張琦 虞正紅 倪小紅 齊碧蓉 Sandeep Moola

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032；2.JBI循證衛(wèi)生保健中心，)

加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。2016年我國專家制定《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》[2]，將ERAS理念細(xì)化為涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的醫(yī)療與護(hù)理的八項(xiàng)內(nèi)容，其中術(shù)前營養(yǎng)篩查與術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)是其中的重要內(nèi)容。共識(shí)中指出，營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查并治療營養(yǎng)不良，術(shù)后需盡快回復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。我院以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，開展以患者為中心，護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)，多學(xué)科合作整體推進(jìn)ERAS的實(shí)施。 本研究通過檢索快速康復(fù)理念下消化道手術(shù)患者營養(yǎng)篩查與干預(yù)的最佳證據(jù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，促進(jìn)患者康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次證據(jù)應(yīng)用的臨床情景為我院的2個(gè)普外科病區(qū)。項(xiàng)目實(shí)施前，實(shí)施場所中患者入院后無營養(yǎng)篩查；護(hù)士有關(guān)營養(yǎng)篩查知識(shí)缺失，有關(guān)營養(yǎng)支持知識(shí)薄弱；向患者提供營養(yǎng)不良與營養(yǎng)指導(dǎo)相關(guān)教育與信息不足，覆蓋面小。證據(jù)應(yīng)用前后納入擬行消化道手術(shù)的所有成年患者與所在病區(qū)所有護(hù)士?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥18周歲。(2)門診入院患者。(3)擬行消化道手術(shù)者。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)為：調(diào)查期間在實(shí)施場所工作的在職護(hù)士。

1.2方法 本研究遵循澳大利亞(Joanna Briggs Institute，JBI)最佳證據(jù)臨床應(yīng)用程序，于2016年9月-2018年1月，使用JBI在線工具“臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practice application of clinical evidence system， PACES)”，以及“臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng)(Getting research into practice， GRiP)”，分證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后審查3個(gè)階段。本研究在證據(jù)應(yīng)用后審查階段增加了第二次審查，以檢驗(yàn)證據(jù)應(yīng)用效果的持續(xù)性。

1.2.1證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員涉及護(hù)理部、普外科、營養(yǎng)科及網(wǎng)絡(luò)中心4個(gè)部門，共12人。其中項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、實(shí)施與評(píng)價(jià)；護(hù)理管理者1名，提供領(lǐng)導(dǎo)力與授權(quán)；營養(yǎng)科醫(yī)生1名，給予營養(yǎng)培訓(xùn)；網(wǎng)絡(luò)工程師1名，負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)；2個(gè)病區(qū)護(hù)士長及骨干各1名，協(xié)助項(xiàng)目實(shí)施與資料收集；2個(gè)病區(qū)主任醫(yī)生及負(fù)責(zé)醫(yī)生各1名，協(xié)助項(xiàng)目實(shí)施。

1.2.1.2界定循證問題與研究目的 提出初步研究問題為對擇期消化道手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查與干預(yù)的最佳證據(jù)是什么？最佳實(shí)施方案是什么？如何評(píng)價(jià)有效性？根據(jù)PIPOST原則界定循證問題及檢索策略，P(Population)：對象，即外科消化道擇期手術(shù)患者；I(Intervention)：干預(yù)，即以JBI最佳實(shí)踐為主要內(nèi)容的循證實(shí)踐方案；P(Participant)：參與者，即護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、網(wǎng)絡(luò)工程師；O(outcome)：結(jié)局指標(biāo)，即審查指標(biāo)依從率、術(shù)前營養(yǎng)支持時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間；S(setting)：臨床場景，即我院2個(gè)普外科病區(qū)；T(type)：文獻(xiàn)類型，即檢索臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。

具體目標(biāo)為使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；提高關(guān)于營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)干預(yù)的循證標(biāo)準(zhǔn)的依從性；提高護(hù)士對外科患者營養(yǎng)不良相關(guān)知識(shí)水平；提高患者及其照護(hù)者營養(yǎng)不良相關(guān)知識(shí)水平。

1.2.1.3獲取證據(jù) 檢索NICE、SIGN、RNAO等指南網(wǎng)，Cochrane、JBI等系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫以及復(fù)旦護(hù)理循證數(shù)據(jù)庫，共檢索出文獻(xiàn)30篇，其中JBI數(shù)據(jù)庫中24篇，復(fù)旦護(hù)理循證數(shù)據(jù)庫6篇，排除與主題不相符文獻(xiàn)28篇，最終獲得JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI CONECT+)數(shù)據(jù)庫關(guān)于消化道手術(shù)患者營養(yǎng)篩查及干預(yù)的2篇證據(jù)總結(jié)[3-4]，選擇其中3條相關(guān)證據(jù)，匯總?cè)缦拢?1)現(xiàn)存許多有效的工具適用于住院患者營養(yǎng)不良的篩查，臨床應(yīng)選擇相應(yīng)工具進(jìn)行篩查(2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。(2)嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的消化道手術(shù)應(yīng)接受術(shù)前7～14 d的營養(yǎng)支持(4級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。(3)所有消化道手術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可進(jìn)食正常食物或腸內(nèi)喂養(yǎng)(口服營養(yǎng)補(bǔ)充或管飼)(1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。

1.2.1.4基于證據(jù)制定審查指標(biāo) 由項(xiàng)目小組根據(jù)JBI的FAME結(jié)構(gòu)從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4方面對證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)共6條，分別為：指標(biāo)1：使用一份經(jīng)過驗(yàn)證的篩查工具識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。指標(biāo)2：患者及其照護(hù)者接受有關(guān)營養(yǎng)不良的教育。指標(biāo)3：護(hù)士接受過有關(guān)手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的教育與信息。指標(biāo)4：護(hù)士接受過有關(guān)外科患者營養(yǎng)支持的教育與信息。指標(biāo)5：對消化道手術(shù)術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行7～14 d的術(shù)前營養(yǎng)支持。指標(biāo)6：消化道術(shù)后患者在24 h內(nèi)進(jìn)行口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.2.1.5確定審查指標(biāo)數(shù)據(jù)收集方法 根據(jù)每一條審查指標(biāo)的測量對象，選擇方便、可行的數(shù)據(jù)收集方法。(1)問卷調(diào)查法：采用問卷調(diào)查法收集審查上述指標(biāo)2、3、4條，了解患者及護(hù)士相關(guān)知識(shí)水平。(2)病史查閱法：通過查閱病史收集上述審查指標(biāo)1、5、6條。

1.2.1.6基線審查 基線審查時(shí)間為2016年9月27日-10月17日，納入該時(shí)段復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2個(gè)普外科病區(qū)的38名護(hù)士及62例擬行消化道手術(shù)患者，按照上述資料收集方法收集資料，并將審查結(jié)果輸入JBI-PACES系統(tǒng)。

1.2.2證據(jù)臨床應(yīng)用 2016年10月18日-2017年1月1日，根據(jù)JBI臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng)將證據(jù)逐步融入臨床，分為以下步驟：(1)根據(jù)基線審查結(jié)果了解現(xiàn)狀。(2)分析各審查指標(biāo)依從率低的原因與障礙因素。(3)尋求可獲取的資源。(4)將證據(jù)融入實(shí)踐變革。

主要障礙因素有：(1)臨床尚未使用營養(yǎng)篩查工具。(2)護(hù)士缺乏營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)，護(hù)士人數(shù)眾多。(3)患者及其家屬不了解或不感興趣營養(yǎng)不良內(nèi)容，患者及家屬人數(shù)眾多，覆蓋面不足。(4)術(shù)前營養(yǎng)支持配合度較低，患者入院至開刀時(shí)間短。(5)患者病情多變，實(shí)際情況不允許術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食。根據(jù)障礙因素制定相應(yīng)策略及相應(yīng)資源如下。

1.2.2.1選擇合適篩查工具，構(gòu)建信息化平臺(tái) 基于證據(jù)選擇由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的營養(yǎng)篩查量表NRS-2002[5]，該量表被證明適用于99%以上的中國住院患者[5]，同時(shí)也被我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推薦[7]。將該量表電子化，嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)，構(gòu)建信息化平臺(tái)。在護(hù)理信息系統(tǒng)中包括三部分，分別為“NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表”用于患者篩查；“NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查審核表”用于質(zhì)量控制；“NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查匯總表”用于單病人查詢。醫(yī)院信息系統(tǒng)包括兩部分，分別為“營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者提示”用于提醒醫(yī)生關(guān)注患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；“營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者查詢”用于查詢?nèi)^(qū)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況。

1.2.2.2制定規(guī)范流程，培訓(xùn)護(hù)士 制定《NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)估細(xì)則》，統(tǒng)一篩查時(shí)點(diǎn)、篩查頻率；制定《營養(yǎng)篩查-提醒-處置流程》為臨床護(hù)士提供依據(jù)。開展同質(zhì)化培訓(xùn)，針對量表中需要護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況評(píng)判的條目進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，給予詳細(xì)計(jì)算法則與參考。開展由護(hù)理部—病區(qū)—護(hù)士的層級(jí)培訓(xùn)，并下發(fā)紙質(zhì)資料與電子資料，保證人人學(xué)習(xí)，人人掌握。

1.2.2.3多途徑患者及照顧者健康教育 病區(qū)放置術(shù)后營養(yǎng)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑等營養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容展板；制作營養(yǎng)宣傳單頁供有需求的患者取閱，內(nèi)容包括營養(yǎng)不良、體重監(jiān)測、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、住院膳食詳解、口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑介紹及日常監(jiān)測等內(nèi)容；開發(fā)微信平臺(tái)，將紙質(zhì)材料電子化，患者掃描二維碼即可獲得營養(yǎng)相關(guān)教育與信息；舉辦患教會(huì)，由臨床醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師組成營養(yǎng)健康教育小組，每周面向患者及家屬展開營養(yǎng)相關(guān)健康教育。

1.2.2.4跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)干預(yù) 與有意愿的醫(yī)生合作，制定營養(yǎng)方式判斷流程、營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)支持流程；與有意愿的醫(yī)生合作，在無禁忌癥的情況下，盡早開放飲食。營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者篩查結(jié)果聯(lián)動(dòng)醫(yī)生工作站，提醒醫(yī)生關(guān)注患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；規(guī)范口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑使用流程，即營養(yǎng)篩查、知情同意與醫(yī)囑下達(dá)。

1.2.3證據(jù)應(yīng)用后再審查 經(jīng)過證據(jù)應(yīng)用、系統(tǒng)變革、行為維持，于2017年2月1-15日，納入該時(shí)間段內(nèi)病區(qū)的所有護(hù)士與擬行消化道手術(shù)的患者，包含護(hù)士38名，患者35例，使用同樣的工具，以同樣的方法收集資料，審查結(jié)果輸入JBI-PACES系統(tǒng)。為檢驗(yàn)證據(jù)應(yīng)用后系統(tǒng)變革效果的持續(xù)性，于2017年11月2-17日進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后第二次審查，包含護(hù)士40名，患者51例。

1.3評(píng)價(jià)方法 使用審查指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床現(xiàn)狀，符合審查指標(biāo)記為“是(Y)”，不符合記為“否(N)”，不適用記為“不適用(NA)”，計(jì)算每條審查指標(biāo)的依從率；使用時(shí)間評(píng)價(jià)術(shù)前營養(yǎng)支持時(shí)間與術(shù)后禁食時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件，采用頻數(shù)、例數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等對資料進(jìn)行描述性分析，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)與單因素方差分析比較證據(jù)應(yīng)用前后的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)依從率 見表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)依從率

注：指標(biāo)5的N為術(shù)前營養(yǎng)篩查為高風(fēng)險(xiǎn)患者的例數(shù)，指標(biāo)6的N為實(shí)際完成手術(shù)的患者例數(shù)。

2.2證據(jù)應(yīng)用前后營養(yǎng)支持情況比較 見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后營養(yǎng)支持情況比較

3 討論

3.1最佳證據(jù)應(yīng)用推動(dòng)臨床改革 最佳證據(jù)的應(yīng)用是通過基線審查發(fā)現(xiàn)最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距，分析主要障礙因素，進(jìn)一步制定對策，逐步將證據(jù)應(yīng)用于臨床的過程，達(dá)到臨床變革的目的。在此過程中，依據(jù)證據(jù)完善相關(guān)護(hù)理制度及流程，通過培訓(xùn)提高護(hù)士知識(shí)水平，改變護(hù)士行為，保障證據(jù)應(yīng)用效果的延續(xù)性。結(jié)果顯示證據(jù)應(yīng)用后營養(yǎng)篩查率、護(hù)士知識(shí)知曉率、患者及其家屬知識(shí)知曉率顯著提高(P<0.001)。且證據(jù)應(yīng)用后第2次審查結(jié)果顯示審查指標(biāo)1～4的依從率仍為100%，表明當(dāng)最佳證據(jù)植入臨床系統(tǒng)中能夠?qū)崿F(xiàn)改善效果的持續(xù)穩(wěn)定，也表明JBI“證據(jù)的臨床應(yīng)用”模式為臨床護(hù)理改革提供了科學(xué)循證的管理思路，優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理方法，能夠有效促進(jìn)臨床變革，為護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)[8]。

3.2信息化手段助力最佳證據(jù)應(yīng)用 營養(yǎng)的信息化管理是最佳證據(jù)能夠持續(xù)應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵。將營養(yǎng)篩查量表的電子化，嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)后臺(tái)抓取年齡、身高、體重等基本資料，自動(dòng)計(jì)算體重丟失百分比，邏輯判斷各維度得分。借助信息系統(tǒng)，最大程度地減少人為計(jì)算誤差，縮短評(píng)估時(shí)間，后臺(tái)自動(dòng)計(jì)算總分劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，聯(lián)動(dòng)護(hù)理措施為臨床護(hù)士提供參考，有利于護(hù)士簡單、快速地進(jìn)行臨床評(píng)估與判斷[9]。篩查完成后，醫(yī)生、護(hù)士可通過各自操作平臺(tái)查看患者詳細(xì)信息，實(shí)現(xiàn)不同平臺(tái)的數(shù)據(jù)互通、共享，有利于醫(yī)護(hù)溝通合作。所有患者數(shù)據(jù)后臺(tái)存儲(chǔ)，可隨時(shí)查閱，可以依據(jù)需求分析不同患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高數(shù)據(jù)利用率。

3.3多學(xué)科合作是最佳證據(jù)應(yīng)用的難點(diǎn) 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是最佳證據(jù)應(yīng)用的重要步驟，各學(xué)科分工合作是最佳證據(jù)應(yīng)用的關(guān)鍵與難點(diǎn)。本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員涉及多部門、多學(xué)科，與網(wǎng)絡(luò)工程師合作，構(gòu)建營養(yǎng)信息化管理平臺(tái)；與臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師合作開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)。審查指標(biāo)5、6聚焦術(shù)前營養(yǎng)支持與術(shù)后早期進(jìn)食，與患者實(shí)際情況及醫(yī)生的臨床判斷關(guān)系密切，需醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后才能落實(shí)，同時(shí)患者入院至手術(shù)時(shí)間較短，亦難以達(dá)到至少一周的術(shù)前營養(yǎng)支持。證據(jù)應(yīng)用后第1次審查，指標(biāo)5、6依從率有所提升，術(shù)前營養(yǎng)支持時(shí)間與術(shù)后禁食時(shí)間雖均有所改善，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]臨床實(shí)際情況，本項(xiàng)目從有意愿的醫(yī)生著手逐步開展，因此患者覆蓋面較小，導(dǎo)致證據(jù)應(yīng)用后結(jié)果有待進(jìn)一步提高。證據(jù)應(yīng)用后第2次審查，指標(biāo)5、6依從率下降與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人撤離臨床場景，而證據(jù)尚未與臨床系統(tǒng)較好融合有關(guān)。證據(jù)應(yīng)用后第2次審查中僅1名擬行消化道手術(shù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為高危，且該名患者最終未手術(shù)，故無法計(jì)算術(shù)前營養(yǎng)支持時(shí)間進(jìn)行比較。

綜上所述，最佳證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目能夠彌合證據(jù)與臨床場景間的鴻溝。通過證據(jù)應(yīng)用的方法和步驟，逐步將最佳證據(jù)整合、植入臨床系統(tǒng)，借助信息化手段助力質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。多學(xué)科合作是證據(jù)應(yīng)用中的關(guān)鍵與挑戰(zhàn)，加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合是該項(xiàng)目未來改進(jìn)的方向。