病案作為具有衛(wèi)生檔案和法律效應(yīng)的醫(yī)療文書，是利用最高，利用者最多、利用價值最高的檔案。為了提高病案的利用率，避開無紙化病案應(yīng)用的不確定性，紙質(zhì)病案數(shù)字化處理為越來越多的醫(yī)院采用。紙質(zhì)病案經(jīng)過數(shù)字化處理存儲后，具有資源管理智能化、用戶利用便捷化、制作成本經(jīng)濟化等優(yōu)點。我院2011年開展紙質(zhì)病案數(shù)字化掃描存儲以來，數(shù)字化病案在醫(yī)院管理、檢索查閱、醫(yī)保審核等方面發(fā)揮了極其重要的作用，但同時也發(fā)現(xiàn)數(shù)字化病案了的質(zhì)量制約著病案的利用，因此，加強數(shù)字化病案掃描的環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控，確保數(shù)字化病案的質(zhì)量尤其重要。

1 數(shù)字化病案質(zhì)量存在問題

1.1 排列順序混亂

數(shù)字化病案的排列順序未按照《醫(yī)療護理操作規(guī)范》第四版對出院病案裝訂順序的要求掃描制作。如，手術(shù)的外科或?qū)？频牟“?，尤其是多次手術(shù)與轉(zhuǎn)科的病案資料，麻醉與手術(shù)的相關(guān)病案資料無治療時間的先后順序，隨意置于數(shù)字化病案的病程記錄內(nèi)，數(shù)字化病案閱覽時猶如大海撈針，完全無法查找;又如CT檢查單、超聲診斷報告單、心電圖報告單、病理診斷報告單等檢查單，無類別與時間歸類，閱覽時無法追蹤檢查前后的變化情況;再如醫(yī)療保險相關(guān)資料未歸類集中整理，醫(yī)保審核時不能定向查找。其原因，一是臨床科室出院病案裝訂順序不規(guī)范;二是掃描員在病案掃描前未按照規(guī)定整理出院病案;三是掃描后掃描員未校正病案的排列順序。

1.2 病案不完整

數(shù)字化病案掃描的內(nèi)容與電子病案記錄的診斷情況不符，常見的問題是電子病案記錄有的項目，在紙質(zhì)病案進行數(shù)字化病案處理后無此項目，如：電子病案記錄中有書寫手術(shù)操作與組織病理學(xué)檢查，但數(shù)字化病案中無手術(shù)記錄與組織病理學(xué)檢查報告單;又如：醫(yī)囑提示有磁共振檢查、輸血情況、特級護理等，數(shù)字化掃描病案無磁共振檢查單、輸血單及特級護理記錄單等。其原因，一是臨床科室提交的紙質(zhì)病案資料不齊全，尤其是對于一些轉(zhuǎn)科病案，出院科室未打印轉(zhuǎn)科前住院科室的病案資料;二是病案掃描員業(yè)務(wù)知識掌握不全，不熟悉病案的構(gòu)成，尤其是一些?？撇“浮⑻厥獠“讣爸攸c病案的項目情況，不了解病案首頁每項內(nèi)容的提示含義，如：病案首頁病理診斷提示“待免疫組化”，未及時追蹤免疫組化的病理報告單，導(dǎo)致數(shù)字化病案缺少免疫組化的病理結(jié)果報告單;三是病案掃描員的工作責(zé)任心不強，未仔細查對紙質(zhì)病案的原始資料，出現(xiàn)數(shù)字化病案的缺頁、漏掃與錯掃。

1.3 圖像質(zhì)量低

數(shù)字化病案圖像質(zhì)量問題主要是體現(xiàn)在圖像不清晰、顏色淺淡、圖片不完整、未截取圖像黑邊、未調(diào)整圖片的斜正。其原因，一是臨床醫(yī)師提交的紙質(zhì)病案資料文字顏色過淺或不清楚;二是對于原件不清楚的病案資料，病案掃描員未調(diào)整自動掃描模式為平板掃描模式，也未提醒臨床醫(yī)師重新打印原始病案資料。

2 提高數(shù)字化病案掃描質(zhì)量對策

2.1 紙質(zhì)病案質(zhì)量審核

為了提高數(shù)字化病案掃描質(zhì)量，防止病案的錯掃與漏掃，減少紙質(zhì)病案返掃率，掃描前紙質(zhì)病案的質(zhì)量審核至關(guān)重要。由于臨床科室提交的紙質(zhì)病案質(zhì)量參差不齊，尤其是對于一些收治病人較多的科室，醫(yī)師繁忙，無暇顧及紙質(zhì)病案的檢查，致使提交的紙質(zhì)病案內(nèi)容不齊、順序混亂，因此，必須注重掃描前對紙質(zhì)病案的檢查與整理這一環(huán)節(jié)。第一，紙質(zhì)病案完整性的審核。根據(jù)病案首頁、醫(yī)囑或病案書寫等記錄情況，審核住院病案基本內(nèi)容是否齊全，如：病案首頁、入科通知單、住院證、入出院記錄、三大常規(guī)檢查;醫(yī)生簽字是否完整，是否有三級審簽制;有特殊診療時是否有相關(guān)診療記錄資料。在審核過程中對于資料不完整的病案，每個掃描儀員均登記在統(tǒng)一配備的病案審核記錄登記本上，以備后續(xù)的追蹤與補掃。第二，紙質(zhì)病案排列順序的審核。根據(jù)《醫(yī)療護理操作常規(guī)》第四版出院病案排序順序，再結(jié)合我院傳統(tǒng)的出院病案排列順序，以及數(shù)字化病案的編目類別表順序，制定《出院病案裝訂順序規(guī)范》，出院病案排列順序?qū)徍藭r，嚴格按照此規(guī)定執(zhí)行。出院病案資料整理時，分為兩大類，一是自動掃描類，即A4紙規(guī)格大小的出院病案資料，按照規(guī)定排列自動掃描;二類是平版手工掃描類，對于一些特殊子張及圖文報告，掃描儀不能自動掃描，如：眼科、口腔科、外科定制的制式表格的同意書與檢查單，由于紙張的厚薄、規(guī)格大小不同，掃描時掃描儀不能識別，容易出現(xiàn)夾掃，導(dǎo)致病案的缺陷;還有部分特殊需求的彩色圖文報告單，如：骨髓穿刺報告單、病理診斷報告單、新生兒出生記錄單（新生兒腳?。┑龋瑒t會單獨進行平版手工掃描，以保證數(shù)字化病案掃描的完整性與原始性。第三，與臨床科室醫(yī)務(wù)人員溝通。每天審核紙質(zhì)病案的質(zhì)量情況，應(yīng)及時與臨床科室醫(yī)務(wù)人員進行反饋。對于缺項的病案、打印不符合規(guī)范的病案、裝訂順序不合規(guī)的病案等及時告知臨床醫(yī)務(wù)人員，我們采取電話溝通、微信聯(lián)系以及《病案裝訂順序管理規(guī)定》直接發(fā)放于每個醫(yī)生站與護士站，便于臨床醫(yī)務(wù)人員隨時掌握提交的紙質(zhì)病案質(zhì)量情況。

2.2 數(shù)字化病案編目審核

紙質(zhì)病案經(jīng)過數(shù)字化掃描后，數(shù)字化病案的歸類編目也是影響其質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。在編目分類時，應(yīng)仔細核對歸類的項目是否有缺失、是否有錯掃、是否有歸類錯誤、是否有圖片質(zhì)量問題等。由于數(shù)字化病案的歸類編目是手動歸類完成，易出現(xiàn)職業(yè)倦怠和人為錯誤，我院今年引進了OCR（數(shù)字化病案自動編目）軟件。這款軟件的應(yīng)用，在前期紙質(zhì)病案質(zhì)量保證的情況下，其自動編目的正確率可以達到70%，且可以進行掃描圖像的自動糾偏、對比度調(diào)整、邊緣去邊切割等。這樣，既保證了數(shù)字化病案的質(zhì)量，也減輕了病案掃描員的工作壓力，提高了病案掃描的效率。

2.3 數(shù)字化病案終末質(zhì)控

數(shù)字化病案的終末質(zhì)量控制，通過每月出院病案的定期質(zhì)控、數(shù)字化病案閱覽的反饋、復(fù)印與郵寄病案打印的檢查、特殊病案的審核與檢查等方式開展持續(xù)改進，其審核結(jié)果在每月的科室交班會上進行總結(jié)與點評，對數(shù)字化病啊掃描中出現(xiàn)的問題人員，與年終綜合考評與績效工資的評級直接掛鉤。

2.4 業(yè)務(wù)培訓(xùn)管理

首先是定期開展掃描人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求掃描人眼應(yīng)熟練掌握病案的構(gòu)成，尤其是一些特殊病案，如：死亡病案、危急重病案、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的病案、院前檢查病案、日間病房病案等。其實是臨床醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)，臨床醫(yī)務(wù)人員除了掌握醫(yī)療文書書寫規(guī)范外，還應(yīng)熟悉出院病案的排列順序、病案打印與提交、病案保管等病案管理規(guī)定。

數(shù)字化病案是病案管理發(fā)展的一個階段，其制作過程也體現(xiàn)了一個醫(yī)院信息化水平。只有加強數(shù)字化病案質(zhì)量的持續(xù)改進，才能提高數(shù)字化病案的質(zhì)量，充分保證數(shù)字化病案在各領(lǐng)域的應(yīng)用。

作者簡介

廖光平（1983-），女，漢族，重慶市九龍坡區(qū)，中專，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬新橋醫(yī)院，館員初級，病案信息管理。