羅代良

冠脈介入術(shù)是目前診療中常用的一類能夠有效開通閉塞冠狀動(dòng)脈的治療手段，屬再灌注療法，在急性冠脈綜合征、急性心肌梗死等患者中應(yīng)用廣泛。接受冠脈介入術(shù)的患者多為急診患者，大部分患者在術(shù)后心外膜冠脈血流會(huì)恢復(fù)正常，但存在一定概率的無復(fù)流情況，即冠脈血流未恢復(fù)，心肌無有效灌注。診療中發(fā)現(xiàn)，冠脈介入術(shù)后無復(fù)流的情況主要與患者的年齡、生理機(jī)能、基礎(chǔ)疾病、救治及時(shí)性等因素相關(guān)，因而診療中無復(fù)流的發(fā)生主要為老年患者，這也是老年患者相較于中青年患者，住院時(shí)間長、病死率高的主要原因之一。近年來伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國冠脈介入術(shù)水平也在不斷發(fā)展，部分技術(shù)的輔助如血栓抽吸、藥物支架植入、糖蛋白受體抑制劑給藥等也在很大程度上提高了冠脈介入術(shù)的成功率，但冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流仍舊復(fù)發(fā)完全避免，而該現(xiàn)象的發(fā)生將直接影響手術(shù)效果，威脅病患的生命安全。因而近年來對(duì)冠脈介入術(shù)術(shù)后冠脈無復(fù)流的關(guān)注度也在不斷提高，是現(xiàn)階段冠脈介入領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容，早期有效識(shí)別冠脈無復(fù)流，及時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)，是改善心肌再灌注效果、提高預(yù)后效果的關(guān)鍵。本文主要結(jié)合現(xiàn)今相關(guān)研究報(bào)道及筆者工作經(jīng)驗(yàn)，就冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素及相關(guān)治療方式進(jìn)行介紹，以幫助大家更加有效的理解冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流情況。

1 ?冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流的主要危險(xiǎn)因素

冠脈介入術(shù)是一種能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)缺血冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力的手術(shù)，在再通阻塞血管方面應(yīng)用效果確切，臨床應(yīng)用價(jià)值高，而冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流會(huì)導(dǎo)致心肌缺血區(qū)域灌注不足或無灌注，從而誘發(fā)惡性心律失常甚至心衰，危及病患的生命安全，影響手術(shù)及預(yù)后效果。而冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生受患者個(gè)人化差異的影響較大，與患者合并癥、生理及心理狀況、冠脈介入術(shù)時(shí)效性等因素相關(guān)?；加刑悄虿?、高血壓等慢性病變者，發(fā)生術(shù)無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)患者合并復(fù)雜病變、血管病變病程較長、發(fā)生血管鈣化、殘余狹窄時(shí)等均為冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上文中提過，老年患者相較于中青年患者發(fā)生冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)較高，是因?yàn)榘殡S年齡的增長，基礎(chǔ)疾病逐漸增多，部分疾病病程延長，而血管內(nèi)皮功能也會(huì)逐漸減退，發(fā)生凝塊的風(fēng)險(xiǎn)較高，但一般診療中，不將年齡納入冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多結(jié)合患者具體情況綜合考慮。

冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生受多種因素影響，除卻對(duì)病患進(jìn)行全面評(píng)估外，有效的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷，也能夠進(jìn)行無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)估。針對(duì)心肌梗死患者，進(jìn)行血流分級(jí)、心肌灌注血流分?jǐn)?shù)、校正TIMI血流幀數(shù)、心肌呈色分級(jí)、心電圖ST段回落指數(shù)、核素心肌灌注顯象、心肌聲學(xué)造影檢查等能夠有效進(jìn)行無復(fù)流現(xiàn)象的評(píng)估，從而提高早期發(fā)現(xiàn)率，為后續(xù)治療工作的開展提供基礎(chǔ)。

筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)，接受冠脈介入術(shù)的患者，發(fā)生冠脈無復(fù)流及未發(fā)生者，在C-反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等檢查指標(biāo)中存在顯著的差異，發(fā)生冠脈無復(fù)流的患者C-反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等水平均顯著高于未發(fā)生者。同時(shí)在冠脈造影、心功能檢查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生冠脈無復(fù)流的患者TIMI血流0級(jí)率、冠脈內(nèi)血栓發(fā)生率、Killip分級(jí)>I級(jí)率等均顯著高于未發(fā)生者，上述指標(biāo)可作為冠脈介入術(shù)后無復(fù)流的危險(xiǎn)因素，即冠脈無復(fù)流的發(fā)生與心肌細(xì)胞缺血水平、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血管痙攣等因素相關(guān)。

因而，現(xiàn)階段針對(duì)接受冠脈介入術(shù)治療的患者，在圍術(shù)期均需進(jìn)行病史、心功能、冠脈造影等多種評(píng)估或檢查，以明確每位患者發(fā)生冠脈無復(fù)流的主要危險(xiǎn)因素，從而提升早期干預(yù)率，降低無復(fù)流對(duì)患者造成的不良影響。

2 ?冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流的治療方式介紹

目前冠脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流的治療，除卻在圍術(shù)期給予血栓抽吸、藥物支架植入、糖蛋白受體抑制劑等輔助治療外，藥物干預(yù)是目前針對(duì)冠脈無復(fù)流的主要治療手段。

硝普鈉能夠直接產(chǎn)生一氧化氮，發(fā)揮較好的擴(kuò)冠脈效果，在降低心臟負(fù)荷、改善心功能方面的效果突出，同時(shí)能夠有效舒張動(dòng)靜脈平滑肌，在冠脈無復(fù)流患者中較為常用。一般硝普鈉的給藥劑量在50～200μg左右，該劑量給藥的效果較為確切且安全。山莨菪堿也是冠脈無復(fù)流的常用藥物，能夠作用于迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善微血管痙攣征象，促進(jìn)冠脈灌注恢復(fù)。同時(shí)臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，本藥具有較好的降低心律失常、抑制心肌細(xì)胞凋亡的作用，從而有效保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心功能。山莨菪堿的給藥劑量與恢復(fù)冠脈灌注的效果呈一定正相關(guān)，臨床給藥劑量在2000～4000μg左右。腺苷具有較好的舒張血管、限制心肌梗死面積的效果，一般在病灶遠(yuǎn)端給藥，在降低心衰風(fēng)險(xiǎn)、降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有較好的效果，但一般不用于冠脈無復(fù)流的預(yù)防。除此以外，尼可地爾、腎上腺素作為β2受體激動(dòng)劑、 維拉帕米、外源性脂聯(lián)素等在治療冠脈無復(fù)流方面也有應(yīng)用。