曾惠芬 歐煥嬌

[摘要]目的 探討PDCA管理模式在中成藥類輔助用藥監(jiān)控管理中的應用效果。方法 運用PDCA循環(huán)管理方法，歸納中成藥類輔助用藥的使用現(xiàn)狀，總結(jié)問題、查找原因，制定干預目標和措施，進行不合理用藥干預。對我院實施PDCA 循環(huán)管理前（2017年1～12月）和實施PDCA循環(huán)管理后（2018年1月～2019年6月）的中成藥類輔助用藥使用情況進行統(tǒng)計分析，評估干預效果，形成常態(tài)化管理機制。結(jié)果 自2018年實施PDCA循環(huán)管理以來，我院中成藥類輔助用藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例呈下降趨勢，2018年銷售金額（1152.61萬元）較2017年（1931.71萬元）下降40.34%;2018年銷售金額占藥品總銷售金額的比例（5.05%）較2017年（8.66%）下降41.69%，2019年上半年保持2018年下降趨勢，達到預期干預目標。結(jié)論 PDCA 循環(huán)管理能夠有效減少醫(yī)院中成藥類輔助用藥的使用，減輕患者的藥費負擔，促進合理用藥。

[關鍵詞]PDCA循環(huán);輔助用藥;用藥干預;合理用藥;銷售金額

[Abstract] Objective To explore the application of PDCA management mode in the monitoring and management of Chinese patent medicine auxiliary drugs. Methods PDCA cycle management method was used to summarize the current status of the use of proprietary Chinese medicines， summarize problems， find out the reasons， formulate intervention targets and measures， and conduct irrational drug intervention. Statistical analysis was carried out on the use of proprietary Chinese medicines before the implementation of PDCA cycle management （from January to December in 2017） and PDCA cycle management （from January 2018 to June 2019） in our hospital to evaluate the intervention effect and form a normalized management mechanism. Results Since the implementation of PDCA cycle management in 2018， the sales amount of proprietary Chinese medicines in our hospital and its proportion of total sales of medicines had shown a downward trend. The sales amount in 2018 （1152.61 million yuan） was higher than that in 2017 （1931.71 million yuan）. The decline was 40.34%. In 2018， the proportion of sales to total sales of medicines （5.05%） decreased by 41.69% compared with 2017 （8.66%）. In the first half of 2019， it maintained a downward trend in 2018， reaching the expected intervention target. Conclusion PDCA cycle management can effectively reduce the use of Chinese medicines in hospitals， reduce the burden of patients' drug costs， and promote rational drug use.

[Key words] PDCA Circulation; Adjuvant drug; Drug intervention; Aational drug use; Sales amount

一直以來，人們對中成藥的效果過度信任，造成對其不良反應的認識不足;臨床對中成藥的使用誤區(qū)，特別對中成藥的不合理應用，不良反應時有發(fā)生。根據(jù)《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2016年）》[1]，藥品不良反應/事件報告涉及藥品情況，按照懷疑藥品類別統(tǒng)計，中藥占16.9%，其中嚴重報告占6.9%。按照藥品給藥途徑統(tǒng)計，靜脈注射給藥占59.7%。因此，中成藥尤其中藥注射劑的合理使用，一直是中藥臨床藥學工作關注的重點[2]。

近年來，國家、省、市對輔助用藥的監(jiān)控力度也不斷加強?！蛾P于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2 號）[3]、《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89 號）[4]、《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施方案的通知》（粵衛(wèi)辦〔2016〕100號）[5]、《廣東省衛(wèi)生計生委辦公室關于建立全省醫(yī)療機構重點藥品監(jiān)控制度的通知》（粵衛(wèi)辦〔2017〕74號）[6]、2017年10月中山市衛(wèi)計局《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構輔助用藥管理的通知》[7]，均提出加強合理用藥，規(guī)范輔助用藥等臨床應用，醫(yī)療機構要確定重點監(jiān)控藥品目錄，實行動態(tài)管理及跟蹤監(jiān)控制度[8]。

結(jié)合國家、省、市相關文件要求，同時推進中藥臨床藥學工作的開展，我院決定將PDCA循環(huán)管理方法運用于中成藥類輔助用藥的合理應用管理，實現(xiàn)了輔助用藥減少使用，患者藥費減輕負擔，取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1資料來源

全部數(shù)據(jù)均來源于我院HIS系統(tǒng)。

1.2方法

1.2.1 P階段? ①使用現(xiàn)狀調(diào)查。依據(jù)省、市重點監(jiān)控輔助用藥目錄，統(tǒng)計2015年1月～2017年9月我院中成藥類輔助用藥使用情況，共33個品種，年均銷售金額1902.31萬元，制定中成藥類輔助用藥目錄，設定干預目標：其年銷售金額下降30%以上。②部門對中成藥類輔助用藥使用進行管理和監(jiān)控。決定在藥事管理和藥物治療學委員會下屬陽光用藥監(jiān)控小組成立專項管理項目，由藥劑科聯(lián)合醫(yī)務科、財務科、紀檢科共同參與監(jiān)控，由藥劑科統(tǒng)計分析中成藥類輔助用藥使用的合理性和宣傳合理用藥知識，將不合理用藥問題反饋至醫(yī)務科進行行政干預，財務科負責進行處罰，紀檢科負責進行約談。

1.2.2 D階段? ①全院公告重點監(jiān)控中成藥類輔助用藥品種目錄，結(jié)合采購金額，參考價格、常態(tài)采購數(shù)量及臨床使用等情況實行動態(tài)管理（表1）。②對列入重點監(jiān)控輔助用藥品種，以2017年1～9月平均月采購量，自2018年1月起每月減半采購。③對列入重點監(jiān)控輔助用藥個別品種門急診不予使用，如：疏血通注射液、血必凈注射液、苦參堿注射液、注射用丹參多酚酸鹽、銀杏葉提取物注射液、康萊特注射液、參芪扶正注射液、康艾注射液、注射用黃芪多糖等。④制定各科室輔助用藥監(jiān)控指標，科主任是輔助用藥管理的第一責任人[9]。醫(yī)生個人人均輔助用藥使用金額超出科室指標部分，以全額扣罰。⑤中藥臨床藥師每月對中成藥類輔助用藥進行專項點評;將不合理用藥問題反饋至醫(yī)務處科，為醫(yī)務科行政干預提供精準的藥學技術支持;每月公示輔助用藥使用情況，由財務科對超標醫(yī)生進行處罰;對超常處方三次以上醫(yī)生，由紀檢科進行約談。⑥針對輔助用藥不合理使用的突出問題，藥劑科向使用科室發(fā)出預警通知，如：關于注射用燈盞花素、燈盞細辛注射液的公告。

1.2.3 C階段? ①藥劑科每月統(tǒng)計輔助用藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例，對PDCA 循環(huán)管理前后輔助用藥的銷售情況進行統(tǒng)計分析，了解PDCA 循環(huán)管理的實施效果。②中成藥輔助用藥專項管理部門每季度進行定期會議，了解執(zhí)行措施的有效性，以及時調(diào)整執(zhí)行措施。

1.2.4 A 階段? ①經(jīng)驗推廣。將中成藥類輔助用藥實施經(jīng)驗、干預模式，推廣至用藥異常增長品種的合理應用管理項目，藥劑科、醫(yī)務科、財務科、紀檢科等聯(lián)合干預，發(fā)揮各自所長，實施以藥學干預加行政手段管理模式[10]。②持續(xù)改進。在PDCA 循環(huán)管理實施過程中，結(jié)合本機構藥品采購金額、使用量進行綜合評估，對本醫(yī)療機構每年使用金額排名前30位，或金額排名前100位且使用量與上年增幅在20%以上的藥品，納入重點監(jiān)控用藥品種目錄，以及結(jié)合《關于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號）[11]，我院2017年10月～2019年9月，共發(fā)布6批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，并進行常規(guī)監(jiān)控，加強重點監(jiān)控用藥品種合理應用管理。

2結(jié)果

2.1 2017～2019年上半年中成藥類輔助用藥使用金額及使用比例情況

自2018年實施PDCA循環(huán)管理以來，我院中成藥類輔助用藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例呈下降趨勢（表2），2018年我院中成藥類輔助用藥的銷售金額較2017年下降40.34%，2018年銷售金額占藥品總銷售金額的比例（5.05%）較2017年（8.66%）下降41.69%，2019年上半年保持2018年下降趨勢，達到預期干預目標。

2.2中成藥類輔助用藥的藥學干預效果情況

2018年6月～2019年8月共進行6次，分別是復方胃痛膠囊、疏血通注射液、花蛇解癢膠囊、注射用燈盞花素、克癀膠囊、熱毒寧注射液的中成藥專項點評，均查出用藥異常增長情況，同時存在用藥不合理問題：無適應證用藥、超劑量給藥、超療程用藥、重復用藥、給藥途徑不合理、溶媒選擇不合理等。陽光用藥監(jiān)控小組鑒于部分輔助用藥使用異常增長情況和用藥不合理問題，決定復方胃痛膠囊、疏血通注射液兩個品種暫停采購;花蛇解癢膠囊、注射用燈盞花素、克癀膠囊、熱毒寧注射液繼續(xù)重點監(jiān)控，每月常規(guī)點評;對注射用燈盞花素、燈盞細辛注射液發(fā)出正確選擇溶媒的用藥預警機制。

3討論

《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》輔助用藥的定義：指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物;或在疾病常規(guī)治療基礎上，有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物[12]。許多輔助用藥的臨床應用無循證醫(yī)學及指南的支持，對患者治療效果無確切證據(jù)，特別是中成藥類輔助用藥，一般是免疫增強劑、腦循環(huán)與促智藥、活血化瘀類藥物、中藥注射劑、抗腫瘤輔助藥等，適應證較廣[13]，在我院的應用也較為普遍。通過PDCA循環(huán)管理，2018年、2019上半年我院輔助用藥的銷售金額和占藥品總銷售金額的比例明顯下降，醫(yī)院藥事管理部門需繼續(xù)完善輔助用藥使用、點評、監(jiān)管體系，促進合理用藥，確保患者用藥安全，削減不必要的醫(yī)療開支，推動醫(yī)改事業(yè)的順利進行。

個別醫(yī)生對合理用藥存在認識誤區(qū)，認為符合適應證的用藥即為合理用藥，未考慮用藥的經(jīng)濟性因素及是否獲得權威疾病診療指南推薦。通過專項點評、藥學宣教、行政干預，使臨床醫(yī)生認識到輔助用藥為上級部門要求重點監(jiān)控藥物，需符合藥品說明書規(guī)定的適應證外，還需符合安全、有效和經(jīng)濟的合理用藥原則，從而有效減少輔助用藥的使用。因此把PDCA循環(huán)管理相關經(jīng)驗推廣至使用金額排名前列的異常品種監(jiān)控，強化藥品使用監(jiān)測和不合理用藥干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。

輔助用藥的管理是繼抗菌藥物之后近年來的熱點管理問題，也是醫(yī)院藥事管理中的難點[14]，藥學干預配合醫(yī)院管理部門的其他行政干預手段，使我院中成藥類輔助用藥明顯下降，藥物占比更為合理，用藥更加規(guī)范。因此臨床藥師藥必須加強輔助用藥的點評，加強與醫(yī)師的溝通，為臨床用藥提供合理化建議[15]。我國已有傳統(tǒng)的中醫(yī)治療體系，需加強對中成藥輔助用藥的用藥評價及規(guī)范化管理，尤其為中成藥注射劑仍需科學對待、深入分析，進一步規(guī)范其合理使用。

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[5]廣東省衛(wèi)生計生委，廣東省發(fā)展改革委，廣東省財政廳，等.《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施方案的通知》（粵衛(wèi)辦〔2016〕100號）[S].2016-09-18.

[6]廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會.《廣東省衛(wèi)生計生委辦公室關于建立全省醫(yī)療機構重點藥品監(jiān)控制度的通知》（粵衛(wèi)辦〔2017〕74號）[S].2017-12-12.

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（收稿日期：2019-09-29? 本文編輯：閆? 佩）