孫妍　隗伏冰　隗洪進(jìn)　劉辰寧　丘丹

【摘要】 目的 探析超聲介入下子宮瘢痕部位局部注射聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的遠(yuǎn)期療效及安全性。方法 88例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者， 隨機(jī)分成研究組和對照組， 各44例。研究組給予超聲介入下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)治療， 對照組給予甲氨蝶呤（MTX）單劑量肌內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)治療。比較兩組再次妊娠率、孕期子宮破裂率、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間， 并比較兩組藥物注射治療前后病灶周圍阻力指數(shù)（RI）以及清宮術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、瘢痕厚度。結(jié)果 研究組再次妊娠率52.27%略高于對照組的34.09%， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無孕期子宮破裂發(fā)生。研究組住院時(shí)間（4.24±4.80）d及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（38.93±7.94）d均明顯短于對照組的（10.73±6.12）、（45.62±8.15）d，

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。藥物注射后， 研究組病灶周圍RI（0.62±0.21）明顯高于本組治療前的（0.41±0.16）及同期對照組的（0.48±0.20）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、瘢痕厚度比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲介入下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠對患者子宮內(nèi)膜厚度、瘢痕厚度均無明顯影響， 術(shù)后患者子宮瘢痕處血供恢復(fù)良好、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯比MTX治療縮短， 同時(shí)能良好地保存患者的生育力， 值得臨床進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠;超聲介入;聚桂醇注射;清宮術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.006

Observation of long-term efficacy of polidocanol injection combined with uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy under ultrasound intervention? ?SUN Yan， WEI Fu-bing， WEI Hong-jin， et al. Dongguan Maternal and Child Health Hospital， Dongguan 524000， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss and analyze the long-term efficacy and safety of polidocanol injection combined with uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy under ultrasound intervention. Methods? ?A total of 88 cases of cesarean scar pregnancy were randomly divided into research group and control group， with 44 cases in each group. The research group was treated by polidocanol injection combined with uterine curettage under ultrasound intervention， and the control group was treated by intramuscular injection of single dose of methotrexate （MTX） combined with uterine curettage. The second pregnancy rate， uterine rupture rate during pregnancy， hospitalization time， menstrual recovery time， resistance index （RI） around the focus before and after drug injection， and the endometrial thickness and scar thickness 1 and 3 months after uterine curettage were compared between the two groups. Results? ?The second pregnancy rate 52.27% of the research group was a little higher than that of the control group 34.09%， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. No uterine rupture occurred during pregnancy in both groups. The hospitalization time （4.24±4.80） d and menstrual recovery time （38.93±7.94） d of the research group were obviously shorter than those of the control group （10.73±6.12） and （45.62±8.15） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After drug injection， RI? around the focus （0.62±0.21） of the research group was obviously higher than that before treatment （0.41±0.16） and the control group in the same period （0.48±0.20）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 and 3 months after operation， there was no statistically significant difference in endometrial thickness and scar thickness between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?Polycinnol injection combined with uterine curettage under ultrasound intervention for cesarean scar pregnancy has no significant effect on the endometrial thickness and scar thickness of patients. After the operation， the blood supply of uterine scar recovers well， and the menstrual recovery time is significantly shorter than that of MTX treatment. At the same time， the fertility of the patients can be well preserved， and it is worth further clinical promotion.

【Key words】 Cesarean section; Scar pregnancy; Ultrasound intervention; Polidocanol injection; Uterine curettage

作為臨床上越來越常見的一種特殊部位的異位妊娠， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的胚胎絨毛于早期就會侵入孕婦子宮肌層， 若未及時(shí)地給予有效處理或處理不當(dāng)， 可造成大出血甚至切除子宮等嚴(yán)重后果， 嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]， 甚至危及患者生命。目前， 臨床對于此類異位妊娠的治療方法包括超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和子宮動脈栓塞后清宮術(shù)等， 雖有一定治療效果， 但于臨床實(shí)際應(yīng)用中均存在并發(fā)癥較高、治療費(fèi)用高、實(shí)施治療技術(shù)設(shè)備要求高等局限性[2]。近年來， 隨著臨床對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠研究的不斷深入， 超聲介入下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)成為治療此類異位妊娠的一種新方法， 且逐漸在臨床上被廣泛應(yīng)用[3]。本研究對44例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者在超聲介入下子宮瘢痕部位局部注射聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療， 旨在探討此治療方法的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年2月本院收治的88例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者。所有患者入院時(shí)陰道彩超檢查顯示瘢痕妊娠病灶平均直徑均≤5 cm， 對本研究內(nèi)藥物無過敏史， 且自愿簽署加入本研究知情同意書， 同時(shí)排除合并重要器官功能障礙者、合并惡性腫瘤者、無法配合完成本次研究者。將患者隨機(jī)分為研究組和對照組， 各44例。研究組患者平均年齡（32.16±4.56）歲;停經(jīng)時(shí)間37～68 d， 平均停經(jīng)時(shí)間（51.63±7.33）d;平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.57±0.59）次。對照組患者平均年齡（31.48±3.79）歲;停經(jīng)時(shí)間35～71 d，?平均停經(jīng)時(shí)間（51.82±7.10）d;平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.43±0.42）次。兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會后獲批。

1. 2 治療方法 兩組患者入院后對其完善常規(guī)臨床檢查。對照組患者給予MTX單劑量肌內(nèi)注射（50 mg/m2體表面積）聯(lián)合清宮術(shù)治療。研究組患者給予超聲介入下子宮瘢痕部位局部注射聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療， 具體方法如下：術(shù)中在腹部超聲引導(dǎo)下使用21G一次性穿刺針經(jīng)陰道前穹窿宮頸膀胱溝下約5 mm處進(jìn)針， 針尖到達(dá)子宮前壁瘢痕孕囊著床處， 于此處子宮肌層多點(diǎn)注射聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20080445）， 直至超聲掃描提示孕囊著床處子宮肌層呈環(huán)狀或者片狀強(qiáng)化， 同時(shí)孕囊周圍血流顯著下降便立即停止注射（每個(gè)注射點(diǎn)用藥≤0.5 ml）， 在注射結(jié)束后3～24 h內(nèi)對患者施行超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪22個(gè)月。比較兩組再次妊娠率、孕期子宮破裂率、住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間， 并比較兩組藥物注射前后病灶周圍RI以及清宮術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、瘢痕厚度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組再次妊娠率、孕期子宮破裂率比較 研究組再次妊娠率略高于對照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無孕期子宮破裂發(fā)生。見表1。

2. 2 兩組住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較 研究組住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組藥物注射前后病灶周圍RI比較 藥物注射前， 兩組病灶周圍RI比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;藥物注射后， 研究組病灶周圍RI明顯高于本組治療前及同期對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組清宮術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、瘢痕厚度比較 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、瘢痕厚度比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠， 指孕囊在孕婦子宮的前次剖宮產(chǎn)切口部位著床并發(fā)育的現(xiàn)象。近年來， 隨著我國二胎政策的開放， 有剖宮產(chǎn)史并再次妊娠的孕婦數(shù)量不斷增長， 導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之呈逐年上升的趨勢， 因此近年來臨床對其重視度逐漸提高。針對存在剖宮產(chǎn)史的孕婦， 確定其妊娠后需及時(shí)地給予彩超檢查（推薦經(jīng)陰道彩超， 甚至經(jīng)陰道三維彩超）， 同時(shí)認(rèn)真核查囊胚和剖宮產(chǎn)切口之間的關(guān)系， 如果確定為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 建議盡早終止妊娠[4]?，F(xiàn)階段， 臨床對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的最快捷、有效的處理方法是徹底清除妊娠物， 但因瘢痕妊娠較為特殊， 通常絨毛與子宮瘢痕處肌層會處于一種粘連甚至植入狀態(tài)， 從而致使單純的清宮術(shù)難以安全地將子宮瘢痕處妊娠物徹底地清除。同時(shí)， 因子宮瘢痕處肌層相對菲薄， 且瘢痕組織彈性較小， 導(dǎo)致患者在接受流產(chǎn)操作時(shí)子宮瘢痕局部肌層收縮欠佳， 其表面破裂的血管不能壓迫關(guān)閉， 極易引發(fā)大出血[5， 6]及子宮穿孔。因此近年來臨床對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠常通過肌內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。作為一種葉酸拮抗劑， 肌內(nèi)注射甲氨蝶呤后可有效地抑制細(xì)胞中胸腺嘧啶核苷酸與嘌呤核苷酸合成， 從而阻斷孕囊的營養(yǎng)供給， 致使孕囊于較短時(shí)間內(nèi)因缺血、缺氧而壞死。但經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)， 對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)治療后， 患者易存在妊娠組織物殘留， 從而致使患者出血淋漓不凈、不得不再次行清宮術(shù)治療， 對患者身心健康造成不良影響[7]。

近年來， 隨著臨床對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠研究的不斷深入， 臨床發(fā)現(xiàn)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行子宮瘢痕病灶局部注射聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療的效果顯著。聚桂醇是一種臨床常用的硬化注射劑， 被廣泛應(yīng)用于消化道出血、血管畸形、子宮肌瘤及下肢靜脈曲張等疾病的硬化治療中， 療效及安全性獲得了臨床醫(yī)師和患者的一致認(rèn)可。相關(guān)研究指出[8]， 對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者肌內(nèi)注射聚桂醇可使孕囊著床處子宮肌層血管及血管周圍發(fā)生纖維化， 發(fā)揮血管閉合的作用， 最終可有效地減少術(shù)中陰道出血量， 而且藥物不良反應(yīng)極少見。聚桂醇注射于妊娠包塊附著處子宮瘢痕肌層， 不影響患者的卵巢功能， 也不會致使子宮壁發(fā)生局部缺血壞死現(xiàn)象， 所以患者術(shù)后通常不會出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等一系列栓塞并發(fā)癥[9]。同時(shí)， 聚桂醇還屬于一種局麻藥， 有局部鎮(zhèn)痛的作用， 所以患者在接受介入治療期間， 無需使用其他麻醉藥物進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛處理。另外， 對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者局部注射聚桂醇后， 局部血管閉合作用起效迅速， 3～24 h便可行清宮術(shù)， 減少患者術(shù)中出血量， 有利于手術(shù)操作及實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測清晰顯像， 縮短清宮手術(shù)操作時(shí)間， 進(jìn)而達(dá)到提高清宮術(shù)成功率的目的[10]。

本研究結(jié)果顯示， 研究組再次妊娠率略高于對照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無孕期子宮破裂發(fā)生。研究組住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。藥物注射后， 研究組病灶周圍RI明顯高于本組治療前及同期對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、瘢痕厚度比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示超聲介入下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠對患者子宮內(nèi)膜厚度、瘢痕厚度均無明顯影響， 術(shù)后患者病灶周圍肌層血供恢復(fù)、月經(jīng)恢復(fù)及身體康復(fù)， 同時(shí)聚桂醇介入治療對患者再次妊娠生育無明顯影響， 值得臨床進(jìn)一步推廣。值得提出的是， 由于本次研究內(nèi)所納入樣本數(shù)量較少， 所得研究結(jié)果可能會出現(xiàn)一些偏倚， 還需臨床增加樣本數(shù)量做進(jìn)一步探究與論證。

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[收稿日期：2020-02-17]