張華濤 陳 婕 許 軍 王 霞 李 杰 張立平

2018年全國最新的心血管病報(bào)告顯示，心血管死亡率為我國居民首位死因，估計(jì)全國有心血管疾病患者2.9億，心血管死亡占居民疾病死亡構(gòu)成達(dá)40%以上[1]。目前冠心病三支病變的治療方法有規(guī)范藥物治療，經(jīng)皮冠脈動(dòng)脈介入治療，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等，對于失去血運(yùn)重建機(jī)會(huì)的頑固性心絞痛，具有病情重、預(yù)后差的特點(diǎn)[2]。研究證實(shí)夏橘化瘀膠囊具有抗炎癥反應(yīng)、抗氧化、降血脂、抗心肌缺血、保護(hù)心肌細(xì)胞等作用，臨床實(shí)踐對治療冠心病心絞痛[3]、缺血性心肌病[4]有確切的療效。本研究擬在前期觀察的基礎(chǔ)上繼續(xù)觀察夏橘化瘀膠囊治療嚴(yán)重冠心病三支病變患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取濰坊市中醫(yī)院2017年2月—2019年2月收住的嚴(yán)重冠心病三支病變患者80例為研究對象。治療組40例中男22例，女18例；年齡65～83歲，平均(70.8±4.6)歲。對照組40例中男21例，女19例；年齡64～85歲，平均(71.3±5.7)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①既往行冠脈造影示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重三支病變，不適合冠狀動(dòng)脈介入治療，不具備外科搭橋手術(shù)條件，或具備介入治療或外科搭橋手術(shù)條件，但患者堅(jiān)決拒絕支架治療及搭橋手術(shù)；②經(jīng)規(guī)范的冠心病藥物治療仍反復(fù)發(fā)作心絞痛；③入選患者及家屬均簽署入院知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心功能不全患者，EF<30%；②心肌酶譜及肌鈣蛋白升高患者；③嚴(yán)重肝臟、腎臟功能不全者；④治療依從性差，不按時(shí)隨訪者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等改善心衰預(yù)后藥物。治療組加用夏橘化瘀膠囊(魯藥制字Z20140015，成分有太子參、云茯苓、半夏、枳實(shí)、郁金、橘紅、炙旋復(fù)花、石菖蒲、當(dāng)歸、降香、麥冬、丹參、遠(yuǎn)志、五味子、酸棗仁)，用法為每次3粒，每日3次，連服3個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo)比較2組治療前后中醫(yī)證候療效、心絞痛療效、血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及再住院率的變化。相同指標(biāo)檢查均由同一醫(yī)師操作完成。再住院率：再次因心絞痛住院人次/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：證候積分減少≥70%，臨床表現(xiàn)明顯改善；有效：證候積分減少≥30%，臨床表現(xiàn)均有改善；無效：證候積分減少<30%，臨床表現(xiàn)無明顯改善；加重：證候積分減少<0，臨床表現(xiàn)均加重。②心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀較前消失或基本消失；有效：癥狀較前明顯減輕；無效：疼痛程度、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間較前基本相同；加重：疼痛程度、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間較前加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候療效比較治療組中醫(yī)癥候療效優(yōu)于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者心絞痛療效及再住院率比較治療組心絞痛療效優(yōu)于對照組，治療組再住院率低于對照組，P<0.05。見表2。

2.3 2組患者治療前后NT-proBNP、LVEF比較2組治療后NT-proBNP、LVEF均改善(P<0.05)，且治療組NT-proBNP、LVEF改善優(yōu)于對照組，P<0.05。見表3。

表2 2組患者心絞痛療效及再住院率比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

表3 2組患者治療前后NT-proBNP、LVEF比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討論

目前對于不接受血運(yùn)重建的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈三支病變患者，常規(guī)西藥藥物治療依然是臨床難題。冠心病發(fā)病機(jī)制主要是血小板活化、血管內(nèi)皮功能損傷、斑塊破裂、炎癥反應(yīng)、血脂代謝障礙及血栓形成等[5]。目前西醫(yī)治療冠心病的藥物主要有他汀類、抗血小板藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑等[6]。目前改善心衰預(yù)后、心室重構(gòu)的藥物為“金三角”藥物，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑，中醫(yī)中藥能夠改善心室重構(gòu)，尚無明確證據(jù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病屬于“心痛”“胸痹”等范疇，在《金匱要略》中首次提出“胸痹”的辨證論治，張仲景指出其病機(jī)為陽微陰弦。目前已研制出多種治療冠心病心絞痛的中成藥，比如復(fù)方丹參滴丸[7]、麝香保心丸[8]等。

夏橘化瘀膠囊功效為化瘀祛痰，益氣養(yǎng)陰，寧心安神。用于冠心病心絞痛屬痰濁血瘀，氣陰兩虛，心神不安證；證見胸悶胸痛、心悸氣短、心煩不寧、咳吐痰涎等。君藥包括太子參和茯苓，臣藥包括半夏、橘紅、枳實(shí)和石菖蒲，佐藥包括郁金、炙旋覆花、降香、丹參和當(dāng)歸，使藥包括麥冬、五味子、遠(yuǎn)志和酸棗仁。本課題組既往研究結(jié)果證實(shí)夏橘化瘀膠囊(原名胸痹通膠囊)可以降低大鼠的總膽固醇三酰甘油和低密度膽固醇，提高高密度膽固醇水平[9]。夏橘化瘀膠囊可以減少大鼠氧自由基的生成，升高大鼠心肌組織和血清中的SOD活性及肝臟組織中的GSH-PX活性，同時(shí)降低大鼠心肌及血清中的脂質(zhì)過氧化物丙二醛含量[10]。夏橘化瘀膠囊可顯著增強(qiáng)兔動(dòng)脈壁組織的NOS活力，并提高血清NOP的水平，保護(hù)冠狀動(dòng)脈壁的NO系統(tǒng)[11]。夏橘化瘀膠囊可降低大鼠全血黏度，抑制大鼠紅細(xì)胞聚集率，降低大鼠紅細(xì)胞變形指數(shù)及血漿纖維蛋白原的含量，進(jìn)而降低血液黏稠度，改善血液的流變狀態(tài)[12]。夏橘化瘀膠囊可提高大鼠血漿超氧化物歧化酶總活性，減少血漿內(nèi)皮素及血栓素B2，增加血漿降鈣素基因相關(guān)肽及前列環(huán)素的中間代謝產(chǎn)物，增加心肌心鈉素，增強(qiáng)ATP酶的活性，糾正大鼠心肌缺血時(shí)血管活動(dòng)物質(zhì)的釋放，起到保護(hù)心肌的作用[13]，上述實(shí)驗(yàn)證實(shí)夏橘化瘀膠囊可通過多個(gè)靶點(diǎn)來保護(hù)心肌，改善心功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組應(yīng)用夏橘化瘀膠囊后中醫(yī)證候總有效率優(yōu)于對照組，心絞痛總有效率優(yōu)于對照組，再住院率低于對照組，NT-proBNP、LVEF均較對照組改善。無論從臨床效果還是實(shí)驗(yàn)室及超聲指標(biāo)的比較，夏橘化瘀膠囊對嚴(yán)重冠心病三支病變的治療均具有優(yōu)勢，這可能與夏橘化瘀膠囊多靶點(diǎn)、多機(jī)制抗冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，改善心功能有關(guān)，但長期療效有待進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。