羅伯珣 張衛(wèi)平 孟凡航

[摘要] 目的 分析腎移植術(shù)后慢性腎?。–KD）患者血清人附睪蛋白4（HE4）的水平變化及臨床意義。 方法 選取2014年1月～2019年6月于廣東省惠州市中心人民醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院隨診的腎移植術(shù)后CKD患者87例作為研究對象（CKD組），另選取廣東省惠州市中心人民醫(yī)院體檢的健康者50名作為對照組，比較兩組估算的腎小球濾過率（eGFR）及血清中HE4、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿β2微球蛋白（β2-MG）水平，分析HE4與各腎病相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，分析CKD的危險因素，受試者工作特征曲線（ROC）繪制HE4和SCr、BUN、β2-MG對CKD的預(yù)測價值。 結(jié)果 CKD組患者的HE4、SCr、BUN及β2-MG水平明顯高于對照組，而eGFR低于對照組（P < 0.05）。CKD1期患者HE4水平高于對照組，不同CKD分期HE4水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;CKD2期患者SCr、BUN、 2-MG水平高于對照組，不同CKD分期SCr、BUN、 2-MG水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;CKD2期患者eGFR低于對照組，不同CKD分期eGFR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。CKD組HE4與SCr、BUN及β2-MG呈正相關(guān)（r = 0.611，0.555，0.539，P < 0.05），與eGFR呈負(fù)相關(guān)（r = -0.762，P < 0.05）。Logistic多因素回歸分析顯示HE4、SCr、BUN及β2-MG水平升高均是CKD的獨(dú)立危險預(yù)測因子（均P < 0.05）。HE4預(yù)測CKD的ROC曲線下面積為0.877高于SCr（0.785）、BUN（0.752）和β2-MG（0.778），四項指標(biāo)聯(lián)合檢測CKD的ROC曲線下面積最高，可達(dá)0.965。 結(jié)論 腎移植術(shù)后CKD患者的血清HE4水平明顯升高，對患者發(fā)生CKD的預(yù)測價值較高，其可輔助臨床對腎移植術(shù)后患者發(fā)生CKD的早期診斷。

[關(guān)鍵詞] 腎移植;慢性腎病;人附睪蛋白4;危險因子;預(yù)測價值

[中圖分類號] R692 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0080-05

Changes and clinical significance of serum human epididymal protein 4 in patients with chronic kidney disease after kidney transplantation

LUO Boxun1 ? ZHANG Weiping2 ? MENG Fanhang3

1.Department of Nephrology， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhuo ? 516001， China; 2.Department of Infection Control， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhuo ? 516001， China; 3.Department of Organ Transplantation， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou ? 510800， China

[Abstract] Objective To analyze the changes and clinical significance of serum human epididymal protein 4 （HE4） in patients with chronic kidney disease （CKD） after kidney transplantation. Methods A total of 87 patients with CKD after kidney transplantation who were followed up in Huizhou Central People′s Hospital and Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to June 2019 were selected as the study subjects （CKD group）， another 50 healthy subjects who underwent physical examination in Huizhou Central People′s Hospital were selected as the control group. The estimated glomerular filtration rate （eGFR） and serum levels of HE4， creatinine （SCr）， urea nitrogen （BUN） and urinary β2-microglobulin （β2-MG） were compared between the two groups. The correlation between HE4 and various nephropathy-related indicators was analyzed， the risk factors for CKD were analyzed， and the predictive value of HE4， SCr， BUN， and β2-MG on CKD was plotted by ROC. Results The levels of HE4， SCr， BUN and β2-MG in patients in the CKD group were significantly higher than those in the control group， while the levels of eGFR were lower than those in the control group （P < 0.05）. The HE4 level of patients with CKD1 stage was higher than that of the control group， and the difference of HE4 level in different CKD stages was statistically significant （all P < 0.05）. The levels of SCr， BUN and ?2-MG of CKD stage2 patients were higher than those of the control group， and the differences between SCr， BUN and ?2-MG in different CKD stages were statistically significant （all P < 0.05）. eGFR in patients with stage2 of CKD was lower than that in the control group， and the differences in eGFR in different stages of CKD were statistically significant （all P < 0.05）. There was an obvious positive correlation between HE4 and SCr， BUN and β2-MG in CKD group （r = 0.611， 0.555， 0.539， P < 0.05）， while negatively correlated with eGFR（r = -0.762， P < 0.05）. Logistic multivariate regression analysis showed that elevated HE4， SCr， BUN and β2-MG levels were all independent risk predictors of CKD （all P < 0.05）. HE4 predicted that the ROC area of CKD was 0.877 higher than SCr （0.785）， BUN （0.752） and β2-MG （0.778）， and the area under ROC of CKD was the highest， up to 0.965. Conclusion After kidney transplantation， serum HE4 level of CKD patients is significantly increased， has a high predictive value for the occurrence of CKD in patients， which could assist in the early diagnosis of CKD in clinical practice.

[Key words] Kidney transplantation; Chronic kidney disease; Human epididymal protein 4; Risk factors; Predictive value

近年來，慢性腎臟疾病（CKD）發(fā)病率逐年上升且趨于年輕化，CKD晚期最為理想的治療是腎移植，其可恢復(fù)大部分內(nèi)分泌及代謝功能，但排異、藥物損傷等會導(dǎo)致患者病情繼續(xù)進(jìn)展，直至腎衰竭而死亡[1]，故腎移植術(shù)后患者腎功能的監(jiān)測對延緩病情進(jìn)展至關(guān)重要。常規(guī)的CKD病情監(jiān)測指標(biāo)有肌酐（SCr）、估算的腎小球濾過率（eGFR）等，在一定程度上反映了患者病情程度[2]，但靈敏度欠佳，特別是對早期CKD的評估價值有限。人附睪蛋白4（HE4）是由乳清酸蛋白基因編碼的分泌性糖蛋白，最初是在人附睪遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)，后研究發(fā)現(xiàn)其在女性生殖道及腺體中均有表達(dá)，對卵巢癌進(jìn)展有較好的預(yù)測價值[3-4]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)其在腎臟中也有表達(dá)，且腎功能損害患者的HE4水平明顯升高，其與CKD的病情進(jìn)展可能有一定的關(guān)系[5]。本研究通過檢測HE4在腎移植術(shù)后CKD患者HE4水平變化及臨床意義，旨在為患者的早期診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2019年6月于廣東省惠州市中心人民醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院隨診的腎移植術(shù)后CKD患者87例作為研究對象（CKD組），其中男47例，女40例;年齡22～66歲，平均（44.57±14.25）歲。依據(jù)CKD-EPI計算公式[6]計算患者eGFR，并根據(jù)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)[7]對患者進(jìn)行分期（CKD1期15例，CKD2期17例，CKD3期22例，CKD4期19例，CKD5期14例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為腎移植術(shù)后;②術(shù)后轉(zhuǎn)歸為CKD;③CKD的診斷符合美國腎臟基金學(xué)會頒布的《腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體其他部位惡性腫瘤;②嚴(yán)重的感染性及免疫性疾病;③嚴(yán)重的心腦血管疾病及其他重要器官功能障礙。另選取廣東省惠州市中心人民醫(yī)院健康體檢者50名作為對照組，其中男27名，女23名;平均年齡（45.11±13.14）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性?；颊呔押炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)廣東省惠州市中心人民醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

于清晨抽取入組對象靜脈血10 mL，以3500 r/min（離心半徑14 cm）離心15 min，取上清置于-70℃的冷藏器中備用。使用COBAS 800（德國，羅氏診斷公式）生化儀檢測尿素氮（BUN）、SCr及尿β2微球蛋白（β2-MG）水平，相關(guān)試劑均由萬泰德瑞公司（北京）提供，使用ROCHE cobas601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測HE4水平，試劑盒購于上海研卉生物科技公司（生產(chǎn)批號：20130922）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組eGFR及血清中HE4、SCr、BUN、β2-MG水平，分析HE4與各腎病相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，分析CKD的危險因素，受試者工作特征曲線（ROC）繪制HE4和SCr、BUN、β2-MG對CKD的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較使用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)分析各指標(biāo)的相關(guān)性，應(yīng)用logistic回歸分析CKD的危險預(yù)測因素，使用受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標(biāo)對CKD的預(yù)測價值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者及不同CKD分期患者的HE4和腎病相關(guān)指標(biāo)的比較

CKD組患者的HE4、SCr、BUN及 2-MG水平明顯高于對照組，而eGFR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。CKD1期患者HE4高于對照組，CKD組患者HE4水平均高于對照組，且CKD組各分期HE4水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;CKD2期患者SCr、BUN、 2-MG高于對照組，且CKD組各分期SCr、BUN、 2-MG水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;而CKD2期患者eGFR低于對照組，且CKD各分期eGFR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），CKD1期患者與對照組eGFR、SCr、β2-MG、BUN差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 CKD患者HE4與SCr、BUN、β2-MG及eGFR的相關(guān)性

相關(guān)分析顯示CKD組HE4與SCr、BUN及β2-MG呈正相關(guān)（r = 0.611、0.555、0.539，P < 0.05），而與eGFR呈負(fù)相關(guān)（r = -0.762，P < 0.05）。見圖1。

2.3 CKD的獨(dú)立危險預(yù)測因素分析

Logistic多因素回歸分析顯示HE4、SCr、BUN及β2-MG水平升高均是CKD的獨(dú)立危險預(yù)測因子（均P < 0.05）。見表2。

表2 ? CKD的獨(dú)立危險預(yù)測因素

注：CKD：慢性腎臟疾病;HE4：人附睪蛋白4;SCr：肌酐;β2-MG：尿β2微球蛋白;BUN：尿素氮

2.4 HE4、SCr、BUN及β2-MG對CKD的預(yù)測價值分析

HE4預(yù)測CKD的ROC曲線下面積為0.877，高于SCr（0.785）、BUN（0.752）和β2-MG（0.778），四項指標(biāo)聯(lián)合檢測CKD的ROC下面積最高，可達(dá)0.965。見表3、圖2。

3 討論

終末期腎病腎移植術(shù)后并發(fā)癥對患者預(yù)后影響很大，其中CKD是影響移植腎存活時間的首要因素，給患者帶來極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，及時準(zhǔn)確地評估腎移植術(shù)后患者腎功能及有效干預(yù)至關(guān)重要。蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物BUN、肌肉終產(chǎn)物SCr及白細(xì)胞抗原分子β2-MG等均由腎小球清除，是常用的腎功能檢測指標(biāo)，但受年齡、體重及飲食的影響較大，且腎功能損害早期其清除率影響不大[10-11]，故臨床中一直致力于尋找新的生物學(xué)標(biāo)志物。HE4是小分子分泌性糖蛋白，主要在腎小球中濾過清除，腎功能損害時其表達(dá)水平升高，與腎功能損傷時微球蛋白等小分子物質(zhì)上升機(jī)制相似[12-13]，為慢性腎功能損傷的病情評估提供了新思路。

本研究結(jié)果顯示，腎移植術(shù)后患者在CKD1期時HE4即有升高，且隨著CKD病情程度的加重，其逐漸上升，而BUN和SCr在CKD2期才開始上升，這提示HE4在CKD早期就出現(xiàn)明顯升高，且與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，其較BUN等傳統(tǒng)標(biāo)志物更敏感。HE4是具有免疫保護(hù)作用的蛋白酶抑制家族成員，其與SCr及BUN等小分子物質(zhì)一樣均被腎小球濾過和重吸收，而HE4較SCr、BUN等的分子質(zhì)量更小，只有20～25 kD，腎功能受損時更難以被清除[14]，因此，在CKD早期即有明顯的升高。此外，還有研究顯示HE4可抑制多種蛋白酶（如絲氨酸蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶等）的活性，抑制其降解Ⅰ型膠原的能力，間接地參與了腎臟纖維化等慢性損傷過程[15-16]，這進(jìn)一步揭示了腎功能損傷時HE4水平上升的原因。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)CKD患者HE4的表達(dá)水平與SCr、BUN及β2-MG呈正相關(guān)，與eGFR呈的負(fù)相關(guān)，這進(jìn)一步提示HE4可以作為腎功能損傷的生物學(xué)指標(biāo)。HE4與SCr、BUN及β2-MG均是由腎臟濾過及重吸收的小分子物質(zhì)，當(dāng)腎臟出現(xiàn)功能障礙時，腎臟正常組織結(jié)構(gòu)逐漸被Ⅰ型膠原蛋白和其他細(xì)胞外基質(zhì)所取代，從而造成腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)以及功能發(fā)生改變，機(jī)體內(nèi)小分子物質(zhì)的清除能力下降[17]，腎功能損害越嚴(yán)重，機(jī)體內(nèi)待清除的小分子物質(zhì)滯留越多，因此HE4水平的升高與SCr等呈現(xiàn)同步性，而對應(yīng)的eGFR隨著腎功能損害程度加重，其值越小，HE4與eGFR呈負(fù)相關(guān)。賀艷光等[18]的研究發(fā)現(xiàn)在HE4的高表達(dá)與患者eGFR的下降密切相關(guān)，Jee等[19]的研究也得出CKD患者血清HE4水平與BUN、SCr、β2-MG及胱氨酸C呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，也印證了此研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，HE4、SCr、BUN及β2-MG升高均是CKD的獨(dú)立危險預(yù)測因子，且HE4預(yù)測CKD的ROC曲線下面積、靈敏度及特異度最高，這提示HE4與傳統(tǒng)腎功能損害指標(biāo)比較，對CKD的預(yù)測價值更高，江麗霞等[20]的研究也與本研究得出了相似的結(jié)論。因此，腎移植術(shù)后患者的隨訪及復(fù)查過程中，要及時了解腎功能狀況，積極檢測血清中HE4水平及其他生物學(xué)指標(biāo)，以期在CKD早期就能準(zhǔn)確評估病情，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，腎移植術(shù)后CKD患者的HE4水平明顯升高，與腎功能損害指標(biāo)具有較好的量化關(guān)系，且對CKD的預(yù)測價值較高，臨床中可積極檢測HE4水平以準(zhǔn)確評估患者病情。

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（收稿日期：2020-01-10 ?本文編輯：封 ? 華）