嚴(yán)葉香，解玉泉

心律失常尤其是心房顫動(dòng)是導(dǎo)致心臟附壁血栓形成和心源性腦栓塞發(fā)生的主要原因，也是外周動(dòng)脈栓塞發(fā)生的重要原因[1]。早期篩檢房顫、評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)正規(guī)抗凝和定期檢測(cè)抗凝效果是預(yù)防房顫嚴(yán)重血栓事件，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要途經(jīng)[2]。常規(guī)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）是臨床最常用檢查心律失常的工具，缺點(diǎn)也很明顯，僅能展示即刻或24 h內(nèi)心律，對(duì)早期無癥狀性房顫或突發(fā)嚴(yán)重不良心律失常往往不能第一時(shí)間預(yù)警，導(dǎo)致臨床干預(yù)延誤[3]。隨著各種植入性心臟起搏器，如永久性起搏器（PM）、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步化治療起搏器（CRT/CRT-D）以及l(fā)oop recorder可植入式心電記錄系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)記錄心臟工作狀態(tài)，能夠第一時(shí)間記錄各種心律失常，對(duì)持續(xù)性房顫、頻發(fā)室速、室顫等惡性心律失常能夠第一時(shí)間預(yù)警和自動(dòng)除顫，從而恢復(fù)心臟正常的節(jié)律性傳導(dǎo)，降低心源性猝死的發(fā)生，具有十分重要的意義[4，5]。該研究旨在探討植入性心臟起搏器患者常規(guī)隨訪程控早期識(shí)別無癥狀性房顫，對(duì)指導(dǎo)抗凝效果和降低腦栓塞發(fā)生的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月至2018年1月于上海新華醫(yī)院和上海第十人民醫(yī)院植入性心臟起搏器患者1436例，其中將術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫的600例患者納入研究對(duì)象。600例患者中男性330例，女性270例，年齡48～76（55.7±9.6）歲，植入起搏器類型：PM共460例，ICD共60例，CRT/CRT-D共80例，術(shù)后均為竇性心律，平均心率65～85 次/min，平均（74.3±6.5）次/min，高血壓120例，糖尿病59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合植入性心臟起搏器應(yīng)用指征，術(shù)后定期門診隨訪程控，無起搏器相關(guān)并發(fā)癥；②新發(fā)房顫或之前不知曉房顫；③無癥狀性房顫；④起搏器程控隨訪發(fā)現(xiàn)房顫持續(xù)時(shí)間≥5 min；⑤臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟瓣膜病、心肌炎、嚴(yán)重心力衰竭；②惡性腫瘤，預(yù)期生存期小于1年；③嚴(yán)重肝腎功能障礙，凝血功能異常，高危出血性疾病，如近期手術(shù)、嚴(yán)重消化道潰瘍；④不能規(guī)律性服用抗栓藥物。

1.2 分組所有患者術(shù)后1月、3月、6月、以后間隔3個(gè)月定期門診隨訪程控，中間有突發(fā)不良心律事件應(yīng)立即就診。心電圖或Holter等常規(guī)心電檢查僅在定期門診隨訪時(shí)檢查。本研究600例發(fā)生房顫患者均在門診起搏器程控時(shí)被檢出，納入起搏器程控組（600例）；而僅有419例患者在門診行常規(guī)心電檢查時(shí)被檢出，納入常規(guī)心電檢查組（419例）。比較起搏器程控組與常規(guī)心電檢查組檢出無癥狀性房顫的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間的差異。

1.3 抗凝治療本研究抗凝方式分為口服抗凝藥、抗血小板藥以及手術(shù)治療，其中抗凝藥包括華法林、達(dá)比加群、利伐沙班，抗血小板藥包括阿司匹林、氯吡格雷，手術(shù)治療包括房顫射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)、房顫射頻消融+左心耳封堵一站式手術(shù)。根據(jù)抗凝方式將600例房顫患者分為口服抗凝藥組（230例，38.3%）、口服抗血小板藥組（214例，35.7%）、手術(shù)治療組（36例，6.0%）和未干預(yù)組（120例，20.0%）。各組患者的性別、年齡、植入起搏器類型、平均心率、高血壓和糖尿病比例進(jìn)行比較均無差異（P＞0.05）。

1.4 抗血栓效果觀察指標(biāo)比較四組不同抗血栓治療患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分、HASBLED評(píng)分以及心臟血栓形成與腦栓塞等總血栓事件發(fā)生率的差異。其中CHA2DS2-VASc評(píng)分[6]包括心力衰竭（LVEF＜40%）計(jì)1分、高血壓計(jì)1分、年齡＞75歲計(jì)2分、糖尿病計(jì)1分、卒中/血栓形成計(jì)2分、血管性疾病計(jì)1分、年齡65～74歲計(jì)1分、女性計(jì)1分，共計(jì)9分，總分≥2分推薦口服抗凝藥物，1分可選擇華法林或阿司匹林，0分推薦不抗栓治療。HASBLED評(píng)分[7]包括高血壓（血壓控制不佳，SBP≥160 mmHg）計(jì)1分、肝腎功能不全各計(jì)1分、卒中計(jì)1分、出血計(jì)1分、異常INR值計(jì)1分、年齡＞65歲計(jì)1分、藥物或飲酒各計(jì)1分，總分≥3分提示高危出血，抗栓治療需謹(jǐn)慎，必要時(shí)需停藥觀察。

1.5 出血事件觀察指標(biāo)比較抗凝藥組和抗血小板藥組患者的出血事件的發(fā)生率，其中出血事件主要是指皮膚輕微出血、消化道少量出血、消化道大出血、顱內(nèi)輕微出血、顱內(nèi)大出血、嚴(yán)重出血(消化道大出血和顱內(nèi)大出血的總和)、總出血（包含所有出血事件）等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢測(cè)無癥狀性房顫的比較1436例患者共檢出無癥狀性房顫600例，檢出率為41，7%，其中陣發(fā)型418例、持續(xù)型182例；經(jīng)起搏器定期隨訪程控檢出率比心電圖或Holter檢出率明顯增加，檢出時(shí)間縮短（P＜0.05，表1）。起搏器與心電圖或Holter檢出房顫患者的一般資料比較無差異（P＞0.05，表2）。

2.2 各組抗血栓效果和腦栓塞發(fā)生的比較各組CHA2DS2-VASc評(píng)分（χ2=0.326，P=0.624）和HASBLED評(píng)分（χ2=0.269，P=0.724）比較無差異。各組的總血栓事件（χ2=20.557，P=0.000）及心臟血栓形成（χ2=15.313，P=0.000）發(fā)生率存在差異，其中抗血小板藥組與未干預(yù)組均顯著高于抗凝藥組（P＜0.05），而抗血小板藥組與未干預(yù)組比較無差異（χ2=0.685，P=0.408）。由于手術(shù)治療組例數(shù)較少，尚無法判斷與其他各組的差異（表3）。

表1 兩種方法檢測(cè)無癥狀性房顫的比較（n=600）

表2 兩種方法檢出房顫患者的一般資料比較

表3 各組抗血栓效果和腦栓塞發(fā)生的比較（n，%）

2.3 各組出血事件的比較抗凝藥組和抗血小板藥組患者的各項(xiàng)出血事件（包括消化道大出血和顱內(nèi)大出血）發(fā)生率均無差異（P＞0.05）。鑒于手術(shù)治療組例數(shù)較少，尚無法判斷與其他各組的差異。

3 討論

表4 不同抗血栓治療患者出血事件的比較（n，%）

該研究觀察過程中發(fā)現(xiàn)，起搏器隨訪發(fā)現(xiàn)無癥狀房顫的檢測(cè)率可高達(dá)100%，即只要發(fā)生房顫，定期起搏器隨訪均能發(fā)現(xiàn)，較心電圖及Holter檢測(cè)率（69.8%），顯著敏感。血栓風(fēng)險(xiǎn)高危患者（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分）抗栓達(dá)標(biāo)率53.03%，總體達(dá)標(biāo)率較高，且積極手術(shù)治療比例達(dá)6%，總體干預(yù)率較高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8]，無癥狀性房顫的高危因素有高凝、女性、高血壓、糖尿病、心肌缺血、心力衰竭、心室擴(kuò)大、瓣膜疾病、心肌病、起搏器植入，起搏器植入既是糾正原發(fā)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙，恢復(fù)正常心律的重要方法，同時(shí)起搏器仍然不能完全模擬正常的心電節(jié)律，長(zhǎng)時(shí)間起搏仍可能增加心臟內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，進(jìn)而影響正常的心電傳導(dǎo)[9]。起搏器不僅具有起搏功能，同時(shí)可以實(shí)時(shí)記錄患者的心臟電學(xué)活動(dòng)，并通過體外程控系統(tǒng)調(diào)出，能夠準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)反映患者一段時(shí)間內(nèi)心臟機(jī)械和電學(xué)工作情況[10]。

該研究針對(duì)1436例植入心臟起搏器后常規(guī)程控隨訪發(fā)現(xiàn)，無癥狀性房顫發(fā)生率為41.7%，包括各型房顫。無癥狀性房顫往往缺乏典型的臨床癥狀和體征，對(duì)早期抗凝增加了困難，約10%～30%患者在確診心臟血栓或腦栓塞后才發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫，給臨床治療增加了極大難度，臨床預(yù)后也較差[11]。該研究結(jié)果提示，起搏器定期隨訪程控檢出無癥狀性房顫發(fā)生率比心電圖或Holter檢出率明顯增加，檢出時(shí)間縮短（P＜0.05）。但是起搏器隨訪仍有一定的時(shí)間間隔，如何進(jìn)一步縮短無癥狀性房顫的檢出時(shí)間是研究的重點(diǎn)。部分學(xué)者提出[12]，對(duì)起搏器介入遠(yuǎn)程手機(jī)或電腦網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控心臟起搏和異常心律，有可能是提高無癥狀性房顫早期檢出的重要進(jìn)步。

早期檢出無癥狀房顫對(duì)正確指導(dǎo)抗凝具有重要意義。研究結(jié)果提示，口服抗凝藥組與抗血小板藥組比較，心臟血栓形成和腦栓塞發(fā)生率減少，抗血小板藥組與未干預(yù)組比較無差異。華法林仍然是預(yù)防房顫性血栓形成的主要口服藥物，缺點(diǎn)是個(gè)體間有效劑量差異較大，需要反復(fù)測(cè)量INR數(shù)值，降低了用藥和隨訪依從性[13]；達(dá)比加群、利伐沙班是新型抗血栓形成藥物，用藥方便，無需反復(fù)檢測(cè)，抗凝效果確切，缺點(diǎn)是費(fèi)用較貴，尚不能推廣普及[14]。經(jīng)多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)也證實(shí)[15，16]，抗血小板藥物仍然不能取代常規(guī)華法林抗血栓。最后，口服抗凝藥組和抗血小板藥比較總出血、嚴(yán)重出血等事件的發(fā)生率均無差異。手術(shù)治療組例數(shù)較少，尚無法判斷與其他各組的差異。

房顫導(dǎo)致腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)隨CHADS2-VASs評(píng)分的升高而增加，CHA2DS2-VASc 不同積分有不同的年卒中率，積分0-9分對(duì)應(yīng)的校正的年卒中率/%分別為：0、1.3%、2.2%、3.2%、4.0%、6.7%、9.8%、9.6%、6.7%、15.2%[17]。積極抗栓治療后發(fā)生率明顯下降。同時(shí)評(píng)估HASBLED積分了解出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，抗凝治療率下降，改為抗血小板治療，但對(duì)房顫所致腦卒中無保護(hù)作用，仍對(duì)非心源性的腦卒中有一定保護(hù)作用[18]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8]，無癥狀性房顫的高危因素有高凝、女性、高血壓、糖尿病、心肌缺血、心力衰竭、心室擴(kuò)大、瓣膜疾病、心肌病、起搏器植入。房顫射頻消融能維持竇律，改善癥狀及心功能均有益，左心耳封堵術(shù)是對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者防治腦栓塞的有效方法[19，20]。本研究中房顫射頻消融，左心耳封堵術(shù)相對(duì)較少，可能與患者是被起搏器程控發(fā)現(xiàn)無癥狀房顫有關(guān)，不愿更積極手術(shù)治療，但本研究檢測(cè)無癥狀房顫的整體抗凝及干預(yù)率較高。

綜上所述，從植入性心臟起搏器可以早期監(jiān)測(cè)無癥狀房顫的發(fā)生，提出早期積極有效抗血栓治療及更積極的手術(shù)，使腦栓塞和心臟內(nèi)血栓形成的發(fā)生率明顯下降。本研究入選既往無房顫病史，或未知房顫病史的患者，程控發(fā)現(xiàn)房顫，其發(fā)生與何因素有關(guān)，需大樣本，前瞻性，長(zhǎng)期隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究受限于非前瞻性研究、總樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。