陳 蕾，劉菊梅，梁振威，陳路增*

(1.北京大學第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科，2.病理科，北京 100034)

乳腺佩吉特病(Paget disease of breast, PDB)最早于1874年由James Paget首先報道[1]，定義為Paget腫瘤細胞散布在乳頭表皮的角質(zhì)細胞之間[2]，是一種發(fā)生于乳頭-乳暈區(qū)域的罕見疾病，超過90%病例伴有潛在乳腺原位癌或浸潤性乳腺癌[2-4]，約占所有乳腺癌的0.5%～5.0%[5]。本病初期表現(xiàn)不典型，首診誤診率高。超聲是檢查乳腺疾病的重要影像學方法，但目前國內(nèi)外關(guān)于PDB超聲表現(xiàn)的研究較少。本研究初步觀察PDB的高頻超聲表現(xiàn)，以期提高臨床診斷準確率，減少漏診及誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2018年9月30例于北京大學第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的PDB患者術(shù)前半年內(nèi)超聲檢查資料，均為女性，年齡38～85歲，平均(56.013.2)歲，其中30～40歲1例、>40～50歲6例、>50～60歲8例、>60～70歲9例、>70歲6例；病變位于左側(cè)乳腺15例，右側(cè)乳腺15例；病理證實單純性乳頭乳暈佩吉特病2例，合并導管內(nèi)原位癌(ductal carcinoma in situ， DCIS)15例，合并浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma， IDC)3例，同時合并DCIS及IDC者10例(圖1)，6例合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Philips EPIQ7及Siemens S2000超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率 6～15 MHz。囑患者仰臥，掃查雙側(cè)乳腺及腋窩，觀察并記錄病變部位、乳頭回聲、乳暈皮膚厚度、乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)情況及是否有鈣化、導管擴張和腋窩淋巴結(jié)腫大。以乳暈皮膚厚度>5 mm或較對側(cè)同部位皮膚增厚為標準判斷乳暈皮膚增厚[6]；乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)情況包括數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、結(jié)節(jié)內(nèi)血流以及乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分類[7-8]。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以百分比描述計數(shù)資料，組間比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

30例中，16例超聲探及乳頭內(nèi)低回聲，其中5例于乳頭低回聲內(nèi)探及血流；乳暈皮膚增厚19例，3例于增厚皮膚內(nèi)探及血流。10例乳腺內(nèi)無明確結(jié)節(jié)。12例見單發(fā)、8例見多發(fā)結(jié)節(jié)，為0.60 cm×0.40 cm～5.30 cm×3.20 cm低回聲；形態(tài)多不規(guī)則(18/20，90.00%)、邊界多不清晰(17/20，85.00%)。16例合并鈣化，其中10例鈣化位于結(jié)節(jié)內(nèi)、3例位于導管、3例位于乳頭；7例合并乳腺導管擴張；9例合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。見表1。

根據(jù)是否合并IDC將患者分為2組，F(xiàn)isher檢驗結(jié)果顯示，組間合并結(jié)節(jié)數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。合并IDC組所有患者超聲均見腺體內(nèi)結(jié)節(jié)，其中6例(6/13， 46.15%)為多發(fā)結(jié)節(jié)；未合并IDC組41.18%(7/17)超聲可探及結(jié)節(jié)，其中僅2例(2/7，28.57%)為多發(fā)結(jié)節(jié)。合并IDC組69.23%(9/13)結(jié)節(jié)為BI-RADS 5類，無BI-RADS 3類結(jié)節(jié)；未合并IDC組多見BI-RADS 4類結(jié)節(jié)(42.86%，3/7)，2例為BI-RADS 3類結(jié)節(jié)；但2組結(jié)節(jié)BI-RADS分類差異無統(tǒng)計學意義(P=0.07)。合并IDC組超聲顯示腋窩淋巴結(jié)腫大比例高于未合并IDC組(P=0.002)；合并IDC組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為46.15(6/13)，未合并IDC組未見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.003)。

圖1 患者女，60歲，PDB合并DCIS及IDC A.超聲聲像圖顯示右側(cè)乳頭內(nèi)低回聲(白箭)，乳暈皮膚增厚(白箭頭)，乳暈深方不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)(黃箭)； B.CDFI示乳暈增厚皮膚內(nèi)血流信號豐富； C、D.右側(cè)乳腺內(nèi)下象限探及另一個不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)(C)，結(jié)節(jié)內(nèi)可探及較豐富血流信號(D)； E.乳頭-乳暈區(qū)皮膚呈濕疹樣改變； F.病理圖(HE，×10)，診斷為PDB合并DCIS及IDC

表1 PDB超聲特征(例)

2組超聲顯示乳頭內(nèi)低回聲(P=0.15)、乳暈皮膚增厚(P=0.13)、鈣化(P=0.13)及乳腺導管擴張 (P>0.99)比例差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

本組患者均為女性，50～70歲者占56.67%(17/30)，與既往研究[3]結(jié)果基本一致。PDB臨床常表現(xiàn)為乳頭-乳暈區(qū)瘙癢、濕疹樣改變、糜爛或潰瘍、乳頭溢液及乳頭變形等[9-11]，約50%患者可觸及乳腺腫物[12]。目前診斷PDB主要依靠臨床表現(xiàn)，首診誤診率高。

本組約93.33%(28/30)PDB患者合并乳腺癌，其中多數(shù)為DCIS，其次為IDC，并有20.00%(6/30)患者合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PDB的病理特征為乳頭表皮內(nèi)佩吉特細胞浸潤[1,13]，病理類型主要包括單純?nèi)轭^佩吉特病、合并DCIS或IDC或二者同時存在以及合并其他類型乳腺癌(較少見，如浸潤性小葉癌)[6,9]。既往研究[4]發(fā)現(xiàn)PDB合并乳腺癌較單純?nèi)橄侔盒猿潭雀撸颊哳A(yù)后更差。關(guān)于PDB的起源，目前主要有2種理論[3]：①表皮(導管)理論，假設(shè)佩吉特細胞起源于導管癌細胞，沿導管基膜遷移至乳頭表皮，與DCIS和IDC相關(guān)；②現(xiàn)有細胞惡變或退化，將佩吉特細胞視為原位出現(xiàn)的惡性角質(zhì)形成細胞，認為PDB是獨立于其他類型乳腺癌的一種原位癌。本組絕大多數(shù)(28/30，93.33%)患者乳頭病變均與DCIS或IDC同時出現(xiàn)，更傾向于支持表皮(導管)理論。

本組30例PDB主要超聲表現(xiàn)包括乳頭內(nèi)低回聲、乳暈皮膚增厚、乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)、鈣化、導管擴張及腋窩淋巴結(jié)腫大，上述超聲表現(xiàn)可同時出現(xiàn)，也可出現(xiàn)其中1個或數(shù)個。多數(shù)患者超聲顯示乳頭內(nèi)低回聲，主要表現(xiàn)為乳頭回聲減低或乳頭內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，部分伴有局部血流豐富，此征象在既往研究[3]中曾有報道，可能提示乳頭內(nèi)腫瘤細胞浸潤。本組約2/3患者超聲顯示乳暈皮膚增厚，部分伴有局部血流增加。高頻超聲的軟組織分辨率高，能夠清晰區(qū)分皮膚層次并進行測量[6]，顯示乳頭、乳暈皮膚病變較乳腺鉬靶更具優(yōu)勢[12]，故對診斷PDB和評估病情具有重要臨床價值。

本研究中合并IDC組PDB超聲顯示乳腺結(jié)節(jié)率顯著高于未合并IDC組，提示當超聲發(fā)現(xiàn)疑診PDB患者存在乳腺內(nèi)腫塊時，應(yīng)首先考慮PDB合并IDC。此外，超聲顯示乳腺結(jié)節(jié)均為低回聲，多數(shù)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；合并IDC者結(jié)節(jié)多為BI-RADS 5類，合并DCIS者結(jié)節(jié)多數(shù)為BI-RADS 4類，也有BI-RADS 3類，提示單純PDB或PDB合并DCIS可能更易因超聲檢查未顯示明確結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)BI-RADS評分較低而導致漏診和/或誤診。

PDB鈣化發(fā)生率較高[14]，本組PDB鈣化發(fā)生率為53.33%(16/30)。既往研究[6]報道，PDB的鈣化特點是發(fā)生在乳頭內(nèi)、乳暈內(nèi)和乳暈附近，沿導管分布，可一直追蹤到乳頭部。本研究發(fā)現(xiàn)鈣化可發(fā)生于乳頭內(nèi)、沿導管分布或出現(xiàn)在結(jié)節(jié)內(nèi)，并不一定局限于乳頭、乳暈內(nèi)或乳暈附近。此外，高頻超聲還可顯示乳腺導管擴張及評估腋窩淋巴結(jié)情況。有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對PDB患者預(yù)后至關(guān)重要，合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率低于無轉(zhuǎn)移者[6]。本研究結(jié)果顯示，PDB合并IDC組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及超聲顯示腋窩淋巴結(jié)腫大比例均高于未合并IDC組，提示PDB合并IDC患者預(yù)后可能較未合并IDC者差。高頻超聲除可較全面評估乳頭、乳暈皮膚、乳腺結(jié)節(jié)及鈣化等之外，對評價腋窩淋巴結(jié)也具有重要作用，可用于術(shù)前判斷有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PDB患者出現(xiàn)乳頭、乳暈濕疹樣病變時，臨床可能采用糖皮質(zhì)激素進行治療，因此造成延誤診斷[12]。PDB的首選治療方法是手術(shù)(伴或不伴前哨淋巴結(jié)活檢)，由于病變常累及乳頭-乳暈區(qū)，故需要完整切除乳頭-乳暈區(qū)及腺體內(nèi)惡性腫物[1,15]。高頻超聲有助于對PDB患者進行術(shù)前全面評估(包括乳頭-乳暈區(qū)病變范圍，腺體內(nèi)腫物數(shù)量、大小、位置、性質(zhì)及腋窩淋巴結(jié)情況等)。

PDB的超聲表現(xiàn)具有一定特征，高頻超聲對PDB診斷及疾病評估具有重要價值。然而實際工作中超聲檢查PDB亦可能存在漏診、誤診，可能原因如下：①對掃查乳頭-乳暈區(qū)重視不足；②部分PDB超聲不顯示或難以顯示乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)，造成漏診；③PDB合并DCIS時，腺體內(nèi)結(jié)節(jié)可能BI-RADS評分較低，造成誤診。因此，乳腺超聲檢查應(yīng)常規(guī)掃查乳頭、乳暈區(qū)域；對疑診PDB患者進行超聲檢查時，除關(guān)注乳頭-乳暈區(qū)外，還應(yīng)注意腺體內(nèi)有無結(jié)節(jié)、腋窩淋巴結(jié)有無腫大，以進行全面評估。

本組為回顧性研究，超聲檢查部分患者時，存在乳頭-乳暈區(qū)掃查不全面的情況；樣本量較小，尚需增加樣本量，進行長時間多中心研究，以進一步完善。

總之，PDB的超聲表現(xiàn)具有一定特征性，高頻超聲有助于診斷及評估病情。