胡偉雄， 林涌鵬， 王穗林， 林銳， 陳博來

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上纖維環(huán)破裂，髓核突出，進(jìn)而壓迫和刺激神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征的疾病，是臨床引起腰腿痛的常見病。流行病學(xué)調(diào)查[1-2]顯示，近年來腰椎間盤突出癥患病率逐年上升，給社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究[3-4]表明，超過80%的腰椎間盤突出癥患者，可通過保守治療得到有效控制，針對少部分保守治療后效果不佳的患者，手術(shù)治療也已經(jīng)成為一種常規(guī)的治療方案。自從1973 年Kambin提出“Kambin 三角”這一概念并以此為基礎(chǔ)完成上千例內(nèi)鏡下椎間盤手術(shù)后，近年來隨著微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的不斷發(fā)展[5-7]，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療腰椎間盤突出癥日趨成熟，并以微創(chuàng)優(yōu)勢和良好的臨床療效等優(yōu)點，越來越被脊柱外科醫(yī)生和患者接受，但也有相當(dāng)一部分PELD 術(shù)后患者仍然存在腰腿痛、下肢麻木等殘余癥狀。中醫(yī)中藥已被證實對于椎間孔鏡術(shù)后的殘留癥狀具有很好的緩解效果[8-9]。本研究旨在觀察自擬健腰通絡(luò)方聯(lián)合PELD 治療腰椎間盤突出患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年6月至2018年12 月期間廣東省中醫(yī)院骨一科收治的符合手術(shù)指征的風(fēng)濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者，共100 例。所有患者均簽署知情同意書并行PELD 治療。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分成治療組和對照組，每組各50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照唐農(nóng)軒主編的《實用骨科學(xué)》[10]中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中腰痛風(fēng)濕痹阻型的診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為風(fēng)濕痹阻型；③年齡為18～65 歲，經(jīng)過3 個月保守治療效果不佳；④術(shù)前X線動力位提示無明顯椎體不穩(wěn)，且CT 或MRI 提示單節(jié)段腰椎間盤突出，相應(yīng)神經(jīng)根受壓，符合手術(shù)指征；⑤同意接受PELD 手術(shù)及中藥治療，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病和肝腎功能及凝血功能障礙的患者；③合并有脊柱結(jié)核、感染或腫瘤的患者；④合并有焦慮抑郁癥或精神病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方式及術(shù)后處理

1.5.1.1 手術(shù)方式 所有患者均采用PELD 治療。手術(shù)均由同一組醫(yī)生采用德國Joimax 公司的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)完成，L3/L4、L4/L5突出患者均采用側(cè)路經(jīng)椎間孔入路，L5/S1 突出患者均采用后路經(jīng)椎板間隙入路，所有患者均采用俯臥位。椎間孔入路的手術(shù)步驟:患者腰部抬高屈髖屈膝保證病變椎間隙與地面垂直，“C”臂機側(cè)位透視定位病變的椎間隙，并畫出上下關(guān)節(jié)突連線為安全線a，正位透視下定位髂脊最高點與椎間盤中心點的連線b，畫出一條經(jīng)L5上關(guān)節(jié)突到L5椎體后上緣的斜線c，b、c 兩線的交點即為穿刺點，穿刺點一般在安全線a 上4 cm 左右處。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3 mL 行皮膚逐層局部浸潤麻醉。按照標(biāo)準(zhǔn)的TESSYS 技術(shù)，在“C”臂機透視下，將18 G 穿刺針自穿刺點沿著指定的方向緩慢插入，抵達(dá)L5椎體的上關(guān)節(jié)突，以1%利多卡因局部麻醉關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以穿刺針為中點作約8 mm 的皮膚切口，逐級擴張，環(huán)鋸切除L5 上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，完成椎間孔擴大成型。最后置入7.5 mm 直徑工作套管，“C”臂機透視定位位置良好，經(jīng)工作套管置入內(nèi)窺鏡。在內(nèi)窺鏡直視下，使用髓核鉗取出突出的椎間盤碎塊，射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮成形；最后探查神經(jīng)根，確定神經(jīng)根充分減壓后注入復(fù)方倍他米松注射液1 mL，結(jié)束手術(shù)。椎板間隙入路的手術(shù)步驟:麻醉方式采用硬膜外疼痛分離麻醉，在患側(cè)L5/S1 棘突間旁開2 cm 左右插入定位針，“C”臂機正位確定定位針是否位于患側(cè)L5/S1 椎板間外上，側(cè)位透視確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，調(diào)整到良好的位置；以穿刺點為中心縱切約8 mm 皮膚切口，將鉛筆頭狀的擴張管緩慢旋入至L5 椎板下緣的黃韌帶表面，沿擴張管旋入工作管道至黃韌帶表面；再次“C”臂機透視確定位置正確。經(jīng)工作套管置入內(nèi)窺鏡，直視下使用髓核鉗、射頻刀頭清理黃韌帶表面的軟組織后，顯露黃韌帶，使用藍(lán)剪切除部分的黃韌帶，小心顯露下方神經(jīng)根及硬膜囊，利用旋管技術(shù)將神經(jīng)根硬膜推向?qū)?cè)，暴露突出椎間盤，髓核鉗摘除突出的椎間盤組織；探查神經(jīng)根，見波動良好，然后使用雙極射頻行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮成形，注入復(fù)方倍他米松注射液1 mL；縫合術(shù)口，結(jié)束手術(shù)。

1.5.1.2 術(shù)后處理 術(shù)畢即詢問患者的腰腿痛緩解程度，檢查患側(cè)的直腿抬高試驗是否改善，圍手術(shù)期間2 組均不使用抗生素。囑患者術(shù)后2 h 后可佩戴腰圍下地活動，每次下地時間約10 min 左右。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者行直腿抬高及腰背部肌肉的功能鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)以臥床休息為主，避免彎腰負(fù)重及重體力活動。

1. 5. 2 治療組 在PELD 治療基礎(chǔ)上加用自擬健腰通絡(luò)方治療?；颊哂谛g(shù)后第1 天開始，給予健腰通絡(luò)方（為陳博來教授治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗方，是采用獨活寄生湯合通絡(luò)祛痹藥化裁而成，主要的藥物組成:桑寄生15 g、獨活15 g、川芎10 g、牛膝15 g、白芍10 g、全蝎6 g、桂枝10 g、茯苓15 g）加減治療，每天1 劑，常規(guī)煎取200 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)服用14 d。

1. 5. 3 對照組 僅給予PELD 治療和術(shù)后常規(guī)處理，不給予中藥治療，14 d后評價療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價①采用視覺模擬量表（VAS）評分[12]和日本骨科學(xué)會（JOA）腰椎疾患評分[13]對2 組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后14 d 及術(shù)后3 個月的疼痛癥狀及功能情況進(jìn)行評價；②在術(shù)后3個月的隨訪中，使用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[14]評定2組患者的臨床療效。

1.7 統(tǒng)計方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組50例患者中，男28 例，女22 例；年齡為26～58 歲，平均（42.28±7.83）歲；病程為3～40個月，平均（13.42±6.73）個月。對照組50 例患者中，男26 例，女24 例；年齡為24～59 歲，平均（43.68 ± 8.13）歲；病程為3～38 個月，平均（12.75±6.92）個月。腰椎MRI 結(jié)果顯示:所有患者均為單節(jié)段突出，其中治療組L3/L4 突出4 例，L4/L5 突出28 例，L5/S1 突出18例；對照組L3/L4 突出6 例，L4/L5 突出23 例，L5/S1 突出21 例。2 組患者的性別、年齡、病程、椎間盤突出節(jié)段等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2 組患者手術(shù)前后各觀察時點VAS 評分比較表1 結(jié)果顯示:術(shù)前，2 組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d、14 d和3 個月，2 組患者的VAS 評分均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組在術(shù)后14 d和3個月對VAS評分的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而2 組術(shù)后1 d 的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者手術(shù)前后各觀察時點VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

表1 2組患者手術(shù)前后各觀察時點VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組tP N/例50 50術(shù)前6.94±0.62 7.05±0.59 0.82＞0.05術(shù)后1 d 1.47±0.54①1.52±0.61①1.72＞0.05術(shù)后14 d 1.18±0.56①②1.91±0.66①-5.36＜0.05術(shù)后3個月0.76±0.37①②1.45±0.58①-6.55＜0.05 P＜0.05＜0.05

2. 3 2 組患者手術(shù)前后各觀察時點JOA 評分比較表2 結(jié)果顯示:術(shù)前，2 組患者的JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d、14 d 和3個月，2 組患者的JOA 評分均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組在術(shù)后14 d 和3 個月對JOA 評分的提高作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而2 組術(shù)后1 d 的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者術(shù)后3個月改良MacNab療效比較表3結(jié)果顯示:術(shù)后3 個月，治療組改良MacNab 療效的優(yōu)良率為96.0%，對照組為94.0%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組患者手術(shù)前后各觀察時點JOA評分比較Table 2 Comparison of JOA scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

表2 2組患者手術(shù)前后各觀察時點JOA評分比較Table 2 Comparison of JOA scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組tP N/例50 50術(shù)前17.26±1.83 17.42±2.01 0.43＞0.05術(shù)后1 d 20.64±1.95①20.82±1.76①-1.07＞0.05術(shù)后14 d 24.56±2.05①②22.36±1.77①8.33＜0.05術(shù)后3個月26.55±1.45①②24.64±1.28①9.04＜0.05 P＜0.05＜0.05

表3 2組患者術(shù)后3個月改良MacNab療效比較Table 3 Comparison of the modified MacNab efficacy in the two groups 3 months after the operation[n/例（p/%）]

2. 5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況所有患者均無神經(jīng)根損傷和硬脊膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生，無1例需要再次手術(shù)；所有患者服用中藥治療期間僅有1 例出現(xiàn)輕度腹瀉的情況，第2 天可自行緩解，其余未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)情況。

3 討論

目前，隨著人們?nèi)粘Ｉ罴肮ぷ鞣绞降母淖?，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡也出現(xiàn)年輕化趨勢，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至致殘。因此，對于該病的治療不容忽視，臨床上首選保守治療，但針對少部分經(jīng)嚴(yán)格保守治療癥狀改善不明顯或者無效患者，為解決病痛，改善生活質(zhì)量，患者可進(jìn)一步選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)，由于存在創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)時間長、費用高等問題，給患者造成較大的困擾[15-16]，近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的普及，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和費用低等優(yōu)勢，越來越得到脊柱外科醫(yī)生的青睞和廣大患者所接受[17-18]，但仍有部分患者術(shù)后存在腰腿痛等殘留癥狀[19]。筆者認(rèn)為可能由于以下幾方面造成:①部分患者的病程較長，神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重受損，導(dǎo)致病變的不可逆；②術(shù)中摘除髓核時，可能對患側(cè)的神經(jīng)根造成牽拉刺激；③主刀醫(yī)生術(shù)中止血不徹底，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根受血腫刺激；④部分患者術(shù)后未嚴(yán)格臥床休息或佩戴腰圍，導(dǎo)致神經(jīng)根再次受刺激。而本研究采用中藥內(nèi)服與PELD相結(jié)合對50例腰椎間盤突出癥的患者進(jìn)行干預(yù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月患者的臨床癥狀均得到明顯改善。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“痹證”“腰痛”范圍?！端貑枴け哉撈分赋觥帮L(fēng)寒濕三氣雜至”是諸痹的根本病因，三邪阻絡(luò)則筋脈關(guān)節(jié)閉塞不通，合而為痹。陳博來教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為PELD 術(shù)后殘留癥狀乃風(fēng)寒濕三氣夾雜所致，寒勝則痛甚，濕勝則痹重，風(fēng)助寒濕侵襲經(jīng)絡(luò)，造成經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢所致。健腰通絡(luò)方具有壯筋骨、祛風(fēng)濕、止痹痛等作用。方中牛膝入腎壯骨化瘀、引血下行，對于下肢放射疼痛或者麻木的患者，可促進(jìn)下肢局部的血運[20]；白芍養(yǎng)肝柔筋活血，陳教授重用白芍乃取張仲景所創(chuàng)芍藥甘草湯之意，以取養(yǎng)血柔筋、解痙止痛之效；現(xiàn)代藥理研究也證實了芍藥甘草湯具有較好的鎮(zhèn)痛抗炎作用[21]；茯苓健脾祛濕除痹，針對嶺南地區(qū)獨特氣候所致的脾虛濕熱體質(zhì)[22]；桑寄生、獨活壯腰之府，此乃取獨活寄生湯之意，現(xiàn)代藥理研究表明，獨活寄生湯具有抗炎、抗氧化、抑凋亡、促再生等作用[23]。桂枝溫通經(jīng)脈，研究表明桂皮醛具有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)等作用[24]；全蝎搜絡(luò)，祛肢體痹痛，諸藥合用，共奏健腰通絡(luò)祛痹之功效。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合仍然需要一個不斷探索的過程。本研究通過自擬健腰通絡(luò)方聯(lián)合PELD 治療腰椎間盤突出患者，近期療效確切，既有健腰通絡(luò)祛痹之功效，又能快速解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛，標(biāo)本兼治，臨床效果甚好，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。然而，本研究也有不足之處:①樣本量較少，期待今后開展大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗，以增強臨床試驗結(jié)果的說服力；②本研究報道的為短期的臨床療效，缺乏中遠(yuǎn)期的臨床隨訪，今后應(yīng)加強中遠(yuǎn)期的臨床隨訪以增強臨床療效的可信度。