關(guān)鍵詞 外傷性脾破裂 縫合修補(bǔ)術(shù)治療 法醫(yī)臨床鑒定

作者簡(jiǎn)介：何金水，廣東恒安司法鑒定所，研究方向：法醫(yī)臨床鑒定。

中圖分類號(hào)：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.04.169

一、外傷性脾破裂基本概述

外傷性脾破裂特指因外力沖擊引起脾臟破裂的急慢性脾臟損傷，是一種較為常見(jiàn)的外傷損傷。外傷性脾破裂在戰(zhàn)爭(zhēng)年代和和平時(shí)期均較為常見(jiàn)，戰(zhàn)爭(zhēng)年代外傷性脾破裂多為銳器創(chuàng)傷或沖擊傷，和平時(shí)期的外傷性脾破裂多發(fā)生于高空墜落、交通事故、踩踏事件等事故中。

外傷性脾破裂是排除了病理因素引起脾破裂之后的單純性、外傷性脾臟損傷，因此引起此類損害的原因較為單一，脾臟保護(hù)機(jī)制受到超出耐受限度的外力沖擊引起損傷。

根據(jù)損傷情況大體上可分為三種類型，立即脾破裂、遲發(fā)性脾破裂和隱匿性脾破裂，其中以立即脾破裂最為常見(jiàn)，此類型脾破裂發(fā)生率在80%-90%，遲發(fā)性脾破裂主要見(jiàn)于閉合性脾破裂患者，發(fā)生率不足10%，而隱匿性脾破裂發(fā)生率極低，不足1%。立即脾破裂有一些明顯特征，如事故發(fā)生后患者快速進(jìn)入休克狀態(tài)，左上腹疼痛難忍或脾臟上方皮膚可見(jiàn)開(kāi)放性創(chuàng)傷等，遲發(fā)性脾破裂多見(jiàn)于事故發(fā)生后48h，患者從受傷到發(fā)病有一段明顯的無(wú)癥狀期（Baudet潛伏期），隱匿性脾破裂患者無(wú)明顯癥狀，有些患者甚至可能無(wú)確定的外傷史，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期出血階段，患者出血癥狀和體征較為明顯，預(yù)后不容樂(lè)觀。

二、案例分析

（一）案情概況

患者王某某，年齡48歲，性別男，于2019年9月24日發(fā)生交通事故后受傷入院，事故后王某某伴有嚴(yán)重的胸悶和胸痛，腹部脹痛感強(qiáng)烈。經(jīng)治療后，患者傷勢(shì)穩(wěn)定，各項(xiàng)生命體征正常，于2019年10月15日辦理出院手續(xù)，2019年12月25日到司法鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)傷殘等級(jí)的鑒定。

（二）病例資料

1.體征檢查

患者送醫(yī)就診時(shí)腹部具有脹痛感，皮膚和軟組織發(fā)生變色紅腫，左上腹疼痛感劇烈，且迅速蔓延，患者發(fā)生胸悶、胸痛等癥狀，腹部肌肉緊繃，輕壓具有反跳痛和壓痛感，初診為脾破裂。

2.臨床檢測(cè)

王某某于2019年9月24日送醫(yī)就診，接受B型超聲波檢查、腹部CT檢查、腹腔動(dòng)脈造影檢查以及核素掃描檢測(cè)。

（1）B型超聲波檢查：B超掃描檢測(cè)顯示患者腹腔內(nèi)有積血，超聲波掃描顯示脾包膜內(nèi)有血腫跡象，初步診斷脾臟破裂。

（2）腹部CT檢查：患者脾臟形態(tài)清晰，脾臟破裂，脾包膜內(nèi)現(xiàn)顯血腫，腹腔積液較多。

（3）腹腔動(dòng)脈造影顯示：患者脾臟部位有明顯受壓癥狀，且中央部位未顯陰影，但脾臟周圍存有滲出影像。

（4）核素掃描檢測(cè)：為確保診斷的準(zhǔn)確性，特選用得膠肽硫掃描脾臟部位，未顯示患者脾臟分支發(fā)生造影劑外滲現(xiàn)象。

綜合上述檢測(cè)，在排除患者原有疾病造成脾臟腫大的前提下，經(jīng)脾臟病理學(xué)組織檢測(cè)，綜合判斷脾臟重量、大小以及病理演變，確診脾臟破裂，B超顯示患者脾臟部位出現(xiàn)明膠海綿顆粒阻塞，腹腔動(dòng)脈造影顯示患者脾臟血管發(fā)生栓塞。

3.治療方案及術(shù)后監(jiān)測(cè)

綜合檢測(cè)結(jié)果，醫(yī)生對(duì)患者開(kāi)展了脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù)治療。

患者術(shù)后于2019年10月5日進(jìn)行第一次治療復(fù)查，經(jīng)患者腹部CT檢查顯示，脾破裂縫合修補(bǔ)手術(shù)治療后，患者脾臟積氣明顯減少，脾破裂有所改善，但脾臟周圍存有血腫，相較于2019年9月24日手術(shù)治療前，患者脾臟密度降低，但腹盆腔內(nèi)存有少量積血，腹腔積液減少顯著，脾臟血腫大小未顯顯著變化?；颊哂?019年10月12日進(jìn)行第二次術(shù)后復(fù)查，經(jīng)腹部CT檢查顯示，脾破裂縫合修補(bǔ)手術(shù)治療后，患者腹盆腔積血、積氣以及積液均顯著性減少，脾臟血腫消失，血腫密度明顯降低。

（三）法醫(yī)臨床鑒定資料

1.鑒定情況

法醫(yī)臨床鑒定遵循科學(xué)依據(jù)，《人體損傷致殘程度分級(jí)》作為法醫(yī)臨床鑒定的重要參考標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是法醫(yī)臨床鑒定的重要指導(dǎo)性文件，根據(jù)患者病歷資料，結(jié)合患者外傷史，并核驗(yàn)患者信息資料的真實(shí)性，根據(jù)醫(yī)學(xué)診治資料，明確患者受傷部位，以及損害程度，外傷因素。綜合患者病歷資料，如病史、檢查報(bào)告、診療報(bào)告等，判斷外傷性脾破裂是否為遲發(fā)性脾破裂，排除病理因素造成損害的可能，結(jié)合病理學(xué)檢查，最終確定當(dāng)事人損害系交通事故所致。

2.鑒定依據(jù)及結(jié)果

以最高法、最高檢、公安部、國(guó)家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》（簡(jiǎn)稱《致殘分級(jí)》）內(nèi)容為主要鑒定依據(jù)。

根據(jù)《致殘分級(jí)》相關(guān)規(guī)定，患者治療已終結(jié)，臨床治療效果已穩(wěn)定，于患者外傷發(fā)生3個(gè)月后進(jìn)行鑒定，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.10.4條第2）款“腹部損傷脾修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定，鑒定認(rèn)為當(dāng)事人為十級(jí)傷殘。

三、外傷性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定分析

（一）外傷性脾破裂的醫(yī)學(xué)原理和法醫(yī)臨床認(rèn)定

外傷性脾破裂最直觀的表現(xiàn)就是患者上腹部劇烈疼痛，但是受到患者疼痛閥值和損傷情況的影響，患者疼痛發(fā)作時(shí)間、疼痛劇烈程度存在一定差異。一般來(lái)說(shuō)，脾破裂患者會(huì)在損傷發(fā)生后快速出現(xiàn)嘔吐、腹脹等癥狀。當(dāng)事人有無(wú)前述癥狀，是初步判斷事故是否為脾破裂發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)的重要依據(jù)之一。

根據(jù)診斷和鑒定情況，脾破裂一般分為三種，其中最為常見(jiàn)的為真性破裂，在前文所說(shuō)的直接脾破裂中較為常見(jiàn)，就是外力沖擊下脾實(shí)質(zhì)和被膜破裂并出血;第二種就是中央性破裂，雖然被膜未被破壞，但中央實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，當(dāng)事人會(huì)大量出血并演變成真性破裂，多見(jiàn)于遲發(fā)性脾破裂;第三種就是被摸下破裂，但脾實(shí)質(zhì)暫時(shí)未發(fā)生損傷，此類破裂多見(jiàn)于隱匿性脾破裂，是最難診斷和鑒定的脾破裂類型，但發(fā)生率較低。

（二）脾破裂鑒定思路和要點(diǎn)

1.脾破裂鑒定

脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定主要依靠臨床檢查結(jié)果和外傷史比對(duì)，通過(guò)明確外傷和脾破裂之間的因果關(guān)系來(lái)確定患者是否為事故所致外傷性脾破裂，在排除其他因素影響后，綜合各類因素和表現(xiàn)才能給出最客觀的評(píng)價(jià)。在鑒定中排除脾臟再次發(fā)生外傷的可能性以及患者是否患有慢性脾臟疾病是遲發(fā)性脾破裂鑒定的要點(diǎn)。

現(xiàn)階段法醫(yī)鑒定實(shí)踐中對(duì)脾破裂的鑒定主要有以下四種方法：

（1）通過(guò)調(diào)查案件、檢閱資料來(lái)明確和排除其他外傷、二次外傷，明確事故中首次外傷在脾破裂中的參與程度，確定脾破裂損傷發(fā)生時(shí)機(jī)。

（2）通過(guò)影像學(xué)鑒定來(lái)確定當(dāng)事人脾破裂類型，確定患者是在外傷時(shí)發(fā)生真性破裂還是假性破裂。在大部分涉及腹部損傷的事件中，患者因腹腔損傷和出血所采取的一系列治療措施可能成為誘發(fā)脾破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素，造成傷后損傷，因此有必要對(duì)治療前后的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比對(duì)研究，進(jìn)一步確定脾破裂發(fā)生時(shí)間。此外，影像學(xué)檢查結(jié)果的可信度應(yīng)當(dāng)有所保證，X光平片容易受到外傷后腹部脹氣的影響，因此推薦使用CT掃描。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查是確定患者脾破裂的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)組織檢查可確定當(dāng)事人為新鮮出血或陳舊性出血，結(jié)合事故發(fā)生時(shí)間可做出相應(yīng)認(rèn)定。

（4）通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全身性檢查，排除可導(dǎo)致脾破裂的病理因素，如急慢性肝炎、門脈高壓、白血病等，通過(guò)排除法明確事故外傷和脾破裂之間的關(guān)系。

2.鑒定要點(diǎn)

（1）準(zhǔn)確區(qū)分脾破裂原因：一般情況下，人體脾臟很難發(fā)生自發(fā)性破裂，外力沖擊和腹部劇烈撞擊是脾破裂發(fā)生的根本原因。自發(fā)性脾破裂一定發(fā)生在相應(yīng)的病理基礎(chǔ)之上，通常脾破裂發(fā)生之前患者有脾臟腫大的病征，因此既往病史調(diào)查是區(qū)分脾破裂原因的關(guān)鍵所在。

（2）腹部外傷的確定：根據(jù)人體生理學(xué)、解剖學(xué)特征，腹部是脾臟的外部保護(hù)，外傷性脾破裂多發(fā)生于腹部外傷之后，若能夠在患者腹部找到明顯的外傷或受力點(diǎn)，則很大程度上可以確定腹部受到外力沖擊和脾破裂之間的因果關(guān)系。

（3）動(dòng)態(tài)變化追蹤：根據(jù)臨床研究，外傷性脾破裂患者多會(huì)經(jīng)歷早期休克階段、中期隱匿階段和晚期出血階段，脾破裂的發(fā)生具有動(dòng)態(tài)變化特征，早期出血量小、傷者以腹痛為主要特征，隨著出血量增加患者會(huì)逐漸出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷體征。因此分析患者腹部疼痛癥狀和出血體征的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，對(duì)法醫(yī)鑒定具有相應(yīng)的參考價(jià)值。

（4）多種鑒定思路相結(jié)合：影像學(xué)檢查是確定患者脾破裂進(jìn)展的最可靠技術(shù)，誤診率僅在2%左右，通過(guò)影像學(xué)科檢查確定患者是否發(fā)生外傷性脾破裂。病理檢查是判斷患者脾破裂之前脾臟特征的金標(biāo)準(zhǔn)，其可判斷患者脾破裂之前是否有原發(fā)性疾病或是否有過(guò)脾臟破裂或出血史。同時(shí)對(duì)兩種診斷與鑒定資料進(jìn)行分析和比對(duì)，可找到事故和脾破裂發(fā)生的時(shí)間上關(guān)系，對(duì)推定因果聯(lián)系具有較大指導(dǎo)意義。

（三）總結(jié)

在法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，外傷性脾破裂因交通事故、高樓墜落等外傷性因素造成脾臟組織破裂，是一種常見(jiàn)的鑒定內(nèi)容。其中外傷遲發(fā)性脾臟破裂則較易造成患者脾臟組織發(fā)生出血，造成腹腔內(nèi)出現(xiàn)積血、積液以及積氣，進(jìn)而造成腹腔腫痛，且受制于脾臟組織位于左下胸腔深側(cè)，其隱蔽性極易造成脾破裂誤診或漏診，從而威脅到患者的生命健康安全。

針對(duì)外傷性脾破裂法醫(yī)鑒定實(shí)踐中，需要集合患者外傷時(shí)間、脾組織破裂時(shí)間二者之間的關(guān)系，借助影像學(xué)檢查、超聲檢測(cè)等，結(jié)合病理檢查，從而提高外傷性脾組織破裂診斷的敏感性和特異性。在傷殘等級(jí)鑒定過(guò)程中，則綜合考慮CT掃描學(xué)、腹腔病理檢查、外傷史診斷等因素，從而準(zhǔn)確的對(duì)外傷性脾組織破裂傷殘等級(jí)予以確定。因此，法醫(yī)鑒定實(shí)踐過(guò)程中，需要秉持實(shí)事求是的原則，在事實(shí)證據(jù)基礎(chǔ)上，對(duì)鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性予以保障。

四、基于外傷性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定思考

本案中當(dāng)事人屬于直接脾破裂、真性脾破裂、II級(jí)脾破裂，病例資料齊全、事故發(fā)生過(guò)程清晰，且當(dāng)事人損傷類型在《致殘分級(jí)》中有明確規(guī)定，屬于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的十級(jí)傷殘項(xiàng)目下腹部損傷，整體鑒定和傷殘認(rèn)定難度不高。

法醫(yī)鑒定對(duì)于刑事案件、民事糾紛的責(zé)任分配以及賠償責(zé)任認(rèn)定具有重要意義，涉及到雙方當(dāng)事人的切身利益，甚至可以影響到案件的審判方向，對(duì)我國(guó)司法實(shí)務(wù)具有重要影響，因此必須要做到科學(xué)、客觀、公正與嚴(yán)謹(jǐn)。

但本案的法醫(yī)鑒定中也透露著現(xiàn)階段我國(guó)司法鑒定中的一些問(wèn)題。首先是鑒定時(shí)間的確定，《致殘分級(jí)》規(guī)定鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)在損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床治療效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定，這個(gè)規(guī)定較為寬泛，不同損傷的醫(yī)療終結(jié)時(shí)間不同，且不同損傷對(duì)患者生活的影響也不同，使用過(guò)于寬泛的規(guī)定不合理，但嚴(yán)格的時(shí)間規(guī)定也不合理，同時(shí)還存在患者適應(yīng)損傷影響的這種可能性，時(shí)間可能成為影響法醫(yī)鑒定結(jié)果的一個(gè)關(guān)鍵要素。其次，《致殘分級(jí)》并不能完全列舉所有的傷殘情況，如果確實(shí)對(duì)患者生活、社交、學(xué)習(xí)和工作產(chǎn)生影響，但又無(wú)明文規(guī)定，此類情況又該如何認(rèn)定，在硬性規(guī)定缺失的情況下給予充分的自由裁量權(quán)可能對(duì)司法公正產(chǎn)生沖擊，若遵循“殘情法定”的原則，很多當(dāng)事人的法益又無(wú)法保證，這是一個(gè)立法問(wèn)題也是一個(gè)司法問(wèn)題。