宋玲玲，張誠，李立，馬躍峰，楊玉龍

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 膽石病中心，上海 200120）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是目前治療膽總管結(jié)石、肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄、惡性梗阻性黃疸等疾病的重要方法［1-3］。而成功的選擇性膽管插管是治療性ERCP 其他操作的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到ERCP 手術(shù)的成敗。單孔型乳頭、萎縮乳頭、乳頭過長、乳頭旁憩室等因素增加了膽管插管的難度，反復(fù)的插管容易導(dǎo)致乳頭水腫而增加ERCP 術(shù)后胰腺炎（post ERCP pancreatitis,PEP）發(fā)生率［4］。近年來，導(dǎo)絲輔助的膽管插管技術(shù)在ERCP 術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用［5］，大量的研究表明使用斑馬導(dǎo)絲或親水導(dǎo)絲可增加插管成功率，降低PEP 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，但是兩者在選擇性膽管插管中的隨機(jī)對比研究較少［6-7］。2018 年3 月至2019 年3 月，筆者進(jìn)行了斑馬導(dǎo)絲與親水導(dǎo)絲輔助膽管插管的隨機(jī)對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將實(shí)施ERCP 的患者按照隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組（斑馬導(dǎo)絲）和對照組（親水導(dǎo)絲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施治療性ERCP 術(shù)者；②咽喉部黏膜麻醉；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾行治療性ERCP 者；②曾行膽道探查及十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張者；③曾行畢-II 式胃腸吻合口術(shù)者；④靜脈復(fù)合麻醉；⑤攜帶膽囊或膽管外引流管者。共納入333 例患者，兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、乳頭位置及形態(tài)結(jié)構(gòu)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)器械

日本Olympus 電子十二指腸鏡TJF-260V；美國Boston 斑馬導(dǎo)絲（直頭，直徑0.89 mm，長450 cm），美國Boston 親水導(dǎo)絲（彎頭，直徑0.89 mm，長260 cm），德國Endo-flex 乳頭切開刀（弓形、針狀）。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食水6 h 以上，肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg、地佐辛5 mg，口服達(dá)克羅寧膠漿10 mL，術(shù)中造影劑碘海醇50 mL （1∶1稀釋）。

1.3.2 插管方法 先進(jìn)入十二指腸鏡，調(diào)整好插管位置，經(jīng)十二指腸鉗道置入弓形乳頭切開刀，通過大小旋鈕、抬鉗器及弓形切開刀的緊張度，調(diào)整插管的方向及深度，試探性地插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲置入成功后根據(jù)導(dǎo)絲走形方向及造影，確定導(dǎo)絲的位置，如導(dǎo)絲進(jìn)入胰管3 次以上則采取雙導(dǎo)絲法或5 cm 長5Fr 胰管支架占位法，再行膽管插管。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 插管時(shí)間 以弓形乳頭切開刀進(jìn)入十二指腸鉗道開始計(jì)算，注入造影劑確定導(dǎo)絲位于膽管內(nèi)為止，一種導(dǎo)絲插管時(shí)間上限為5 min。

1.4.2 插管方式 斑馬導(dǎo)絲插管5 min 仍失敗，則采取親水導(dǎo)絲插管；親水導(dǎo)絲插管5 min 失敗，則使用針狀乳頭切開刀行乳頭開窗術(shù)。

1.4.3 PEP 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①與急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向后背部放射）；②術(shù)后6 h至術(shù)后次日晨空腹血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少大于3 倍正常上限值；③肝膽脾胰CT 等影像學(xué)檢查呈AP 影像學(xué)改變。ERCP 術(shù)后發(fā)生上述3 項(xiàng)特種中的兩項(xiàng)即可診斷為PEP［8］。

1.4.4 高淀粉酶血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) ERCP 術(shù)后淀粉酶大于330 u/L，且無急性胰腺炎臨床和/或影像學(xué)表現(xiàn)。

1.4.5 ERCP 術(shù)后遲發(fā)型出血 ERCP 術(shù)后患者出現(xiàn)嘔血、便血或鼻膽管引出血性膽汁。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)中插管相關(guān)指標(biāo) 5 min 內(nèi)插管次數(shù)、插管時(shí)間、插管成功率。

1.5.2 術(shù)中其他指標(biāo) 胰管造影率、胰管支架放置率、手術(shù)操作時(shí)長。

1.5.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 胰腺炎（PEP）、高淀粉酶血癥（hyperamylasemia,HA）、遲發(fā)性出血（delayed hemorrhage,DH）發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料，如平均年齡、膽總管直徑、插管次數(shù)、插管時(shí)間和進(jìn)入胰管次數(shù)等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料，如性別構(gòu)成、插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等，采用四格表χ2檢驗(yàn)分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組統(tǒng)計(jì)結(jié)果

觀察組共171 例，5 min 內(nèi)插管成功率93.6%（160/171），其中胰管造影率22.5%（36/160）、胰管支架置入率19.4%（31/160）、平均手術(shù)操作時(shí)長（32.36±5.45）min；親水導(dǎo)絲插管未成功的11例患者行乳頭括約肌開窗后插管成功；術(shù)后PEP發(fā)生率2.5%（4/160），HA 發(fā)生率5.6%（9/160），DH 發(fā)生率1.3%（2/160），經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 對照組統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對照組共162 例，5 min 內(nèi)插管成功率80.9%（131/162），其中胰管造影率23.7%（31/131）、胰管支架置入率22.1%（29/131）、平均手術(shù)操作時(shí)長（31.98±6.03）min；5 min 內(nèi)插管未成功的31 例患者更換親水導(dǎo)絲插管，5 min 內(nèi)插管成功率90.3%（28/31），親水導(dǎo)絲插管未成功的3 例患者行乳頭括約肌開窗后插管成功；術(shù)后PEP 發(fā)生率4.6%（6/131），HA 發(fā)生率11.5%（15/131），DH發(fā)生率3.8%（5/131），經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 觀察組與對照組結(jié)果對比分析

觀察組插管次數(shù)及插管時(shí)間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組5 min內(nèi)插管成功率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。觀察組胰管造影率及胰管支架置入率低于對造組，而平均手術(shù)操作時(shí)長高于對照組，但是差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。觀察組術(shù)后PEP、HA 及DH 發(fā)生率低于對照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表2 兩組插管相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及對比

表3 兩組術(shù)中非插管相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及對比

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 （%）

3 討論

導(dǎo)絲是內(nèi)鏡操作中最常應(yīng)用的器械之一，以斑馬導(dǎo)絲和親水導(dǎo)絲最為常見，其中斑馬導(dǎo)絲主體外覆Teflon 膜，其絕緣性及順滑性較好，不易打折且更容易插入，黃黑相間的斑馬條紋有助于觀察導(dǎo)絲的活動(dòng)度，但是其親水軟端僅有5 cm，過長的導(dǎo)絲主體限制了其旋轉(zhuǎn)能力。親水導(dǎo)絲全層附著親水外膜，因此導(dǎo)絲表面阻力更小，260 cm的長度可實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)，因此更容易通過狹窄的縫隙進(jìn)入膽管內(nèi)［9］。本組研究資料中斑馬導(dǎo)絲5 min 內(nèi)插管成功率80.9%，顯著低于親水導(dǎo)絲的93.6%，插管時(shí)間則高于親水導(dǎo)絲，而且斑馬導(dǎo)絲插管失敗者，采取親水導(dǎo)絲亦有90.3%的成功率，因此在斑馬導(dǎo)絲困難插管時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇親水導(dǎo)絲。但是，由于親水導(dǎo)絲成體呈黑色，導(dǎo)絲表面極其順滑，因此需定期采取X 線透視，以觀察導(dǎo)絲進(jìn)入乳頭及膽管的深度，從膽管內(nèi)退出乳頭切開刀時(shí)，需防止導(dǎo)絲的脫出。此外，隨著親水導(dǎo)絲表面水分的散發(fā)，其表面阻力則明顯升高，甚至發(fā)生橡膠手套容易與親水導(dǎo)絲的粘連現(xiàn)象，因此術(shù)中需保持手套的濕潤，并定期使用鹽水紗布擦拭括約肌切開刀外露部分的導(dǎo)絲體，以保持導(dǎo)絲的順滑。

使用帶導(dǎo)絲的弓狀乳頭切開刀插管法能減少反復(fù)插管引起的乳頭痙攣、水腫和損傷，同時(shí)可以減少造影劑輔助插管所引起的胰管壓力升高、胰酶異常激活及驗(yàn)證級聯(lián)反應(yīng)，因此可明顯降低PEP 的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度［4］。本組研究資料顯示超滑導(dǎo)絲組PEP 及HA 的發(fā)生率分別為2.5%和5.6%，雖然低于斑馬導(dǎo)絲組的4.6%和11.5%，但是兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李雯［10］的研究結(jié)果相似。此種研究結(jié)果可能與下列因素相關(guān)：①采取導(dǎo)絲插管的方法本身就明顯降低了PEP 及HA 的發(fā)生率［6］；②筆者將同種導(dǎo)絲插管時(shí)間限制在5 min 內(nèi)，減少了乳頭的機(jī)械刺激［11］；③采取超滑導(dǎo)絲減少了胰管插管的次數(shù)，進(jìn)而降低了胰管造影次數(shù)，降低了胰管造影所致胰腺炎的發(fā)生率；④對于導(dǎo)絲進(jìn)入胰管3 次以上者直接放置胰管支架，而放置胰管支架可通過促進(jìn)胰液引流、降低胰管壓力的機(jī)制明顯降低PEP 的發(fā)生率［12］。

在關(guān)于ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的研究中，筆者進(jìn)一步觀察了斑馬導(dǎo)絲與親水導(dǎo)絲插管與術(shù)后DH的關(guān)系，雖然斑馬導(dǎo)絲術(shù)后DH 發(fā)生率為3.8%，高于親水導(dǎo)絲組的1.3%，但是兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是：①本研究的樣本量較小，降低了研究結(jié)果的可信度；②采取導(dǎo)絲插管本身可減少乳頭的水腫；③筆者均采取乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張進(jìn)行取石，縮小了乳頭括約肌的創(chuàng)面［13］；④對于術(shù)中存在活動(dòng)性出血者均采取止血夾鉗夾止血［14］；⑤所有患者術(shù)后均放置鼻膽管，可控制膽系感染，進(jìn)而減輕乳頭水腫［15］。

綜上所述，筆者的研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡逆行胰膽管插管術(shù)中使用親水導(dǎo)絲可縮短膽管插管時(shí)間，提高插管成功率，尤其在斑馬導(dǎo)絲插管困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換親水導(dǎo)絲插管。