陳昌歡， 胡艷平

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，湖北武漢 430014）

膝關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的慢性進(jìn)行性的骨關(guān)節(jié)損傷性疾病，易出現(xiàn)在老年人群中，多是由于患者長期勞動導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)的外源性損傷、過度勞累等退行性改變，另外，患者存在的體重過重、走路姿勢的非正?；?、長時間下蹲、膝關(guān)節(jié)的受涼受寒等也可能導(dǎo)致該病的發(fā)生[1-2]。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)處的紅腫疼痛，以及步行、上下樓梯時的疼痛感和坐起立行時膝部酸痛不適等。嚴(yán)重者可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液、膝關(guān)節(jié)畸形等重度癥狀，對患者的生活質(zhì)量和生命健康有嚴(yán)重影響[3]。因此，積極有效地治療干預(yù)對于緩解患者的病情至關(guān)重要。目前，臨床對于該病的治療以緩解患者疼痛、防止軟骨進(jìn)一步磨損為主要治療原則，其中，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉是一種常用的局部治療方法，對于患者的癥狀緩解有一定的療效，但并未從根本上對患者的病情進(jìn)行根治[4]。隨著中醫(yī)理論和實踐的發(fā)展，中醫(yī)對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療也有著較好的辦法，如推拿、按摩、康復(fù)體操等對于該病的緩解與根治有著較好的臨床療效，也逐漸受到臨床工作者的高度關(guān)注和認(rèn)可[5]。為此，本研究中結(jié)合我院近幾年臨床實踐，對膝關(guān)節(jié)炎患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施經(jīng)穴推拿和康復(fù)體操治療，收效良好，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017 年1 月至2019 年1 月武漢市中醫(yī)醫(yī)院收治的100例明確診斷為膝關(guān)節(jié)炎的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各50 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照1995 年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中有關(guān)骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述膝關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究治療方式無嚴(yán)重過敏反應(yīng)；③精神狀態(tài)正常，能夠配合完成研究項目；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)其他骨科疾病的患者；②入組前接受過類似藥物治療，影響本研究觀察指標(biāo)評估的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④精神狀態(tài)異常的患者；⑤自身免疫性疾病或全身惡性腫瘤的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的常規(guī)方法治療?；颊呦リP(guān)節(jié)微微彎曲，皮膚進(jìn)行常規(guī)碘伏消毒后，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20051838，規(guī)格:3 mL∶30 mg），每次2 mL，每周1次，連續(xù)治療4周。

1.5.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用經(jīng)穴推拿和康復(fù)體操治療。經(jīng)穴推拿方法具體如下:患者膝關(guān)節(jié)屈曲45°，施術(shù)者分別彈撥膝關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶及肌腱，拇指點揉髕骨周圍痛點5 min，依其疼痛部位所屬經(jīng)絡(luò)，分別進(jìn)行取穴推拿。常用穴位包括腎俞、委中、公孫、陽陵泉、足三里、豐隆、太溪、太沖、血海。每穴推揉2 min，復(fù)以雙手掌搓揉放松腿膝。同時，患者進(jìn)行康復(fù)體操治療，具體內(nèi)容包括:①膝關(guān)節(jié)過伸運動，患者坐在床邊，患肢放在床上，雙手用力在患側(cè)膝關(guān)節(jié)上按壓10 次，每次3 ～5 s；②膝關(guān)節(jié)屈曲運動，患者平躺在床上，患肢伸直后屈曲運動，連續(xù)重復(fù)10 ～20 次；③髕骨分離運動，患者取常規(guī)坐位，雙手放于膝關(guān)節(jié)上，進(jìn)行上下左右活動髕骨，重復(fù)10 ～20 次。經(jīng)穴推拿和康復(fù)體操治療每日1次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）對2 組患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行評分。該量表滿分為10 分，得分越高表明患者的疼痛程度越劇烈。（2）采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表評分（Lysholm knee rehabilitation scale，LKSS）對2組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。該量表滿分為100分，得分越高表明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）于治療開始前1 d、治療結(jié)束后1 d采集患者的空腹靜脈血3 mL，采用Pico 17小型高速離心機（賽默飛世爾科技有限公司）進(jìn)行離心，以5 000 r/min，離心半徑10 cm，離心5 min，分離得到血清樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、C 反 應(yīng) 蛋 白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor -α，TNF-α）的水平值，相關(guān)檢測試劑盒購于上海默沙克生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。（4）觀察2組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。①顯效:靜息狀態(tài)時疼痛癥狀消失，直立行走、上下樓梯時無明顯疼痛感；②有效:靜息狀態(tài)時疼痛程度顯著減輕，直立行走、上下樓梯時有輕微的疼痛感；③無效:靜息狀態(tài)時疼痛程度無改善，直立行走、上下樓梯時疼痛感劇烈?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組50例患者中，男27例，女23例；年齡46 ～71 歲，平均（58.23±10.37）歲；病程1 ～8 年，平均（5.29 ± 1.78）年；左膝19 例、右膝18 例、兩膝13 例。對照組50 例患者中，男24 例，女26 例；年齡44 ～73 歲，平均（56.12 ± 11.35）歲；病程1 ～9年，平均（6.11±1.98）年；左膝18例、右膝13例、兩膝19例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1 結(jié)果顯示:觀察組總有效率達(dá)到92.00%（46/50），對照組為76.00%（38/50）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical curative effect in the two groups[n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后VAS評分比較

表2 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2組患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組tP N/例50 50--治療前5.79±1.76 5.57±1.69 0.638 0.525治療后1.39±0.52①②1.92±0.73①4.181 0.000

2.4 2組患者治療前后LKSS評分比較

表3結(jié)果顯示:治療前，2組患者LKSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的LKSS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善LKSS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2. 5 2 組患者治療前后CRP、IL-6、TNF-α 水平比較

表4結(jié)果顯示:治療前，2組患者CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的CRP、IL-6、TNF-α 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CRP、IL-6、TNF-α 水平方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組患者治療前后LKSS評分比較Table 3 Comparison of LKSS scores of the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表3 2組患者治療前后LKSS評分比較Table 3 Comparison of LKSS scores of the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組tP N/例50 50--治療前22.93±6.34 21.78±6.78 0.876 0.383治療后42.34±8.35①②38.13±7.26①2.690 0.008

2.6 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

表5 結(jié)果顯示:觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.00%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%，2 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組患者治療前后CRP、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of the levels of CRP，IL-6 and TNF-α in the two groups before and after treatment(±s)

表4 2組患者治療前后CRP、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of the levels of CRP，IL-6 and TNF-α in the two groups before and after treatment(±s)

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組tP N/例50 50--CRP[ρ/（ng·L-1）]治療前280.29±34.35 284.12±35.41 0.519 0.602治療后123.12±14.52①②162.12±19.23①4.231 0.000 IL-6[ρ/（ng·L-1）]治療前12.14±2.98 11.23±2.79 1.247 0.229治療后4.99±1.57①②6.89±1.92①4.824 0.000 TNF-α[ρ/（μg·L-1）]治療前145.12±15.09 140.90±16.97 0.982 0.287治療后85.33±9.15①②92.61±10.56①3.459 0.001

表5 2組患者的不良反應(yīng)情況比較Table 5 Comparison of the adverse reactions in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科臨床常見的一種慢性退行性疾病，發(fā)病后患者的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)劇烈的疼痛、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)腔積液導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)磨損增加，并出現(xiàn)患者的活動受限，對患者正常的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8]。目前，西醫(yī)治療以減輕患者的疼痛感和防止軟骨的進(jìn)一步磨損為主要治療原則。玻璃酸鈉即透明質(zhì)酸鈉，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體生物材料[9]。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)攣縮，抑制軟骨變性變化表面，改善病理性關(guān)節(jié)液，增加潤滑功能[10]。因此，對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者實施關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，可發(fā)揮顯著的關(guān)節(jié)潤滑作用，減少關(guān)節(jié)軟骨間的磨損和組織間的摩擦，對關(guān)節(jié)軟組織有一定的保護(hù)作用，具有維持患者膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)完整等功能。在本研究中，對照組患者采用單純的關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療，患者的臨床總有效率大于70%，表明該治療方法具有一定的有效性。但長期的應(yīng)用顯示，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射僅能緩解患者的癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)并且癥狀加重。因此，尋找一種更為有效的，且能從根本上治療的方法是臨床所急需解決的問題。

隨著中醫(yī)理論和技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)在治療膝關(guān)節(jié)炎中也發(fā)揮著良好的表現(xiàn)。其中按摩療法、康復(fù)體操治療等均為有效的中醫(yī)治療方法，在各型疾病的康復(fù)輔助治療中發(fā)揮了重要的作用[11-12]。在本研究中，對于觀察組患者實施按摩療法、康復(fù)體操治療，相較于對照組單純常規(guī)治療，患者的臨床療效得到顯著的提高。這是因為經(jīng)穴推拿按摩療法通過對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的穴位進(jìn)行推拿按摩，具有消炎退腫、活血止痛、舒筋活絡(luò)，改變患者患處的血流，從而發(fā)揮治療的作用[13-14]。而康復(fù)體操的應(yīng)用，則可使患者患側(cè)的肌肉韌帶組織、關(guān)節(jié)等受到適當(dāng)?shù)臓坷蜕煺?，緩解關(guān)節(jié)壓力，消除患處疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能[15]。同時，患者在康復(fù)體操的應(yīng)用過程中膝關(guān)節(jié)周圍肌群得到鍛煉，并能夠疏通局部經(jīng)脈，改善血液循環(huán)狀態(tài)，加速組織新陳代謝和修復(fù)[16]。從而使得患者的臨床療效得到顯著的提高，患者的疼痛評分、膝關(guān)節(jié)運動功能評分均得到顯著的改善。在炎癥因子的比較中，治療后觀察組患者炎癥因子指標(biāo)CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，表明按摩療法和康復(fù)體操治療對于膝關(guān)節(jié)炎患者的炎癥水平具有明顯改善作用。在不良反應(yīng)發(fā)生率比較中，觀察組增加了按摩療法、康復(fù)體操治療，患者的不良反應(yīng)并未明顯增加，提示治療安全性良好。

綜上所述，經(jīng)穴推拿和康復(fù)體操治療膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效顯著，能夠改善患者的疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能，降低患者體內(nèi)的炎癥因子水平，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。