禹志軍， 白曼莫

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬三亞市中醫(yī)院，海南三亞 572000）

椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是中老年患者常見的脊柱疾病，多發(fā)于胸腰椎，由于受到患部疼痛、嚴(yán)格臥床及排便習(xí)慣改變等因素影響，多數(shù)患者會(huì)在傷后12 h 出現(xiàn)腹脹、便秘等并發(fā)癥，急性期可持續(xù)7 d[1-2]，不僅會(huì)加重骨折引起的疼痛感，而且也會(huì)產(chǎn)生食欲不振、腹痛，甚至煩躁、焦慮、失眠等不良情緒，嚴(yán)重影響骨折愈合和患者生活質(zhì)量。目前臨床上多采用緩瀉藥口服、開塞露塞肛、灌腸或肛管排氣等方法來解除腹脹、便秘癥狀，但均存在一定弊端。本研究在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，采用通便承氣方穴位貼敷治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折伴發(fā)的腹脹便秘癥狀，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2016 年1 月～2017 年12 月三亞市中醫(yī)院骨傷科脊柱病區(qū)收治的伴有腹脹便秘癥狀的90 例椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入研究的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組46例和對(duì)照組44例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查明確診斷為椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，且為新鮮骨折；②傷后出現(xiàn)腹痛、腹脹，肛門停止排氣排便；③查體腹部膨隆、壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腸鳴音＜1 次/min；④知情并同意參加本研究的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病和肝腎功能不全等危及生命的原發(fā)性疾病患者；②有精神障礙性疾病，無法配合治療的患者；③既往有明顯習(xí)慣性便秘的患者；④有脊神經(jīng)損傷癥狀的患者；⑤腹膜炎、惡性腫瘤和血供不足等原因引起的腸麻痹患者。

1.4 治療方法在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者給予通便承氣方穴位貼敷治療。用法:由醫(yī)務(wù)人員將通便承氣方藥貼（方藥組成:桃仁6 g、桂枝9 g、大黃6 g、芒硝6 g、甘草3 g、紅花6 g、當(dāng)歸6 g、蘇木6 g、枳殼6 g、厚樸6 g；上藥選用中藥顆粒劑，以白酒調(diào)為糊狀，攤于穴位貼上）貼敷于患者神闕、天樞、足三里等穴，并指導(dǎo)家屬對(duì)患者相關(guān)穴位進(jìn)行正確的按摩及按壓，每12 h更換1 次藥貼，至腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣通便為止，療程不超過5 d。如治療過程中出現(xiàn)皮膚潰爛、腹痛難忍，則剔出本研究，并給予對(duì)癥處理。對(duì)照組患者給予乳果糖口服治療，以緩解腹脹和便秘，毎次10 mL，每天3 次，飯前服用，至腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣通便為止，療程不超過5 d。

1.5 觀察指標(biāo)①觀察2組患者治療后首次排氣、排便時(shí)間。②對(duì)2組患者的腹部脹滿疼痛、腹部觸診、腸鳴音以及排氣排便等臨床癥候進(jìn)行評(píng)分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定（見表1），評(píng)估2 組患者治療前后的臨床癥候評(píng)分的變化情況，并以此來評(píng)價(jià)療效。③觀察2組患者治療期間的不良反應(yīng)情況。

表1 臨床癥候評(píng)分表Table 1 Scoring criteria for the TCM syndrome manifestations

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。治愈:腹脹、便秘等癥狀完全消失，24 h內(nèi)排便1 次，質(zhì)地軟潤(rùn)且排便通暢。顯效:腹脹、便秘等癥狀基本消失，48 h 內(nèi)排便1 次，質(zhì)地軟潤(rùn)且排便通暢。有效:腹脹、便秘等癥狀基本消失，72 h 內(nèi)排便1 次，質(zhì)地變潤(rùn)但排便欠舒暢。無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布者采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較試驗(yàn)組46例患者中，男7 例，女39 例；年齡64～92 歲，平均年齡（72.2± 4.1）歲；骨折椎體有60 個(gè)（分別位于胸10 至腰3）。對(duì)照組44 例患者中，男6 例，女38 例；年齡66～90 歲，平均年齡（70.2 ± 3.8）歲；骨折椎體有57 個(gè)（分別位于胸10 至腰3）。2 組患者的性別、年齡和病變椎體情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后臨床癥候評(píng)分比較表2結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的臨床癥候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療24 h和48 h后，2組患者的臨床癥候評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后臨床癥候評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2組患者治療前后臨床癥候評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組N/例46 44治療前13.86±3.875 13.67±4.582治療24 h后9.51±4.523①②12.34±5.394①治療48 h后4.25±3.524①②6.87±4.267①

2. 3 2 組患者治療后首次排氣、排便時(shí)間比較表3 結(jié)果顯示:治療后，試驗(yàn)組患者的首次排氣、排便時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療后首次排氣、排便時(shí)間比較Table 3 Comparison of the time for the first anal exhaust and defecation in the two groups before and after treatment (±s)

表3 2組患者治療后首次排氣、排便時(shí)間比較Table 3 Comparison of the time for the first anal exhaust and defecation in the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組N/例46 44首次排氣時(shí)間（t/h）3.13±0.51①5.70±0.56首次排便時(shí)間（t/h）25.39±3.51①38.51±6.98

2.4 2組患者的臨床療效比較表4結(jié)果顯示:治療72 h后，試驗(yàn)組的總有效率為89.1%，對(duì)照組為79.5%，組間比較（秩和檢驗(yàn)），試驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者的臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two groups[n/例（p/%）]

2. 5 安全性評(píng)價(jià)治療期間，2 組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

《素問·繆刺篇》中有“人有所墮墜，血留內(nèi)腹中，滿脹不得前后，先飲利藥”的記載。中醫(yī)認(rèn)為椎體壓縮骨折后瘀血停蓄，遏久生熱產(chǎn)氣，清濁相混，升降失序，濁氣攻胃則食不得下，穢氣聚腑則氣不得通?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎體骨折后引起腹脹和便秘的原因主要有以下幾點(diǎn):一方面，椎體壓縮性骨折后損傷處常有血腫形成，刺激后腹膜致使支配內(nèi)臟的副交感神經(jīng)機(jī)能受到抑制，而在損傷平面以上的交感神經(jīng)卻具有一定功能，因此出現(xiàn)腸擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)減少，從而呈現(xiàn)麻痹性腸梗阻而引起腹脹[6]；另一方面，創(chuàng)傷反射性引起腸脹氣，加上腸蠕動(dòng)減弱，影響腸腔內(nèi)氣體的吸收，使積氣增多，從而加重腹脹；同時(shí)，本病的治療須長(zhǎng)時(shí)間臥床，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢而引起腹脹和便秘；另外，不適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食，也會(huì)加重腹脹和便秘。

對(duì)于老年椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折伴發(fā)腹脹便秘患者，中醫(yī)證型常表現(xiàn)為“虛證”，此類患者多為平素體質(zhì)虛弱，如年老體虛、氣血衰弱之人，因受傷后氣血更加耗散，經(jīng)脈受阻，元?dú)馐軗p，導(dǎo)致脾腎陽虛或肝腎陰虧而引發(fā)。骨折患者除了易合并腹脹便秘外，嚴(yán)重者還可發(fā)生急性胃擴(kuò)張，甚至可發(fā)生急性腸梗阻[7]，給患者帶來較大的痛苦，同時(shí)對(duì)患者的身心也產(chǎn)生較大的影響，并且還可能直接影響骨折的愈合和康復(fù)，因此，采取有效措施預(yù)防腹脹、便秘尤為重要。

在臨床實(shí)踐中，針對(duì)這種情況，主要對(duì)癥使用容積性瀉藥、糞便軟化劑、潤(rùn)滑劑、鹽類瀉劑和高滲性瀉劑及刺激性瀉劑等治療。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)期使用瀉藥導(dǎo)瀉，容易造成患者對(duì)瀉藥的依賴性，并可導(dǎo)致進(jìn)食引起的腸蠕動(dòng)反應(yīng)降低，使腸道失去張力，從而引起主動(dòng)排便反應(yīng)減弱。長(zhǎng)期使用瀉藥還可導(dǎo)致發(fā)疹或引起過敏反應(yīng)而出現(xiàn)腸炎、皮炎或出血傾向；有的患者長(zhǎng)期服用瀉藥可影響磷的吸收及脂溶性維生素的吸收，導(dǎo)致消化功能紊亂，從而引起胃炎、消化不良及貧血等。尤其是老年人，容易引起水、電解質(zhì)紊亂，由于腸失傳導(dǎo)，灌腸后灌腸液易潴留于腸內(nèi)而加重腹脹腹痛[8]。因此，臨床中急需尋找一種安全有效、簡(jiǎn)便易行的消脹通便的方法。

中藥穴位貼敷是使用加工后的藥物貼敷于穴位，借助藥物對(duì)穴位的刺激，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)以調(diào)理氣血的治療方法。本研究中的通便承氣方藥貼主要由大黃、枳殼、厚樸、芒硝、紅花、當(dāng)歸、蘇木、桃仁、桂枝等藥物組成。方中大黃味苦，瀉熱通便，蕩滌胃腸；芒硝咸寒，軟堅(jiān)散結(jié)，與大黃相伍，循以瀉代清之理，清上與瀉下并行，使毒解熱清；加用理氣藥厚樸以加強(qiáng)破氣散結(jié)之功；加用桃仁、赤芍等以起活血祛瘀之效；上藥以白酒調(diào)敷，有行氣、通絡(luò)、消腫、止痛作用。藥物貼敷穴位包括神闕、天樞、足三里等。神闕穴系任脈之主穴，與十二經(jīng)脈相連，為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，與臟腑和全身相通，為通調(diào)周身之要穴，具有溫通元陽、扶正固本、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)、健運(yùn)脾胃、化塞除積等功效；天樞穴為大腸的募穴，歸屬于足陽明胃經(jīng)，主疏通腸腑、理氣行滯、消食通便；足三里穴是足陽明胃經(jīng)主要穴位之一，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、化滯除滿、降濁通便作用，主治腹脹、嘔吐、便秘，諸穴合用，對(duì)腸胃功能有顯著的調(diào)節(jié)作用。

通過中藥方劑和經(jīng)絡(luò)穴位的協(xié)同運(yùn)用，可起到標(biāo)本兼治的功效，既行氣導(dǎo)滯，又溫補(bǔ)下元，振奮中陽，逐瘀散結(jié)，疏通血脈，使椎體壓縮性骨折患者能夠在短時(shí)間內(nèi)解決腹脹、便秘等癥狀，防止相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，有效避免了其他治療帶來的依賴性及副反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，通便承氣方穴位貼敷能有效緩解椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折引起的腹脹、便秘癥狀，其療效顯著，操作簡(jiǎn)便，副作用小，易于被患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。