]，對(duì)院際轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣道護(hù)理管理，有助于保證機(jī)械通氣患者安全順利到達(dá)醫(yī)院，從而為患者爭取最佳治療時(shí)機(jī)墊定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

本文研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不良反應(yīng)發(fā)生情況較多，分析可能醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)上車以及長途運(yùn)輸過程中移動(dòng)患者導(dǎo)致，也與車況路況以及患者自身疾病有關(guān)。兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)后痰液粘稠度均降低，這可以看出氣道護(hù)理管理能有效清除轉(zhuǎn)運(yùn)患者呼吸道分泌物，改善患者呼吸狀況，使患者呼吸順暢，降低呼吸衰竭可能性，氣道濕化過程中氣道滴水量10ml/h稀釋痰液粘稠度效果優(yōu)于氣道滴水量5ml/h。觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為100%，表明氣道護(hù)理管理用于遠(yuǎn)距離機(jī)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)運(yùn)患者，能有效維持運(yùn)輸途中患者呼吸穩(wěn)定，提高運(yùn)送成功率。

綜上，對(duì)遠(yuǎn)距離院際轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣患者采用氣道護(hù)理管理能有效控制其不良反應(yīng)，稀釋患者痰液粘稠度，提高運(yùn)送成功率。