楊惠婷 胡春維

[摘要] 目的 評(píng)估早期綜合干預(yù)對(duì)患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和精神發(fā)育的影響。 方法 選擇2018年1～6月在陜西省寶雞市婦幼保健院小兒神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)科就診的早產(chǎn)腦損傷患兒140例，根據(jù)單雙日法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組70例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，干預(yù)組進(jìn)行早期綜合干預(yù)。干預(yù)6、12個(gè)月后，評(píng)估兩組患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育、智力發(fā)展指數(shù)（MDI）、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)（PDI）及腦癱、精神發(fā)育遲滯發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)組干預(yù)6、12個(gè)月后患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常項(xiàng)目發(fā)生率均低于對(duì)照組（P > 0.05）。干預(yù)12個(gè)月后，兩組MDI和PDI均高于干預(yù)6個(gè)月后（P < 0.05）;干預(yù)組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用小兒推拿、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療等早期綜合干預(yù)能夠顯著改善早產(chǎn)腦損傷患兒綜合發(fā)育商，并可明顯降低腦癱、精神發(fā)育遲滯等后遺癥的發(fā)生率，改善患兒預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒腦損傷;早期綜合干預(yù);神經(jīng)發(fā)育;運(yùn)動(dòng)發(fā)育

[中圖分類號(hào)] R722.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（c）-0105-04

Effect of early comprehensive intervention on neurodevelopment in children with premature brain injury

YANG Huiting ? HU Chunwei▲

Department of Pediatric Neurology and Rehabilitation， Baoji Women and Children′s Health Hospital， Shaanxi Province， Baoji ? 721000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of early integrated intervention on neuromotor and mental development in children. Methods From January to June 2018， 140 cases with brain injury in premature infants who treated in Department of Pediatric Neurology and Rehabilitation， Baoji Women and Children′s Health Care Center of Shaanxi Province were selected. They were randomly divided into intervention group and control group， according to single and double day method， with 70 cases in each group. Control group was given routine intervention， and intervention group was given early comprehensive intervention. After interventions for 6， 12 months， the development of neuromotor development， mental development index （MDI）， and psychomotor dewelopment index （PDI）， cerebral palsy， and mental retardation were evaluated. Results The incidence of neuromotor dysplasia in intervention group after 6， 12 months intervention was lower than that of control group （P > 0.05）. After 12 months of intervention， MDI and PDI scores of two group were higher than those after 6 months of intervention （P < 0.05）， and the incidence of cerebral palsy and mental retardation of intervention group was lower than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Early comprehensive interventions such as pediatric massage， active exercise therapy， and occupational therapy can significantly improve the comprehensive developmental quotient of children with premature brain injury， and can significantly reduce the incidence of sequelae such as cerebral palsy and mental retardation， and improve the prognosis of children.

[Key words] Brain injury in premature infants; Early comprehensive intervention; Neurodevelopment; Motor development

早產(chǎn)兒是指胎齡未滿37周出生的新生兒，近年來(lái)我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率由5.0%上升為8.1%，且10%～20%早產(chǎn)兒存活者遺留傷殘，早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率為29.13‰[1]。許多患有腦損傷的早產(chǎn)兒在出生后2～3個(gè)月并未表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)行為異常，大多在出生6～9個(gè)月后才表現(xiàn)出異常，此時(shí)腦損害已經(jīng)形成，甚至有些障礙已固定化，嚴(yán)重影響康復(fù)治療效果[2]。早產(chǎn)兒腦損傷的早期干預(yù)、治療及康復(fù)越來(lái)越受兒科臨床的重視。大腦發(fā)育早期有較強(qiáng)的可塑性，腦損傷早產(chǎn)兒如能在早期進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，提供環(huán)境中的良性刺激，可促進(jìn)突觸發(fā)育，改善腦功能，使大腦得到充分開(kāi)發(fā)，減少腦損傷致殘率[3]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒腦損傷早期干預(yù)方面尚未形成統(tǒng)一的干預(yù)模式，本研究旨在研究腦損傷早產(chǎn)兒早期綜合干預(yù)，評(píng)估對(duì)患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和精神發(fā)育的影響，為臨床診治提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～6月陜西省寶雞市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）小兒神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)科就診的患兒140例，根據(jù)單雙日分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組70例。干預(yù)組，男36例，女34例;胎齡（36.52±4.11）周;體重（2541.62±305.71）g。對(duì)照組，男35例，女35例;胎齡（36.52±4.11）周;體重（2541.62±305.71）g。兩組性別、胎齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患兒均符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制訂的《2012年早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)》[4]中早產(chǎn)兒腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除代謝性疾病、肺發(fā)育不良、短腸綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形、嚴(yán)重缺氧、顱內(nèi)出血及重癥感染性疾患。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

待患兒在生理功能穩(wěn)定后，對(duì)兩組患兒從出生后2個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行早期干預(yù)[5]，對(duì)照組患兒家長(zhǎng)接受科學(xué)的育兒方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)及時(shí)添加輔食，口服賴氨肌醇維B12口服液，2.5 mL/次，2次/d，靜脈滴注神經(jīng)節(jié)苷脂20 mg/次，1次/d，連續(xù)使用10 d。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合小兒推拿治療。頭頸部按摩主要穴位有百會(huì)、風(fēng)池、啞門、大椎穴等;上肢按摩主要穴位包括肩髃、曲池、尺澤、合谷穴等;下肢按摩主要穴位包括環(huán)跳、伏兔、委中、足三里、承山、解溪穴等，每次按摩30 min，1次/d，干預(yù)20 d。依據(jù)嬰兒發(fā)育規(guī)律依次做俯臥抬頭，拉坐、翻身、獨(dú)坐、爬行、獨(dú)站、獨(dú)走等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療，對(duì)于早期出現(xiàn)肌張力異常、姿勢(shì)異常等發(fā)育異常的患兒采用Bobath治療手法及時(shí)糾正，45 min/次，1次/d，干預(yù)20 d。對(duì)于上肢功能障礙，出現(xiàn)精細(xì)動(dòng)作發(fā)育障礙日常生活能力低下的患兒，采用作業(yè)治療，主要包括上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)及手功能訓(xùn)練的方法，30 min/次，1次/d，干預(yù)20 d[6-7]。所有干預(yù)治療每月治療1個(gè)療程（20 d），直至糾正月齡至14月齡。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組患兒在干預(yù)6、12個(gè)月后的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能、智力發(fā)展指數(shù)（MDI）及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)（PDI），采用“0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查”評(píng)估患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育，記錄異常項(xiàng)目≥1～3項(xiàng)的發(fā)生率;貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BBID-CR）[8]評(píng)估MDI和PDI。將嬰幼兒的發(fā)展指數(shù)劃分為4個(gè)等級(jí)：≥115分為優(yōu)秀，85～114分為正常;70～84分為輕微發(fā)育遲滯，≤69分為發(fā)育遲滯。檢測(cè)兩組患兒干預(yù)12個(gè)月后發(fā)生腦癱、精神發(fā)育遲滯及腦癱合并精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率。測(cè)試人員均進(jìn)行培訓(xùn)，取得智測(cè)資質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常項(xiàng)目發(fā)生率比較

干預(yù)組干預(yù)6、12個(gè)月后患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常項(xiàng)目發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（均P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 ? 兩組患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常項(xiàng)目發(fā)生率比較（例）

注：與對(duì)照組比較，△P < 0.05

2.2 兩組患兒MDI和PDI評(píng)分比較

干預(yù)12個(gè)月后，兩組患兒MDI和PDI評(píng)分均高于干預(yù)6個(gè)月后（P < 0.05）;且干預(yù)組MDI、PDI評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ? 兩組患兒MDI和PDI評(píng)分比較（分，x±s）

注：與本組干預(yù)6個(gè)月后比較，▲P < 0.05;與對(duì)照組同期比較，△P < 0.05。MDI：智力發(fā)展指數(shù);PDI：精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)

2.3 兩組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯結(jié)果比較

干預(yù)組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯發(fā)生率為7.14%顯著低于對(duì)照組的20.00%（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ? 兩組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯結(jié)果比較（例）

注：與對(duì)照組比較，△P < 0.05

3 討論

隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，90%的早產(chǎn)兒可在新生兒期存活，早產(chǎn)兒在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和/或出生后受到多種病理因素影響，導(dǎo)致不同程度的腦缺血和/或出血性損害，出現(xiàn)腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。早產(chǎn)兒腦損傷的問(wèn)題越來(lái)越受到醫(yī)生及家長(zhǎng)的重視，及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，在患兒尚未出現(xiàn)異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式前進(jìn)行綜合干預(yù)，以促進(jìn)中樞神經(jīng)及智力正常發(fā)育[9-11]。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道大多采用高壓氧、撫觸、視聽(tīng)訓(xùn)練等手段進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常項(xiàng)目發(fā)生率低于對(duì)照組，神經(jīng)精神發(fā)育水平均優(yōu)于對(duì)照組。1歲內(nèi)幼兒，尤其在0～4個(gè)月齡內(nèi)，大腦結(jié)構(gòu)、功能有良好的代償與重組能力，大腦神經(jīng)細(xì)胞處于生長(zhǎng)旺盛期。早產(chǎn)兒腦損傷患兒出生后2個(gè)月，患兒處于初級(jí)階段，進(jìn)行早期綜合干預(yù)，使早產(chǎn)兒在腦發(fā)育關(guān)鍵期得到及時(shí)、合理的干預(yù)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)和小腦皮質(zhì)損傷的恢復(fù)。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑神經(jīng)節(jié)苷脂能夠有效營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕炎性、氧化應(yīng)激損傷，改善患兒的神經(jīng)心理發(fā)育[12-13]。

在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，給予小兒推拿、運(yùn)動(dòng)治療及作業(yè)治療等早期綜合干預(yù)，發(fā)揮此階段幼兒腦組織發(fā)育快，可塑性大，代償能力高等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)早期豐富的感官刺激、環(huán)境刺激和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突和樹(shù)突的形成及神經(jīng)纖維的髓鞘化，穩(wěn)定神經(jīng)回路、重組大腦功能，促進(jìn)腦細(xì)胞的發(fā)育，加快腦損傷的修復(fù)，避免或減輕病情的加重;還能夠促進(jìn)患兒在認(rèn)知、情感、動(dòng)作等方面的發(fā)展，抑制患兒精神和異常姿勢(shì)的出現(xiàn)[14-16]。對(duì)于早期出現(xiàn)異常姿勢(shì)的患兒，采用Bobath治療，能夠有效抑制患兒原始反射、異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式的進(jìn)展，加強(qiáng)正常模式的動(dòng)作刺激傳入大腦皮質(zhì)，建立相關(guān)的投射區(qū)，完善自主反應(yīng)和正常模式的運(yùn)動(dòng)，使患兒的動(dòng)作發(fā)育模式在尚未固化時(shí)得以糾正[17]。李娟等[18]將腦損傷早產(chǎn)兒隨機(jī)分為對(duì)照組，予以常規(guī)干預(yù)，觀察組予以早期康復(fù)干預(yù)模式，結(jié)果顯示，干預(yù)12、24個(gè)月后，觀察組患兒的MDI和PDI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，且干預(yù)24個(gè)月后，觀察組神經(jīng)傷殘的發(fā)生率顯著降低（P < 0.05），證實(shí)早期康復(fù)干預(yù)模式可提高智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，促進(jìn)腦損傷早產(chǎn)兒的恢復(fù)，減少神經(jīng)傷殘率。

中醫(yī)理論認(rèn)為腦損傷病因病機(jī)為先天稟賦不足，存在經(jīng)絡(luò)不通，血?dú)馓潛p，中醫(yī)推拿按摩可調(diào)整患兒氣血，通經(jīng)絡(luò)、排瘀阻，加快機(jī)體氣血運(yùn)行。頭部為諸陽(yáng)之會(huì)，氣血匯聚于此，神經(jīng)集中、血管豐富，可促進(jìn)清陽(yáng)上升，百脈調(diào)和，活血通絡(luò)，促進(jìn)大腦神經(jīng)恢復(fù);推拿按摩四肢可直接放松患兒肌肉，調(diào)節(jié)肌張力，減輕患兒肌張力異常;通過(guò)對(duì)局部組織適當(dāng)?shù)拇碳?，加快局部組織的循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，改善其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng);還有利于粘連僵硬的關(guān)節(jié)松解、松弛，促進(jìn)軟組織的改善，提高運(yùn)動(dòng)功能和異常姿態(tài)的改善[19-20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯發(fā)生率顯著降低。李東蘭[21]將腦損傷患兒分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，研究組同時(shí)給予早期中醫(yī)干預(yù)治療，主要應(yīng)用中醫(yī)推拿、艾灸及點(diǎn)穴治療，結(jié)果顯示，早期中醫(yī)干預(yù)能有效預(yù)防或改善發(fā)育潛能的喪失，促進(jìn)腦部發(fā)育，減少傷殘發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。本研究將主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療與中醫(yī)推拿結(jié)合，進(jìn)行早期干預(yù)，取得較好效果，但本研究未應(yīng)用艾灸及點(diǎn)穴治療，有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，早期綜合干預(yù)可以全面提高早產(chǎn)腦損傷兒的綜合發(fā)育商，并可明顯降低腦癱、精神發(fā)育遲滯等后遺癥的發(fā)生率，提高了早產(chǎn)腦損傷兒的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-11-19 ?本文編輯：劉明玉）