郭亞男,屈清榮

鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外一科，河南鄭州 450052

華法林是目前臨床上應用最廣泛的一線雙香豆素類中效抗凝藥，進行心臟機械瓣膜置換的患者，術后需終身服用華法林進行抗凝治療，以防止瓣膜周圍血栓形成，維護瓣膜的正常功能，但華法林的安全治療劑量窗較窄，因抗凝劑量過小導致的不同程度的栓塞，以及因抗凝劑量過大所致的不同程度的出血，占術后患者常見并發(fā)癥的首位，研究顯示約為75%[1-2]。本研究對患者術后早期進行定期隨訪，了解患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行影響因素分析，以期為臨床上機械瓣膜置換術后患者應用華法林進行抗凝治療的合理用藥及護理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2015年1月至2018年12月在本院順利進行心臟機械瓣膜置換手術，并且術后口服華法林進行抗凝治療的患者300例。選取標準：(1)患者術后進行抗凝治療的方式為口服華法林；(2)患者無認知障礙，并且患者及其監(jiān)護人同意該方案，并簽訂知情同意文件。剔除標準：(1)患者患有甲狀腺功能亢進，影響抗凝治療；(2)患者患有精神病或認知障礙，影響問卷調查。

1.2方法 采用面對面問卷調查、微信問卷填寫和電話隨訪的方式。調查時可以應用患者一般情況調查表、華法林治療依從性調查表、華法林抗凝治療認知狀況調查表以及社會支持調查問卷等進行信息的收集與調查。同時注意做好國際標準化比值(INR)的監(jiān)測。

1.3觀察指標 (1)華法林抗凝治療相關并發(fā)癥的臨床表現：①出血，包括輕度出血如皮膚黏膜出血，嚴重出血如胃腸出血、咯血，以及危及生命的出血如腦出血[3-4]。②血栓栓塞，主要依據患者的病史、彩超檢查結果、CT檢查結果和磁共振檢查結果以及抽血化驗的結果等判斷。(2)現狀調查。依從性主要評估患者按時服藥次數，若不遵醫(yī)囑服藥次數低于10次為良好，否則為不及格；認知現狀調查主要評估患者對相關知識的掌握情況，若患者答題分數超過80分為良好，否則為不合格；社會支持現狀主要評估患者家屬對疾病相關知識的認識水平以及對患者現狀理解與否，得分超過80分為社會支持良好，否則為不合格。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；單因素分析初步篩選并發(fā)癥的影響因素，進一步選取單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素，納入Logistic 多因素回歸分析發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素；檢驗水準α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1隨訪結果 300例患者中19例失訪，失訪率7.6%，共發(fā)放問卷281份，其中有效問卷260份，有效率92.5%。

2.2患者抗凝相關并發(fā)癥的發(fā)生情況 患者出血指標調查發(fā)現，輕度出血為50例(19.2%)，嚴重出血為4例(1.5%)，腦出血為2例(0.8%)；栓塞指標調查發(fā)現，靜脈血栓11例(4.2%)，腦血栓4例(1.5%)，心房血栓2例(0.8%)。共發(fā)生并發(fā)癥73例(28.1%)。

2.3患者發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析 結果顯示，不同受教育程度患者發(fā)生并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但不同居住地域、抽煙史、嗜酒史、病程長短、治療依從性、社會支持得分、認知水平得分患者發(fā)生并發(fā)癥的例數差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

2.4患者發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 將居住地域、抽煙史、嗜酒史、病程長短、治療依從性、社會支持得分、認知水平得分納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，居住地域、抽煙史、嗜酒史、病程長短、治療依從性、社會支持得分、認知水平得分是心臟機械瓣膜置換術后患者采用華法林抗凝治療發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者發(fā)生抗凝并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1心臟機械瓣膜置換術后患者應用華法林的現狀和抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生情況 心臟人工機械瓣膜由于其良好的耐用性和持久性，以及價格相對生物瓣膜較為便宜，目前在臨床上廣泛使用。但異物置入人體后會發(fā)生局部血流動力學的改變，在瓣膜周圍形成不同程度的血栓[4]，所以瓣膜置換術后患者必須終生進行抗凝治療。華法林是臨床上的一線抗凝藥，用于預防和治療血栓性疾病已有50多年的歷史[5]。本研究顯示患者術后早期抗凝相關并發(fā)癥的發(fā)生率為28.1%，高于以往研究報道[1]，發(fā)生出血癥狀的患者多于發(fā)生血栓栓塞癥狀的患者。 分析原因認為，主要與醫(yī)務人員因素有關。對院外患者抗凝治療重視不夠，或是未充分解釋、指導華法林的用藥方法，未形成定期的隨訪機制，也沒有統(tǒng)一的華法林抗凝治療指南[6]，致使華法林抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。研究顯示基因多態(tài)性決定了華法林抗凝治療的個體劑量差異[7]，但目前很多醫(yī)院還沒有相關的基因檢測技術，依然采用統(tǒng)一的初始劑量致使部分患者因華法林劑量不當而發(fā)生抗凝并發(fā)癥。

3.2患者依從性與并發(fā)癥的發(fā)生關系 以往研究認為良好的抗凝治療依從性對于減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的作用。本調查也發(fā)現，患者抗凝治療的依從性與抗凝相關并發(fā)癥的發(fā)生直接相關，與以往報道[6]一致，這是因為患者治療依從性越高，用藥符合醫(yī)囑，藥物安全性越高，并發(fā)癥發(fā)生率就越低。

3.3認知問卷得分與并發(fā)癥發(fā)生之間的相關性 本研究顯示患者術后抗凝認知問卷得分為抗凝相關并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，與以往調查報告基本相符[6]。醫(yī)務人員應加強對患者術后早期抗凝治療的認知狀況和依從性狀況的關注，加強健康宣教和提醒，重視抗凝認知狀況的提高對患者術后康復的促進作用。醫(yī)務人員可采用微信群聊的方式，發(fā)布健康小貼士，發(fā)布短視頻，或發(fā)放華法林抗凝指導手冊或漫畫，或者采用群組護理的方法提高患者對華法林抗凝的認知水平。

3.4社會支持量表與并發(fā)癥的相關性 本調查顯示患者的社會支持量表得分為發(fā)生抗凝相關并發(fā)癥的獨立危險因素，與以往文獻有相似之處[8]。提示醫(yī)務人員和術后隨訪人員應深入加強對患者社會支持狀況的隨訪力度和頻次,加強對患者和照護者的抗凝相關健康問詢力度[9-11]，提高和完善患者及其照護者的社會支持作用,促進患者術后的早期全面康復。

總之，醫(yī)護人員需采取有效措施提高患者自身的抗凝治療認知程度，并在嚴密監(jiān)測INR的條件下個體化調整用藥劑量。本研究只進行了早期隨訪，期待中、遠期的隨訪以及有效減少華法林抗凝相關并發(fā)癥的醫(yī)療護理決策研究。