沈美琴，朱燕文

（江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院兒科，江蘇 宜興 214221）

兒童大葉性肺炎是由單一或者多種混合感染造成肺泡的炎性病變，病變累及至少一個肺段的肺部組織，具有起病較急、病程長等特點，多發(fā)于年長兒，其臨床特征為持續(xù)高熱、咳嗽、有時伴有氣急、胸痛等，部分可有循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等肺外表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)低氧血癥、中毒性休克等嚴重并發(fā)癥，甚至危及患兒生命安全[1]。據(jù)統(tǒng)計兒童大葉性肺炎近幾年發(fā)病率逐漸上升，支原體已成為大葉性肺炎最主要的病原體，重癥及耐藥病例報告也逐漸增多[2]，需引起兒科臨床醫(yī)師的高度重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選擇2015年1月—2017年12月宜興市第二人民醫(yī)院兒科住院病區(qū)收治的大葉性肺炎患兒79 例為研究對象，其中男性42 例（53.2%），女性37 例（46.8%），年齡為3 個月～14 歲，平均年齡為(7.81±0.35)歲；3 個月～3 歲20 例（25.3%）、4～6 歲20 例（25.3%）、7～10 歲28例（35.4%）、11～14 歲11 例（13.9%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《諸福棠實用兒科學(xué)》[3]，即(1)臨床有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，肺部聽診可聞及啰音；(2)胸片表現(xiàn)呈肺葉或節(jié)段性大片密度增高影或肺實質(zhì)浸潤性病變。

1.2.2 肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）感染大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：在符合上述標(biāo)準(zhǔn)的同時滿足《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管肺發(fā)育不良、支氣管擴張等氣道異常疾?。缓喜⑵渌到y(tǒng)嚴重基礎(chǔ)性疾病。

1.3 研究對象分組 入組患者均符合大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；入組前均未服用抗生素的治療藥物。入組時患者家屬均知情本研究并簽署同意書；并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)支原體病原學(xué)檢測結(jié)果分組，單份血清MP-IgM＞1:160的患兒入組支原體感染組（觀察組，n＝50），MP-IgM＜1:40的患兒入組非支原體感染組（對照組，n＝29）。根據(jù)臨床選用抗菌藥物的不同分為頭孢曲松鈉聯(lián)合阿奇霉素治療組（聯(lián)合組，n＝56）和單用頭孢曲松鈉治療組（單藥組，n＝23）。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音等臨床特征消失，肺部X線片肺部大片狀陰影明顯吸收；好轉(zhuǎn)：發(fā)熱、肺部啰音臨床特征基本消失，輕微咳嗽的癥狀、肺部X線片顯示肺部大片狀陰影部分吸收；無效：發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音等臨床特征、及肺部X線片均無明顯改善，甚至加重。臨床總有效率＝(痊愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 癥狀、體征觀察指標(biāo) 發(fā)熱天數(shù)、咳嗽癥狀時間、咳嗽劇烈程度、喘息癥狀有無、肺部體征嚴重程度、呼吸困難表現(xiàn)等。

1.6 輔助檢查指標(biāo) 所有研究對象在入院當(dāng)天或次日上午抽取肘部或頸部靜脈血5 mL送檢，在室溫環(huán)境下放置30 min，3 000 r/min離心處理15 min，靜置后分離血清，放置－20 ℃環(huán)境保存。所有標(biāo)本于24 h內(nèi)測定白細胞計數(shù)（WBC）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、心肌酶譜和MP抗體滴度。住院當(dāng)天行胸部X線檢查。

選用邁瑞B(yǎng)C6800全自動血細胞分析儀進行血常規(guī)檢測；CRP采用免疫比濁法，檢測儀器為QuikRead go；采用膠體金法（康華生物血清MPIgM試劑盒）檢測血清MP-IgM；Olympus 5400全自動生化分析儀采用速率法檢測肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。所有操作均嚴格根據(jù)儀器配套試劑盒的操作說明進行。

1.7 治療方法 在退熱、祛痰、止咳等常規(guī)治療基礎(chǔ)上：聯(lián)合組采用頭孢曲松鈉針（上海羅氏制藥有限公司）聯(lián)合阿奇霉素針（東北制藥沈陽第一藥廠）治療，頭孢曲松鈉50～80 mg/kg加入5%葡萄糖注射液（100 mL）靜脈滴注，1 次/d，阿奇霉素10 mg/kg加入5%葡萄糖注射液（250 mL），靜脈滴注，1次/d；單藥組采用頭孢曲松鈉針治療，頭孢曲松鈉用法用量同聯(lián)合組。兩組均持續(xù)治療5～7 d。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23統(tǒng)計軟件，計量資料服從正態(tài)分布時采用（±s）表示，不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)或者率表示。兩組計量資料比較服從正態(tài)分布的采用兩個獨立樣本t檢驗，不服從正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

79例患兒均有發(fā)熱（100%），熱峰(38.65±1.35)℃，平均發(fā)熱時間(6.35±1.43)d；72 例患兒有咳嗽癥狀（91.1%）、平均咳嗽天數(shù)(6.75±1.43)d；42 例肺部聞及細濕啰音（53.2%）；19 例伴隨有不同程度的氣促表現(xiàn)（24.1%）；12 例有胸痛的表現(xiàn)（15.2%）。

觀察組50 例中男性29 例（58.0%），女性21例（42.0%），年齡(91.64±19.53)個月；對照組29例中男性14 例（48.3%），女性15 例（51.7%），年齡(74.07±7.30)個月；組間年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

實驗室檢查結(jié)果：表1可見觀察組和對照組CK-MB比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000），說明觀察組相比對照組心肌損害程度較高。分析原因為MP抗原與人心臟平滑肌組織存在相同抗原，當(dāng)MP感染后，機體可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致心肌損害。觀察組白細胞計數(shù)和對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）；觀察組CRP和對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。說明觀察組相比對照組炎癥程度偏高，當(dāng)患兒持續(xù)發(fā)熱、咳嗽，WBC、CRP偏高，要特別注意大葉性肺炎的可能，尤其是否存在支原體感染。

表1 支原體感染與CK-MB、WBC、CRP的關(guān)系

胸部X線片特點：所有病例X線胸片呈肺葉或節(jié)段性大片狀密度增高影或肺實質(zhì)浸潤性病變。右側(cè)肺炎49 例（62.0%），左側(cè)肺炎30 例（38.0%），胸腔積液10 例。

觀察組胸腔積液7 例（7/50，14.0%），對照組胸腔積液3 例（3/29，10.3%），兩組胸腔積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.014，P＝0.905）。

79 例經(jīng)治療43 例痊愈（54.4%），28 例好轉(zhuǎn)（35.4%），8 例無效（10.1%）。臨床總有效率89.9%。入院后經(jīng)治療平均熱退時間為(5.35±3.21)d，肺部體征好轉(zhuǎn)時間為(4.35±2.15)d，總平均住院時間為(6.31±1.33)d。

表2可見聯(lián)合組和單藥組相比，熱退時間，住院天數(shù)及癥狀改善時間均相對較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明聯(lián)合組相比單藥組起效快，能更快地控制炎癥，改善癥狀，縮短住院時間。住院費用兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但直觀上聯(lián)合組費用相較單藥組稍低，可能系住院時間相對較短，花費相對減少。

表2 兩個治療組臨床分析

本文研究對象出院后門診隨訪，咳嗽完全消失時間平均為(24.56±16.75)d，有2 例患兒合并喘息癥狀，給予霧化治療2 周后好轉(zhuǎn)。

對無效者8 例進行電話隨訪，其中5 例在外院行支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液結(jié)果提示3 例支原體感染、1 例草綠色鏈球菌合并衣原體感染、1 例草綠色鏈球菌合并合胞病毒感染，外院治療后轉(zhuǎn)歸良好。另外3 例因家長拒接電話失訪。

3 討論

大葉性肺炎為常見的兒童社區(qū)獲得性肺炎之一，是各種病原體感染引起的急性肺組織炎癥，病變分布多局限于一個肺段以上的肺組織，可為大葉性，也可為節(jié)段性。其起病急、病程長、病情重，并發(fā)癥多，是威脅兒童健康的重要疾病。由于兒科?？漆t(yī)生偏少、基層醫(yī)院臨床檢查和實驗室檢查方法的不足，給臨床診治造成許多困難。本文通過回顧分析79 例兒童大葉性肺炎臨床資料，結(jié)合查閱文獻，談?wù)勎覀兊脑\治體會。

3.1 要早期認識兒童大葉性肺炎癥狀及體征 發(fā)熱是大葉性肺炎的一個重要的臨床癥狀，多數(shù)可表現(xiàn)為稽留熱、弛張熱、不規(guī)則熱。我們收住的79 例患兒全部具有發(fā)熱癥狀，熱型不規(guī)則，平均發(fā)熱時間(6.35±1.43)d，與既往鄭茂和楊嵐[5]的報道相符。

咳嗽為本病的另一個突出特點，我們收住的79例患兒中72 例入院時即明顯咳嗽，部分咳嗽癥狀先于發(fā)熱。典型的大葉性肺炎早期不咳嗽僅有持續(xù)發(fā)熱，4～5 d后咳嗽以刺激性干咳為主；繼而多數(shù)咳嗽加重；日夜不分?？煽瘸霭咨ひ禾?，偶含少量血絲，若咳出大量黃綠色膿痰，則提示可能存在細菌感染。有時可出現(xiàn)類百日咳樣咳嗽，這是MP吸附于呼吸道從而造成黏膜損傷，使黏膜下末梢神經(jīng)裸露所致。

兒童大葉性肺炎的臨床特征不同于成人，特別是嬰幼兒。常缺少成人大葉性肺炎的寒戰(zhàn)、胸痛和咯鐵銹色痰等典型表現(xiàn)，年長兒就診初僅有發(fā)熱或咳嗽，雙肺聽診可聞不到啰音，我們的收治患兒中僅有不到半數(shù)體檢可及啰音。嬰幼兒起病時可僅表現(xiàn)為呼吸急促，咳嗽和發(fā)熱均不明顯。故對以咳嗽、發(fā)熱、某側(cè)呼吸音低為主要表現(xiàn)的年長兒以及呼吸急促為表現(xiàn)的嬰幼兒，無論肺部是否有啰音，都要考慮到大葉性肺炎的可能性，及時做胸片或胸部CT以明確診斷。

3.2 要高度關(guān)注兒童MP感染引起的大葉性肺炎 隨著氣候變化，環(huán)境污染，抗生素濫用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)以及傳染病的流行，兒童大葉性肺炎發(fā)病率明顯增加。隨著臨床檢查技術(shù)的提高，大葉性肺炎的病原譜已發(fā)生很大的變化，支原體感染引起的大葉性肺炎逐漸增多[6]。我們收治的79 例中檢出支原體抗體陽性者50 例，占比63.3%。因此進行病原學(xué)監(jiān)測及臨床特點的觀察, 尋求循證醫(yī)學(xué)的依據(jù), 對指導(dǎo)臨床治療有非常重要的意義。

兒科醫(yī)生在臨床診治中，需考慮患兒的年齡，不同年齡的兒童感染病原體的概率也不同，細菌感染以3 歲以下的兒童為主，而支原體感染則在3 歲以上兒童中較常見。可能原因為：(1)3 歲以下兒童與外界接觸較少，感染支原體機會相對較小，而其自身免疫力差，細菌不易清除；(2)3 歲以上兒童活動范圍廣，接觸事物漸多，更容易引起兒童間交叉感染。我們的結(jié)果因樣本量較少，年齡分布特點不能很好地體現(xiàn)。

3.3 認識MPP的臨床特點 MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色呈陰性，能耐冰凍，是最小的介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物，無細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物天然耐藥。病原體侵入呼吸道后，多位于上呼吸道上皮內(nèi)，通過產(chǎn)生過氧化氫、氨、神經(jīng)毒素蛋白酶等物質(zhì)破壞呼吸道上皮細胞[7]，并刺激機體的B淋巴細胞產(chǎn)生特異性抗體，造成免疫損傷而產(chǎn)生間質(zhì)性肺炎或支氣管肺炎的相關(guān)臨床癥狀。

采用影像學(xué)和血清學(xué)檢查是診斷MPP的主要方法。盡管MPP的影像學(xué)檢查具有一定特點：①肺門陰影增濃為突出；②支氣管炎改變；③間質(zhì)性肺炎；④均一的實變影。但影像學(xué)檢查要結(jié)合血清學(xué)檢查，才能作為臨床明確診斷支原體感染的依據(jù)。血清學(xué)檢查MP抗體的檢測時間窗為7～10 d（3～4周達高峰，2～4 個月消退）[8]。必要時可在患兒入院和入院1 周分別采血進行血清學(xué)檢查，比較抗體的滴度變化，有條件的單位可進一步開展MP抗原的檢測。

通過本文臨床總結(jié)，結(jié)合查閱文獻[2,5-9]，我們總結(jié)支原體感染引起的大葉性肺炎的臨床特征是：(1)多見于學(xué)齡兒童及青少年。(2)熱度不一，可呈高熱、中等度熱或低熱。(3)發(fā)熱時間較長，可持續(xù)1 周以上。(4)本病早期咳嗽少，僅僅出現(xiàn)一過刺激性干咳，而后出現(xiàn)咳嗽、咳痰較重。(5)肺部體征不明顯，僅可聞呼吸音粗或呼吸音低，病變多為單側(cè)受累，肺外表現(xiàn)多，常有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)受累癥狀。(6)影像學(xué)檢查肺部病灶比臨床的癥狀出現(xiàn)早并較重，胸部X線檢查及CT檢查多見某一肺葉的大片狀密度增高影，以右下葉為主；(7)本病的外周血白細胞一般多不增高，但CRP增高明顯，患兒具有持續(xù)發(fā)熱，特別是WBC、CRP升高要懷疑MP感染存在。(8)住院時間長，呈大葉性肺炎改變的MPP臨床癥狀較重，治療較為困難，部分患兒需進行支氣管鏡灌洗術(shù)。(9)本病可能發(fā)展為重癥肺炎支原體肺炎（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP）或難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP），需引起關(guān)注。

3.4 頭孢類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療兒童大葉性支原體肺炎是一個較好措施 文獻報道3 歲以下幼兒病原體以細菌感染為主，肺炎鏈球菌感染占主導(dǎo)，溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等病原菌也相對較多；3 歲以上兒童以支原體感染為主。兒童交叉感染的情況較常見，治療時既要考慮抗菌治療，又要兼顧抗支原體感染治療[10]。

頭孢曲松鈉為三代頭孢菌素，抗革蘭陰性菌效果較好，抗肺炎鏈球菌、肺炎桿菌效果尤為顯著，具有抑菌性強、組織液濃度高、穩(wěn)定性好、安全性高等優(yōu)點[11]。阿奇霉素是第二代大環(huán)內(nèi)酯類衍生物，自身具有良好的抗菌譜且半衰期長，藥物效應(yīng)動力學(xué)顯著。另外，該藥進入機體后能與病原菌核糖體50S亞單位相互結(jié)合，抑制RNA細菌轉(zhuǎn)肽過程，阻止蛋白質(zhì)合成，在既往臨床治療兒童大葉性肺炎中發(fā)揮了良好的抑菌效果[12]。

我們的研究結(jié)果顯示，兒童大葉性肺炎的總體轉(zhuǎn)歸良好，聯(lián)合組在住院天數(shù)及臨床癥狀緩解時間、胸部X線片好轉(zhuǎn)時間均短于單藥組（P＜0.05）。提示頭孢曲松鈉和阿奇霉素在治療兒童大葉性肺炎中具有協(xié)同作用，能有效促進機體功能恢復(fù)，縮短住院時間，減少住院花費，應(yīng)該提倡及鼓勵。

綜上所述，兒童大葉性肺炎需要引起兒科臨床醫(yī)生的重視，充分認識其臨床特征，及時開展影像學(xué)檢查，及早診斷和合理用藥才能達到更好的治療效果。