江波，陶利軍

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010050)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種急性精神混亂狀態(tài),通常在術(shù)后早期急性發(fā)作，病情波動，臨床上以意識、思維、記憶、注意力、定向力、行為等的變化為特征[1]。POD極大地危害著老年人的健康，不僅增加住院時間和醫(yī)療費(fèi)用，還增加術(shù)后其它并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[2]。據(jù)統(tǒng)計，年齡>65歲的患者POD發(fā)生率約為10%～70%，且發(fā)生POD的老年患者6個月內(nèi)的死亡率高達(dá)25%[3]。目前，POD發(fā)病機(jī)制不明，有效預(yù)防其發(fā)生的方法也不多[4,5]。局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)變化被認(rèn)為與POD的發(fā)生有一定關(guān)系。有報道稱，術(shù)前rSO2正常但術(shù)后發(fā)生譫妄的患者，其術(shù)中rSO2下降程度較大[6]。由于POD發(fā)病率高、危害性大,早期診斷結(jié)合及時有效的處理可以減少其所造成的不良預(yù)后，加快患者病情恢復(fù)。本研究以老年全麻脊柱手術(shù)患者為對象，采用意識紊亂測試法(confusion assessment method,CAM)[7]對患者術(shù)后3 d內(nèi)的認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行評估，觀察此類手術(shù)POD的發(fā)生率，并通過對術(shù)中rSO2的持續(xù)監(jiān)測，探討其與POD的相關(guān)性，判斷其能否作為發(fā)生POD的理想預(yù)測指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2018年1月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科收治的老年全麻脊柱手術(shù)患者76例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生譫妄分為POD組14例和非POD組62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行擇期脊柱全麻手術(shù)，術(shù)前無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；(2)年齡≥65歲，體質(zhì)量50～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ級；(3)無酗酒及精神藥物成癮史，無嚴(yán)重肝、腎功能障礙；(4)無嚴(yán)重心腦血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文盲或嚴(yán)重視力、聽力障礙，無法與醫(yī)師有效交流；(2)術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination,MMSE)量表<23分；(3)患有老年癡呆、心理疾病、帕金森氏病。

1.2 方法

所有患者均不使用術(shù)前藥(如抗膽堿藥物和鎮(zhèn)靜安定類藥物等)。入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，使用rSO2檢測儀(型號：FORESIGHT，美國CAS Medical System公司)持續(xù)監(jiān)測rSO2。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注入枸櫞酸舒芬太尼1.0～1.5 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg。麻醉維持：靜脈泵注異丙酚3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·h)。術(shù)中根據(jù)患者的生命體征變化和出血量調(diào)整輸液量，必要時使用血管活性藥物，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中血壓波動不超過基礎(chǔ)值的30%。術(shù)畢帶靜脈自控鎮(zhèn)痛泵返回病房。采用CAM診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后3 d內(nèi)的認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行評估，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)急性起病，波動病程；(2)注意力不集中；(3)思維混亂；(4)意識改變。若同時符合上述診斷中的第1和第2項，并有3或4其中一項即可診斷為POD。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

與非POD組比較，POD組患者年齡[(69.79±4.82)和(69.47±4.02)歲]、性別構(gòu)成[男/女，11/3和48/14]、術(shù)前MMSE評分[(27.21±1.63)和(26.74±1.48)分]、手術(shù)時間[(178.57±14.32)和(186.03±17.72)min]、術(shù)中失血量[(481.29±84.87)和(501.03±75.44)ml]均無明顯變化，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)和rSO2水平比較

T0～T5各時間點(diǎn)2組患者M(jìn)AP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，2組患者T1～T5的MAP和HR亦均未發(fā)生明顯變化，提示患者的血流動力學(xué)一直處于平穩(wěn)狀態(tài)。T0～T3的rSO22組間比較無明顯差異(P>0.05)；T4、T5時，相比NPOD組，POD組患者rSO2值明顯下降(P<0.05)。NPOD組rSO2值在T1～T4時明顯高于T0，但T5時無明顯差異；POD組rSO2值在T1～T3時明顯高于T0，而T5時較T0明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.3 2組患者rSO2基線值及ΔrSO2max比較

表1 2組患者術(shù)中不同時間血流動力學(xué)和rSO2水平的比較

MAP: mean arterial pressure; HR: heart rate; POD: postoperative delirium; rSO2: regional cerebral oxygen saturation. Compared with T0,*P<0.05; compared with NPOD group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 2組患者rSO2基線值的比較

3 討 論

POD是一種術(shù)后急性腦病綜合癥，發(fā)病原因目前尚不清楚，可能與腦部缺血再灌注損傷、血管內(nèi)皮損傷[8]、神經(jīng)炎癥[9]、麻醉藥物的作用[10，11]、麻醉方式[12]、術(shù)后疼痛、高齡[13]等有關(guān)。除此之外，老年脊柱手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后禁食時間過長(>20 h),特別是氣管插管全麻行頸椎前路手術(shù)的患者,因術(shù)后出現(xiàn)咽部不適、吞咽困難，導(dǎo)致術(shù)后進(jìn)食時間推遲從而發(fā)生低血糖；還有對于行頸椎手術(shù)的患者術(shù)后佩戴頸圈制動、安置導(dǎo)尿管等，這些都可能是發(fā)生POD的危險因素。本研究中POD的發(fā)生率為18.4%，與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果相近，表明老年脊柱手術(shù)POD臨床發(fā)生率較高，應(yīng)予以重視。本研究納入的2組患者均為老年患者, 均采用全麻方式，術(shù)前未使用任何抗膽堿能藥物，且都進(jìn)行了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，這就排除了年齡、麻醉方式和藥物、疼痛等給結(jié)果可能帶來的干擾。

綜上，POD是老年患者術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，我們應(yīng)給予足夠的重視。術(shù)中rSO2的變化可為早期腦氧供需平衡和腦組織血流量的變化以及腦缺血、缺氧的情況作出判斷，及時調(diào)整麻醉計劃和麻醉管理，并可預(yù)測POD的發(fā)生?？傊?，術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生長時間的低rSO2，維持腦氧供和氧耗的平衡，從而降低POD發(fā)生率，改善患者預(yù)后。