鄭建麗

重型顱腦損傷受到創(chuàng)傷后的高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài),增加肌蛋白分解、負(fù)氮平衡等高代謝水平,加之昏迷、吞咽功能障礙及長(zhǎng)時(shí)間臥床休息,增加機(jī)體免疫功能紊亂和全身并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高蛋白質(zhì)和熱能,糾正氮平衡,增強(qiáng)氨基酸譜正常化、血清內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成、血清氨基酸濃度上升,促進(jìn)神經(jīng)元重塑和功能恢復(fù),且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還可保護(hù)胃腸道黏膜屏障,避免屏障破壞和黏膜萎縮。而被動(dòng)訓(xùn)練其功效在于體內(nèi)攝取充足營(yíng)養(yǎng)同時(shí),促進(jìn)腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。因此,本研究就富含膠原蛋白肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合被動(dòng)訓(xùn)練對(duì)重型顱腦損傷患者胃腸道功能的影響進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取我院2015年6月至2019年9月收治的79例重型顱腦損傷患者住院資料,納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～68歲；預(yù)計(jì)生存期≥14 d；5分≤GCS≤9分；患者和家屬詳細(xì)了解本次調(diào)查內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)與收益。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯臟器器質(zhì)性病變；合并臟器功能不全；合并糖尿病和影響代謝和營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)分泌疾?。粨p傷后24 h內(nèi)無消化道應(yīng)激性潰瘍并出血[1]。隨機(jī)將其分為研究組39例和對(duì)照組40例。研究組中男19例，女20例；年齡19～67歲,平均(39.67±9.67)歲；損傷類型：原發(fā)性腦干損傷9例，腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫17例，彌散性軸索損傷13例。對(duì)照組中男21例，女19例；年齡20～68歲,平均(40.41±8.03)歲；損傷類型：原發(fā)性腦干損傷8例，腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫20例，彌散性軸索損傷12例。兩組患者性別、年齡、損傷類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如給予患者富含微量元素、維生素、電解質(zhì)、氨基酸等的全能營(yíng)養(yǎng)液，保持每分鐘25～30 ml速度緩慢經(jīng)胃管輸注，每次500～1000 ml。

1.2.1 研究組采用富含膠原蛋白肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 采用富含銀鱈魚皮膠原蛋白的魚膠原蛋白粉每日10 g或2袋，與對(duì)照組全能素營(yíng)養(yǎng)充分混選，開始以肽的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)小劑量每日500 ml流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持，48 h后提升滴入量至2000 ml/d，每日最大攝入量≤2500 ml，暫停富含膠原蛋白肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)間以連續(xù)3日各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)且無感染發(fā)生為止，且暫停過渡期間應(yīng)觀察胃腸道功能，可酌情延長(zhǎng)時(shí)間，待胃腸道功能無異常后逐漸過渡至半流質(zhì)—軟質(zhì)—普食[2]。

1.2.2 被動(dòng)訓(xùn)練 (1)雙下肢活動(dòng)。協(xié)助取去枕仰臥位,分別按摩腓腸肌、股四頭肌與股二頭肌,按摩方向應(yīng)由肢體遠(yuǎn)心端向近心端,單次患肢按摩5～10 min,每日2～3次[3]。 (2)被動(dòng)腹部按摩。進(jìn)食30 min后按摩,護(hù)理人員雙手涂潤(rùn)膚油,右手掌根自右下腹經(jīng)上腹、左上腹向左下腹滑動(dòng),隨后左右掌根自右上腹經(jīng)左上腹向下腹滑動(dòng),雙手交替完成按摩,按摩過程中指導(dǎo)患者保持均勻呼吸節(jié)律[4]。(3)被動(dòng)穴位按摩。護(hù)理人員針對(duì)豐隆、支溝、足三里、上巨虛、天樞穴位進(jìn)行雙手同時(shí)按摩,單個(gè)穴位按摩3～5 min,整體穴位按摩持續(xù)15～20 min,每次1～2次[5]。(4)被動(dòng)翻身。護(hù)理人員在麻醉消失后進(jìn)行左右側(cè)翻身,每2 h 1次,保持翻身姿勢(shì)3～5 min,且背部受壓部位應(yīng)進(jìn)行叩背按摩,翻身姿勢(shì)應(yīng)保持功能體位[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組嘔吐、腹瀉、胃潴留、便秘(指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等)發(fā)生率及首次排便時(shí)間(術(shù)后麻醉蘇醒后非藥物干預(yù)下首次自主排便時(shí)間)和達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間(達(dá)到管飼完全供給量所需時(shí)間或營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn),非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組首次排便時(shí)間和達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間比較(表2)

表2 兩組首次排便時(shí)間和達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間比較[M(QR),d]

3 討 論

重型顱腦損傷后受創(chuàng)傷和手術(shù)治療的應(yīng)激影響,可激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng),增加皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、高血糖素等分解激素的釋放[7],減少生長(zhǎng)激素和胰島素等激素合成,且細(xì)胞因子和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可協(xié)同引起高蛋白質(zhì)分解代謝、高能量代謝即高血糖代謝紊亂,加之重型顱腦損傷由于下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂和顱內(nèi)高壓[8],導(dǎo)致胃蠕動(dòng)功能障礙,影響胃消化能力,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏[9]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可滿足維生素、蛋白質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)素的需求,若采用常規(guī)豆類、纖維素等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,制劑成分不易被吸收導(dǎo)致出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應(yīng),影響對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[10]。

膠原蛋白主要以動(dòng)物結(jié)締組織為重要成分,醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷、燒傷、硬組織修復(fù)、眼角膜疾病、創(chuàng)面止血及美容等領(lǐng)域,主要來源于動(dòng)物骨、皮、肌腱等組織中,可起到支撐器官、保護(hù)機(jī)體功能及組成細(xì)胞間質(zhì)[11]。膠原蛋白為不完全蛋白,溶解性較好,易被人體吸收,經(jīng)多種酶發(fā)酵后轉(zhuǎn)化為易被吸收的氨基酸和肽類[12],一方面,可維持胃腸道黏膜屏障,避免細(xì)菌易位,促進(jìn)水和電解質(zhì)的重吸收和大腸蠕動(dòng),避免胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生,增強(qiáng)胃腸道功能和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)[13]；另一方面,其中多種活性肽(短肽)可促進(jìn)礦物質(zhì)吸收,抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和膽固醇的吸收,增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)免疫力。重型顱腦損傷可累及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[14],無法自主下床活動(dòng),需長(zhǎng)期臥床休息,抑制腸道蠕動(dòng),延長(zhǎng)首次排便時(shí)間,而被動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合上肢、下肢、軀干、腹部及刺激腸道蠕動(dòng)穴位按摩,可雙重促進(jìn)肢體功能和腸道功能恢復(fù),逐漸恢復(fù)胃腸道正常生理狀態(tài),快速達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間[15]。結(jié)果顯示,研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組首次排便時(shí)間和達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間較對(duì)照組提前(P<0.05)。

綜上所述,重型顱腦損傷應(yīng)用富含膠原蛋白肽營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合被動(dòng)訓(xùn)練,可快速恢復(fù)腸道功能,具有臨床推廣價(jià)值。