楊海梅， 鄭寶林

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種累及關節(jié)軟骨的慢性退行性疾病，中老年人發(fā)病率較高，65 歲以上的人群中約一半以上為OA 患者[1]。隨著人口老齡化的加重及肥胖人群的增加，OA 發(fā)病率在不斷上升，預計在2020 年將成為第4 大致殘性疾病，其病變主要累及膝、髖等負重關節(jié)，其中以膝關節(jié)最為多見，患病率約達8.1%[2]。膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛和功能異常，隨著病程的延長，膝關節(jié)結構遭受破壞，最終可導致關節(jié)畸形，使患者的日常生活和工作受到嚴重影響。根據(jù)KOA 的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學的“痹證”“骨痹”“膝痹”范疇。KOA 的治療方法眾多，除藥物鎮(zhèn)痛治療外，還包括物理治療、針灸推拿治療、中藥治療、關節(jié)腔注射和手術治療等[3]?？诜幬镏委煷蠖啻嬖谝欢ǔ潭鹊奈改c道反應和肝腎功能損害，而手術治療的費用昂貴、患者接受度低，臨床應用較為受限。因此，尋找針對KOA 的中醫(yī)特色外治療法具有重要意義。本研究主要對比觀察傷科黃水聯(lián)合耳穴壓豆的中醫(yī)特色治療與單純西藥治療對KOA 患者的臨床癥狀及關節(jié)功能的改善作用，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組選取2018年1月至2019年7月在佛山市中醫(yī)院風濕科確診為濕熱蘊結型KOA的住院或門診患者，共80 例。其中單膝患病32 例，雙膝患病48 例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準:參照中華醫(yī)學會骨科學分會2007 年版《骨關節(jié)炎診治指南》[4]中的KOA 診斷標準。①近1 個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；②X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液（至少2 次）清亮、黏稠，白細胞（WBC）＜2 000 個/mL；④中老年患者（≥40 歲）；⑤晨僵時間≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條即可診斷為KOA。中醫(yī)診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定，中醫(yī)證型為濕熱蘊結型:關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，伴肢體困重，渴不欲飲，脘腹痞悶，小便黃，便溏不爽，舌質偏紅，苔黃或厚膩，脈滑數(shù)。

1. 3 納入標準①符合上述KOA 的西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)證型為濕熱蘊結型；③年齡45～75歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并腫瘤、強直性脊柱炎、代謝性骨病、痛風等其他疾病導致的膝關節(jié)腫痛患者；②合并有膝關節(jié)外傷或既往有膝關節(jié)手術史的患者；③合并有近期消化道出血病史、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能或凝血功能異常的患者；④既往1周內(nèi)使用過糖皮質激素、非甾體抗炎藥或關節(jié)腔注射治療的患者；⑤精神異常的患者；⑥過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；⑦耳朵局部有感染和破損的患者。

1.5 脫落標準①出現(xiàn)嚴重不良反應及并發(fā)癥的患者；②依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物和方法，從而影響療效判定的患者；③治療過程中，自行退出的患者；④因其他原因導致失訪或死亡的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 單純給予西藥塞來昔布膠囊口服治療。用法:塞來昔布膠囊（輝瑞制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字J20140072），口服，每次200 mg，每天1次。

1.6.2 治療組 在對照組的基礎上加用傷科黃水外敷及耳穴貼壓治療。（1）膝關節(jié)外敷。根據(jù)膝關節(jié)面積選擇適合大小的紗塊，將適量傷科黃水（佛山中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準文號:粵藥準字Z20070924；由梔子、黃芩、黃柏、紫草、黃連、苦參、地榆等中藥組成）倒在無菌紗塊上，以紗塊全部浸濕為度，用鑷子擰去多余藥液，外敷于患側膝關節(jié)處，用干凈紗布固定，每天早晚各外敷1 次，每次持續(xù)時間2 h。（2）耳穴貼壓療法。耳穴選取雙耳膝、交感、神門、皮質下4個穴位。常規(guī)局部皮膚消毒，將制好的帶有王不留行籽的膠布貼于上述穴位上，囑患者每天早晚將每個穴位各按壓1次，以產(chǎn)生刺激感但無明顯疼痛為度，每次按壓約1 min，3 d更換1次膠布，中間休息1 d，再繼續(xù)耳穴貼壓治療，雙耳交替進行。

1. 6. 3 療程及注意事項 連續(xù)治療4 周為1 個療程，共1個療程。治療期間，囑患者注意休息，不可過度勞累；清淡飲食，勿進食肥甘厚膩及辛辣刺激食品；治療期間，若出現(xiàn)腹痛、腹瀉、解黑便、皮疹等不適時應及時就診。

1.7 觀察指標及療效判定標準

1.7.1 臨床療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中有關KOA的療效判定標準。①治愈:疼痛、腫脹等癥狀和體征消失，關節(jié)活動及日常生活能力完全不受影響；②顯效:疼痛、腫脹等癥狀或體征消失，關節(jié)活動或日常生活能力稍受限；③有效:疼痛、腫脹等癥狀或體征基本消除，關節(jié)活動或日常生活能力受限較為明顯；④無效:疼痛、腫脹等癥狀體征及關節(jié)活動無改善，日常生活能力明顯受限?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）評分 WOMAC 量表從疼痛（5 個項目）、僵硬（2 個項目）和日常生活能力（17 個項目）3 個方面來評估膝關節(jié)的結構和功能。計分標準:根據(jù)程度不同，按無、輕、中、重、極重度分別計為0、1、2、3、4分。3個方面各自計算總得分，其中疼痛為0～20 分，僵硬為0～8 分，日常生活能力為0～68分。得分與關節(jié)情況呈負相關，得分越高說明關節(jié)情況越差。

1.7.3 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定。主癥包括疼痛、腫脹、壓痛，根據(jù)癥狀的程度不同，按無、輕、中、重度分別計為0、2、4、6 分；次癥包括脘腹痞悶、肢體困重、便溏不爽、渴不欲飲、小便黃，同樣根據(jù)癥狀的程度不同，按無、輕、中、重度分別計為0、1、2、3 分。分別計算2 組患者治療前后的中醫(yī)證候總積分。

1.7.4 血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）水平 觀察2 組患者治療前后ESR和CRP水平的變化情況。

1.7.5 安全性評價 觀察2組患者在治療期間血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能的變化情況，以及出現(xiàn)噯氣、反酸、食欲下降等不良反應情況。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布的，治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組40例患者中，男17 例，女23 例；年齡46～74 歲，平均（57.12 ±7.21）歲；病程（6.81 ± 2.37）年；單膝患病15 例，雙膝患病25 例。對照組40 例患者中，男15 例，女25 例；年齡45～74 歲，平均（58.34 ± 6.80）歲；病程（7.25 ± 2.56）年；單膝患病17 例，雙膝患病23例。2組患者的性別、年齡、病程及患膝情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者的臨床療效比較表1結果顯示:治療4 周后，治療組的總有效率為95.0%，對照組為77.5%，組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表1 2組患者的臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后WOMAC 評分比較表2結果顯示:治療前，2 組患者的關節(jié)疼痛、僵硬和日常生活能力等WOMAC 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者的關節(jié)疼痛、僵硬和日常生活能力等WOMAC 各維度評分均較治療前明顯改善（P ＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表2 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例40 40 40 40時間治療前治療后治療前治療后關節(jié)疼痛12.89±1.68 4.04±0.71①②13.27±1.24 6.17±0.57①關節(jié)僵硬4.82±1.71 1.24±0.93①②4.45±1.05 2.57±0.77①日常生活能力49.80±1.69 29.73±0.92①②50.25±1.57 37.28±0.86①

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結果顯示:治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例40 40治療前24.15±2.23 23.34±2.56治療后6.29±1.17①②11.91±1.33①

2.5 2組患者治療前后ESR和CRP水平比較表4結果顯示:治療前，2組患者的ESR 和CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者的ESR、CRP 水平均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2. 6 不良反應發(fā)生情況治療期間，對照組有1 例患者出現(xiàn)噯氣、反酸、食欲下降等不適，但癥狀較為輕微，可繼續(xù)進行試驗；治療組無不良反應病例出現(xiàn)。最終2組患者均順利完成本試驗。

表4 2組患者治療前后ESR和CRP水平比較Table 4 Comparison of ESR and CRP levels in the two groups before and after treatment(±s)

表4 2組患者治療前后ESR和CRP水平比較Table 4 Comparison of ESR and CRP levels in the two groups before and after treatment(±s)

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例40 40 40 40時間治療前治療后治療前治療后ESR[v/（mm·h-1）]27.71±10.16 15.19±8.45①②26.24±9.93 19.36±9.28①CRP[ρ/（mg·L-1）]21.30±10.87 7.23±5.18①②19.84±10.22 13.56±7.75①

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為膝骨關節(jié)炎（KOA）是一種老年性退行性疾病，病程較長，病變可累及軟骨、軟骨下骨、滑膜，甚至是整個關節(jié)。骨質增生、骨贅形成，滑膜細胞增生，關節(jié)間隙變窄為其病理特征。白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等是引起KOA發(fā)病的重要促炎因子[6]。關節(jié)急性炎癥反應時，炎性反應物ESR、CRP可有輕度的升高[7]。有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，在OA 患者中也有血管翳存在，且與類風濕關節(jié)炎血管翳有相似特征，但類風濕關節(jié)炎的炎癥程度較重，此病相對較輕。KOA 癥狀主要為關節(jié)結構改變和功能不全，包括疼痛、關節(jié)“膠著”感、關節(jié)活動度縮小等，其中疼痛是促使患者求醫(yī)的主要原因。若不規(guī)律治療，導致疾病不斷發(fā)展，可出現(xiàn)關節(jié)畸形，最終導致行走、上下樓梯、負重等基本日常生活受限，從而使患者的生活質量明顯降低。臨床常用非甾體抗炎藥治療，由于該類藥物可出現(xiàn)胃腸道不良反應，嚴重者可導致消化道出血，甚至危及生命。因此，為降低消化道出血的風險，常選用環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，包括塞來昔布、依托考昔等；同時，根據(jù)病情，可配合軟骨保護劑如氨基葡萄糖等，必要時可進行關節(jié)腔注射，注射藥物包括透明質酸、糖皮質激素等。而對于藥物治療效果欠佳的患者，可選擇手術治療，如關節(jié)鏡手術和全膝關節(jié)置換術等[10]。

祖國醫(yī)學認為，膝痹的本質為本虛標實。《靈樞·五變》曰:“腎者水也，而生骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病曰骨痹”?！稄埵厢t(yī)通》曰:“經(jīng)云:膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之。”因此，本虛主要指肝腎虧虛。肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨失養(yǎng)，加之體虛者易感受外邪，風寒濕等邪氣侵襲機體，導致經(jīng)脈痹阻，氣血阻滯，運行不暢，最終出現(xiàn)關節(jié)腫痛。研究[11]認為，KOA 的主要證型有氣滯血瘀型、濕熱蘊結型、肝腎虧虛型、風寒濕痹型等。而嶺南地區(qū)受地形、氣候的影響，常年濕熱居多，加之現(xiàn)代人飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩、辛辣刺激之物，濕濁內(nèi)生，濕熱膠結，痹阻下肢而出現(xiàn)關節(jié)腫痛，故臨床可見較多濕熱蘊結證的患者。

傷科黃水是佛山市中醫(yī)院自制的在院內(nèi)廣泛應用的經(jīng)典外用劑，由梔子、黃芩、黃柏、紫草、黃連、苦參、地榆等多味中藥加工制作而成，具有清熱利濕、袪腐生肌、消腫止痛等多種功效[12]。其中，梔子味甘、性寒，具有清熱利濕、瀉火解毒、涼血止血的功效，外用可消腫止痛，治療關節(jié)疼痛、跌打損傷等疾??；黃芩、黃柏、黃連、紫草、苦參等均味苦、性寒，具有清熱燥濕的功效，可治療濕熱及火毒熾盛所致疾??；地榆味苦、性微寒，具有解毒、清熱、涼血等功效，可治療熱病瘡毒、血熱出血。梁建亮[13]在應用傷科黃水治療濕熱蘊結型痛風性關節(jié)炎的研究中，發(fā)現(xiàn)其可降低患者的疼痛評分、炎癥指標及中醫(yī)證候積分，促進痛風患者關節(jié)癥狀的改善。在一項應用傷科黃水治療糖尿病足的研究[14]中發(fā)現(xiàn)，傷科黃水可顯著縮小患者足部潰瘍的面積，降低炎癥指標CRP 水平，增加傷口分泌物細菌培養(yǎng)的轉陰例數(shù)，具有較好的抗菌消炎作用。蘇婉禎等[15]研究發(fā)現(xiàn)，傷科黃水可通過降低血液或關節(jié)液中IL-6、TNF-α 和IL-1β 等炎癥因子的水平，發(fā)揮抗氧化、改善炎癥反應的作用。動物實驗研究[16-17]表明，傷科黃水可提升調(diào)控炎癥細胞與生長因子，減少炎癥物質滲出，改善傷處微循環(huán)，促進成纖維細胞及新生血管生成，降低血液黏稠度，改善組織缺氧，具有促進血腫吸收、抗菌消炎和促進組織修復的作用，因而可有效提升創(chuàng)面修復的速度和質量。另外，傷科黃水在術后疼痛及膝關節(jié)創(chuàng)傷的改善上亦具有明顯療效[18-19]。綜上所述，傷科黃水具有抗炎消腫止痛、清熱利濕的功效，可緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能。

中醫(yī)理論認為，全身宗脈均可聚集于耳，正如《靈樞》中所述“耳者宗脈之所聚也”，刺激耳部穴位可以起到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血的作用，可治療多種器質性及非器質性疾病，如痛經(jīng)、失眠、胃腸功能紊亂、骨關節(jié)相關疾病等。研究[20-21]表明，耳穴貼壓在術后鎮(zhèn)痛，改善關節(jié)炎癥及減輕疼痛方面具有明顯療效。而趙玉雪[22]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的機理可能為耳穴貼壓刺激耳區(qū)，激活“耳—迷走神經(jīng)”反射，促使乙酰膽堿的釋放，而膽堿能抗炎通路被激活，導致炎癥因子的產(chǎn)生和釋放被抑制，從而達到抗炎止痛的目的。本研究所選4個耳穴中，膝為根據(jù)部位選穴，可治療膝關節(jié)相關疾??；交感、神門、皮質下均具有提高痛閾而發(fā)揮止痛的作用[23]。

本研究結果表明，在療效方面，治療4 周后，治療組的總有效率為95.0%，對照組為77.5%，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。在WOMAC評分方面，治療后，2組患者的關節(jié)疼痛、僵硬和日?；顒拥雀骶S度評分均較治療前明顯改善（P ＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。在中醫(yī)證候積分方面，治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。在炎癥指標方面，治療后，2 組患者的ESR、CRP 水平均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。在安全性方面，治療過程中2 組均無脫落病例；對照組有1 例患者出現(xiàn)噯氣、反酸、食欲下降等胃腸道反應，經(jīng)對患者進行安全性評估，囑咐患者在飯后服用藥物以減輕胃腸道反應，并注意休息、勞逸結合及清淡飲食。1 周后該患者復診時，上述癥狀均消失，最終順利完成試驗。

綜上所述，傷科黃水聯(lián)合耳穴壓豆治療濕熱蘊結型KOA 療效確切，可有效緩解患者的臨床癥狀，抑制炎癥反應，減輕疼痛和腫脹，改善膝關節(jié)功能狀態(tài)，提高患者生活質量。同時，該治療方法為外治法，屬無創(chuàng)性操作，安全可靠，毒副作用小，簡單易行，經(jīng)濟實惠，適合臨床上推廣使用。