汪吉明，楊沁巖，武 彬

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518104；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧530011；3.重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科，重慶400054；4.蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153）

小兒鼾癥是常見(jiàn)病，扁桃體肥大和腺樣體增生是其主要病因，嚴(yán)重影響患兒健康發(fā)育[1-2]。低溫等離子刀下行小兒扁桃體及腺樣體切除是近年主要的手術(shù)治療方法，由于此方法出血少、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受推廣[2]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道其對(duì)周圍組織損傷少、手術(shù)刺激小、術(shù)后疼痛輕，然而在臨床麻醉過(guò)程中發(fā)現(xiàn)術(shù)中血壓、心率變化很大，本研究旨在比較低溫等離子刀和傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)麻醉的影響差別，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市第七人民醫(yī)院2017年6月—2018年6月收治的50 例鼾癥手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，采用抽簽方法隨機(jī)分為低溫等離子組（D組）和傳統(tǒng)手術(shù)組（C組），每組25 例。ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體重18～40 kg，年齡4～10 歲，有腺樣體和扁桃體切除適應(yīng)證的患兒，將有畸形上呼吸道感染、心肺疾病、心律失常、高血壓和代謝性疾病等患兒剔除?；純罕O(jiān)護(hù)人同意手術(shù)方式和麻醉方式的選擇，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：在手術(shù)前常規(guī)禁食水6～8 h，患兒入室后開(kāi)放上肢靜脈，兩組均采用經(jīng)口插管靜吸復(fù)合全身麻醉，面罩吸純氧3 min后開(kāi)始誘導(dǎo)，從靜脈通路注入異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：5A170303）2～3 mg/kg，瑞芬太尼靶控輸注（TCI）效應(yīng)室靶濃度3.5 ng/mL，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：160316AK）0.15 mg/kg，3 min后行氣管插管，通氣參數(shù)為：Vt 8 mL/kg，f 12～16 次/min，I:E為1:1.5，繼之以七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：16061331）的吸入濃度為0.7～1.5 MAC吸入和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：70A05081）TCI效應(yīng)室靶濃度2.5～5.0 ng/mL維持，術(shù)中根據(jù)心率血壓等情況調(diào)整瑞芬太尼和七氟烷用量，手術(shù)結(jié)束前10 min停七氟烷，術(shù)畢停瑞芬太尼，手術(shù)部位均不給以局部麻醉。手術(shù)結(jié)束送復(fù)蘇室，達(dá)到拔管條件，術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血，拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由耳鼻喉科的同一位熟練醫(yī)生實(shí)施，兩組患兒均取仰臥位，頭稍后仰，經(jīng)口腔中置入戴衛(wèi)氏開(kāi)口器。D組采用Coblation等離子低溫消融系統(tǒng)和EV70刀頭行消融切除術(shù)，腺樣體手術(shù)時(shí)用2 根小號(hào)橡膠導(dǎo)尿管自雙側(cè)鼻腔插入，從口腔牽拉軟腭，暴露鼻咽部，在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用低溫等離子射頻刀進(jìn)行腺樣體消融切除術(shù)。C組用傳統(tǒng)的剝離擠切法切除扁桃體，腺樣體用美敦力刨削器刀頭吸切。術(shù)后止血海綿填塞鼻咽部。

1.2.3 觀測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別記錄兩組術(shù)中MAP和HR，記錄手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用藥總量和七氟烷吸入濃度、蘇醒拔管時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)中生命體征、麻醉用藥和蘇醒時(shí)間比較D組與C組比較，術(shù)中MAP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），蘇醒時(shí)間和麻醉藥物使用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組術(shù)中生命體征、麻醉用藥和蘇醒時(shí)間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中生命體征、麻醉用藥和蘇醒時(shí)間比較（±s）

注： *P＜0.05。

組別 例數(shù) MAP（mmHg） HR（次/min） 瑞芬太尼用量（μg） 七氟烷（%） 蘇醒時(shí)間（min）C組 25 79.0±8.5 86.6±11.5 523.0±21.5 2.5±1.2 10.0±3.3 D組 25 85.7±11.8* 93.0±12.9* 732.0±19.3* 2.8±1.4* 15.0±2.9*

3 討論

小兒扁桃體及腺樣體切除是小兒常見(jiàn)手術(shù)，由于手術(shù)刺激強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，麻醉通常為插管全身麻醉[4]。傳統(tǒng)的剝離法切除扁桃體出血多[5]，而低溫等離子技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的一種用于軟組織手術(shù)的新技術(shù)，低溫等離子射頻刀具有切割、消融作用，同時(shí)可有效止血，且治療溫度低（40℃～70 ℃）。低溫等離子刀切除術(shù)的工作原理是利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量將刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成離子層，在足夠電壓梯度作用下，這些離子化了的粒子具有足夠的能量粉碎組織內(nèi)的有機(jī)分子鏈，從而使分子和分子分離，使組織中細(xì)胞漸漸解體液化[6]。

由于咽喉部神經(jīng)末梢相對(duì)豐富，感覺(jué)較敏感，此處手術(shù)操作對(duì)患者咽喉部的刺激會(huì)較大[7]，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響也較大。傷害性信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)通路，導(dǎo)致下丘腦和垂體激素分泌增加，循環(huán)系統(tǒng)中增加的兒茶酚胺導(dǎo)致HR和MAP上升[8]。心率變異性（HRV）分析得到的鎮(zhèn)痛/傷害性刺激平衡指數(shù)（ANI）有可能成為評(píng)價(jià)疼痛刺激對(duì)機(jī)體影響強(qiáng)度的客觀指標(biāo)[9]，本研究中低溫等離子刀手術(shù)HR和MAP升高更多，對(duì)麻醉藥物的需求更大，傷害性刺激更大，可能的原因是低溫等離子刀在組織離子化的過(guò)程中電離子刺激了末梢神經(jīng)，電傷害刺激較多傳入中樞系統(tǒng)，同時(shí)低溫等離子手術(shù)對(duì)術(shù)野要求更高，術(shù)野暴露牽張力大，等離子射頻消融作用時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)刺激使應(yīng)激反應(yīng)增加，釋放應(yīng)激因子而致[10-11]，對(duì)麻醉深度的要求更高。本研究如果采用傷害性刺激監(jiān)測(cè)也許會(huì)更直接和客觀反映結(jié)果。

綜上所述，低溫等離子刀行扁桃體和腺樣體摘除術(shù)血液動(dòng)力學(xué)變化更大，麻醉藥物使用量更大，需要有足夠的麻醉深度。