萬(wàn) 華 曾安軍 李金貴

（成都天府新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610213）

輸尿管結(jié)石是臨床泌尿外科發(fā)生率較高的疾病類型，且近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì)。由于輸尿管越靠近遠(yuǎn)端，生理狹窄處越明顯，且多數(shù)輸尿管結(jié)石均位于盆腔，即輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石[1]。若患者輸尿管結(jié)石直徑為5～10 mm，尤其是6 mm直徑以內(nèi)的結(jié)石，應(yīng)采取保守排石治療的方式。雙氯芬酸鈉與坦索羅辛均是臨床治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的常用藥物，雙氯芬酸鈉能夠有效緩解輸尿管水腫，減輕疼痛程度，促進(jìn)結(jié)石的排出；坦索羅辛屬于高選擇α腎上腺素能受體阻滯劑，能夠起到松弛下段平滑肌的效果，從而使結(jié)石順利排出[2-3]。本次研究聯(lián)合采用以上兩種藥物治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料：選取我院2018年1月至2019年1月共159例輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者的入院編號(hào)，隨機(jī)分為Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組各53例。Ⅰ組男性29例，女性24例，年齡19～49歲，平均年齡（34.51±6.52）歲；Ⅱ組男性31例，女性22例，年齡20～50歲，平均年齡（35.02±6.88）歲；Ⅲ組男性30例，女性23例，年齡20～49歲，平均年齡（34.77±6.24）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。三組基本資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者病程均在2個(gè)月之內(nèi)，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石?；颊呒凹覍賹?duì)研究情況知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并肝腎功能不全、重度腎積水、輸尿管變形或手術(shù)史、尿道感染、消化系統(tǒng)疾病、藥物過(guò)敏及不同意參與研究等患者。

1.3 方法：Ⅰ組給予雙氯芬酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字：H23020021，黑龍江康麥斯藥業(yè)有限公司）50 mg，1次/d，采用塞肛治療的方式；Ⅱ組給予坦索羅辛（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000681，安斯泰來(lái)制藥有限公司）0.4 mg，1次/d；Ⅲ組聯(lián)合以上兩種藥物治療，劑量相同。治療過(guò)程中叮囑患者飲水量控制在2000～3000 mL/d。若患者出現(xiàn)劇烈腎絞痛，則肌注哌替啶（國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022074，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）50 mg。告知患者排液時(shí)收集尿液，觀察結(jié)石是否排出。護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)記錄結(jié)石排出時(shí)間、體溫、血尿、腰痛以及不良反應(yīng)等指標(biāo)。當(dāng)患者有結(jié)石排出時(shí)，可通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 觀察指標(biāo)：①臨床療效，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：治療后臨床癥狀完全消失，生命體征穩(wěn)定，影像學(xué)檢查顯示無(wú)結(jié)石陰影、腎積水等現(xiàn)象為治愈；治療后臨床癥狀有明顯改善，但未完全消失，結(jié)石未完全排出，影像學(xué)檢查顯示結(jié)石有下移現(xiàn)象為有效；治療后臨床癥狀及生命體征均無(wú)明顯變化，結(jié)石未排除為無(wú)效；②結(jié)石排出時(shí)間；③不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：通過(guò)SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料通過(guò)（平均數(shù)±標(biāo)注差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。若P＜0.05，則對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比：Ⅰ組和Ⅱ組總有效率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.059，P=0.807）；Ⅲ組總有效率高于Ⅰ組（χ2=5.267，P=0.022）和Ⅱ組（χ2=4.296，P=0.038），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 結(jié)石排出時(shí)間對(duì)比：Ⅰ組平均結(jié)石排出時(shí)間（7.45±2.36）d，Ⅱ組平均結(jié)石排出時(shí)間（8.01±2.18）d，Ⅲ組平均結(jié)石排出時(shí)間（6.37±2.51）d。Ⅰ組和Ⅱ組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.269，P=0.104）；Ⅲ組平均結(jié)石排出時(shí)間低于Ⅰ組（t=2.282，P=0.012）和Ⅱ組（t=3.591，P=0.000），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 腎絞痛發(fā)生率對(duì)比：Ⅰ組發(fā)生15例腎絞痛（28.30%），Ⅱ組發(fā)生18例腎絞痛（33.96%），Ⅲ組發(fā)生6例腎絞痛（11.32%）。Ⅰ組和Ⅱ組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.396，P=0.529）；Ⅲ組腎絞痛發(fā)生率低于Ⅰ組（χ2=4.810，P=0.028）和Ⅱ組（χ2=7.756，P=0.005），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比：Ⅰ組共出現(xiàn)9例不良反應(yīng)，其中全身乏力2例，頭暈2例，心動(dòng)過(guò)速1例，胃腸道癥狀4例，發(fā)生率16.98%；Ⅱ組共出現(xiàn)10例不良反應(yīng)，其中全身乏力1例，頭暈3例，心動(dòng)過(guò)速2例，胃腸道癥狀4例，發(fā)生率18.87%；Ⅲ組共出現(xiàn)12例不良反應(yīng)，其中全身乏力1例，頭暈3例，心動(dòng)過(guò)速3例，胃腸道癥狀5例，發(fā)生率22.64%。三組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比均無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

α1受體激動(dòng)劑去甲腎上腺素會(huì)一定程度上增加尿管收縮的幅度及頻率，提高尿管平滑肌肌張力，當(dāng)劑量較多時(shí)，可能引發(fā)輸尿管完全收縮，大大減少了尿流通過(guò)輸尿管的容量[3]。坦索羅辛對(duì)腎上腺素能受體亞型α1A、α1D受體選擇性阻滯劑具有良好的阻滯效應(yīng)，能夠抑制尿管平滑肌的痙攣、不協(xié)調(diào)收縮癥狀，降低輸尿管平滑肌張力，促進(jìn)尿液在輸尿管中的傳輸，同時(shí)對(duì)尿管自然蠕動(dòng)的影響較小[4]。在輸尿管結(jié)石的治療過(guò)程中，坦索羅辛能夠有效降低輸尿管結(jié)石部位的張力，使尿液壓力增加，使結(jié)石能夠順利排除。另一方面，坦索羅辛還能夠?qū)Π螂最i、前列腺尿道的α1受體產(chǎn)生作用，松弛結(jié)石排出過(guò)程中各個(gè)部位的平滑肌，起到促進(jìn)結(jié)石排出的效果[5]。

腎絞痛是輸尿管結(jié)石治療中較常見(jiàn)的癥狀，主要是由于結(jié)石在輸尿管中移動(dòng)后造成刺激，引發(fā)輸尿管痙攣、梗阻等導(dǎo)致的。當(dāng)結(jié)石造成輸尿管梗阻后，會(huì)直接造成近端尿液滯留，腎內(nèi)壓上升，促進(jìn)前列腺素的分泌，而前列腺素又會(huì)使腎血流量增加，從而使腎小球?yàn)V過(guò)率上升[6]。另一方面，前列腺素還會(huì)對(duì)抗利尿激素造成抑制效果，使利尿作用增強(qiáng)，進(jìn)一步促進(jìn)了腎內(nèi)壓的上升，這也是導(dǎo)致腎絞痛的根本原因之一。非甾體抗炎藥能有效抑制機(jī)體前列腺素的生成，起到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果，在輸尿管結(jié)石的治療中鎮(zhèn)痛作用明顯，且有利于促進(jìn)結(jié)石的排除。雙氯芬酸鈉是非甾體抗炎藥中的一種，屬于強(qiáng)效前列素合成抑制劑，主要是通過(guò)對(duì)環(huán)氧化酶的抑制，影響前列腺素的合成，從而降低機(jī)體前列腺素水平，使尿道平滑肌松弛，降低腎內(nèi)壓，達(dá)到抗炎消腫的效果，在腎絞痛的治療方面效果明顯[7]。通過(guò)直腸給藥的方式，能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到濃度高峰，且能最大程度的減少胃酸、消化酶的影響，起效速度較快。坦索羅辛是臨床治療輸尿管結(jié)石的常用藥物，與雙氯芬酸鈉聯(lián)用后，不僅能提高輸尿管結(jié)石自主排出的效果，還能有效避免腎絞痛的發(fā)生[8]。從本次研究結(jié)果來(lái)看，聯(lián)合治療不良反應(yīng)發(fā)生率均單藥治療相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明聯(lián)合用藥有一定的安全性。但臨床中仍應(yīng)當(dāng)注意，治療前需告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，從而提高患者依從性，保證臨床療效。

綜上所述，輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石聯(lián)合應(yīng)用雙氯芬酸鈉與坦索羅辛具有較高的臨床價(jià)值，不僅能保證結(jié)石的清除率，還有利于縮短結(jié)石排出時(shí)間。同時(shí)，聯(lián)合治療不良反應(yīng)發(fā)生率和單藥治療相比無(wú)明顯上升，證明其安全性較高，值得推廣應(yīng)用。