何志偉 樊根濤 張軍良 朱巖 曹莉莉 周幸 周光新

腓骨近端是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的罕見發(fā)生部位[1]，其中原發(fā)性骨腫瘤在腓骨近端的發(fā)生率占所有原發(fā)性骨腫瘤的 2.5%～4.08%[2-4]。腓骨近端骨皮質(zhì)較薄，附著軟組織緊密，其中脛前動脈、腓總神經(jīng)、外側(cè)副韌帶等重要部分使得對于腓骨近端腫瘤切除后達到干凈的組織學(xué)邊緣增大了難度[5]。對于惡性骨腫瘤，完整切除是最有效的治療方式。腓骨近端惡性腫瘤尚無統(tǒng)一的手術(shù)方案，且由于其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，瘤體切除后可能產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫瘤復(fù)發(fā)、腓神經(jīng)麻痹、動脈功能不全等并發(fā)癥[5]。據(jù)上所述，為了豐富腓骨近端惡性原發(fā)性腫瘤治療資料，探討其手術(shù)方式選擇及治療效果，現(xiàn)就我院經(jīng)治的 28例回顧統(tǒng)計分析如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 2006年 1月至 2017年 12月，在我院以腓骨近端惡性腫瘤住院者并手術(shù)者；( 2) 累及腓骨近端的原發(fā)性骨腫瘤患者；( 3) 病理明確診斷惡性者；( 4) 采用完整切除術(shù)式者；( 5) 隨訪時間＞6個月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 良性骨腫瘤患者；( 2) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者；( 3) 行刮除術(shù)治療者；( 4) 隨訪不足6個月者。

二、一般資料

本組共納入 28例。男 18例，女 10例；年齡9～68歲，中位年齡 19歲。骨肉瘤 19例，骨巨細(xì)胞瘤 5例，纖維肉瘤 1例，平滑肌肉瘤 1例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤 2例。19例骨肉瘤患者中 2例曾于外院行腓骨近端腫瘤刮除，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為骨肉瘤，隨即轉(zhuǎn)入我院，MRI 復(fù)查提示殘留腫瘤遂行截肢術(shù)。1例多發(fā)肺轉(zhuǎn)移患者因局部包塊無法控制，行截肢術(shù)。余 16例行穿刺活檢或切開活檢確診骨肉瘤后，均接受 3個療程的術(shù)前新輔助化療 ( 化療方案為大劑量甲氨蝶呤、順鉑、吡柔比星以及異環(huán)磷酰胺 )后行腓骨近端瘤段切除保肢術(shù)。其中 Malawer I 型切除 14例，II 型切除 2例。1例纖維肉瘤、1例平滑肌肉瘤活檢后行 Malawer I 型切除，切除后行術(shù)后化療。2例原始神經(jīng)外胚層腫瘤中，1例因瘤體侵犯范圍大行截肢術(shù)，余 1例行 Malawer I 型切除后化療。5例骨巨細(xì)胞瘤中，1例為外院刮除術(shù)后復(fù)發(fā)并累及神經(jīng)，行 Malawer III 型切除 ( Malawer I 型+切除部分腓總神經(jīng)分支 )。余 4例行 Malawer I 型切除。

三、手術(shù)方法

術(shù)前仔細(xì)詢問病史，進行規(guī)范體格檢查。行 X線片、CT 以及 MRI 檢查以確定腫瘤位置及評估分期。通過 CTA 檢查判斷脛前、后動脈走向以及與腫瘤的位置關(guān)系。對于骨肉瘤患者，胸部 CT 檢查評估肺轉(zhuǎn)移情況。

全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)抬高 45° 暴露前側(cè)及外側(cè)筋膜室。手術(shù)切口自腓骨頭上方 8cm 處開始，繞腓骨頭至脛骨結(jié)節(jié)外緣，向下至腓骨截骨位置下 5～8cm 處。切除之前的活檢通道及周圍 3cm軟組織，以達到干凈的組織切緣。21例 Malawer I 型切除者，于腓骨頭處游離腓總神經(jīng)并用紗布條予以保護，離斷股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶止點，于肌下緣暴露脛動脈分叉處，根據(jù)具體情況決定是否結(jié)扎脛前動脈。包膜外分離腫瘤，暴露至脛動脈分叉處。參考患者術(shù)前 MRI 截骨，一般在腓骨髓內(nèi)病變下緣 3～4cm 離斷腓骨干，然后掀起腫瘤，暴露上脛腓關(guān)節(jié)，給予關(guān)節(jié)內(nèi)切除。對于 2例 Malawer II 型切除：探查窩及血管，切除帶深筋膜的前、外側(cè)肌室，于腫瘤遠近兩端 2cm 處離斷腓總神經(jīng)，并切除部分正常脛前肌，于上脛腓關(guān)節(jié)外切除腫瘤并結(jié)扎脛前動脈。1例 Malawer III 型切除：由于腓總神經(jīng)干緊貼腫瘤外側(cè)面，其一個分支進入腫瘤無法分離，犧牲該分支后完整切除瘤段。完整切除后在膝關(guān)節(jié)屈曲 20° 狀態(tài)下，將離斷的股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶用不可吸收縫線縫合至上脛腓關(guān)節(jié)囊周圍軟組織，嚴(yán)格縫合封閉關(guān)節(jié)囊。術(shù)后均佩戴踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)支具維持功能 3周，此后逐漸恢復(fù)負(fù)重。

四、隨訪和評估

本組患者治療和隨訪過程中，2年內(nèi)每 3個月、2～5年內(nèi)每 6個月，局部 X 線片復(fù)查 1次。骨肉瘤患者加做胸部 CT 評估肺轉(zhuǎn)移情況。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估主要依賴于患者自我評估和內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗下拍片。膝關(guān)節(jié)屈曲 30° 狀態(tài)下內(nèi)側(cè)應(yīng)力下行 X 線片檢查，若同健側(cè)比較，患側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙增加＞5mm為不穩(wěn)。采用骨骼肌系統(tǒng)腫瘤協(xié)會 ( musculoskeletal tumor society，MSTS ) 評分系統(tǒng)評價膝關(guān)節(jié)功能：23～30為優(yōu)良，15～22分為一般，15分以下為差。隨訪方式有患者定期來院復(fù)查隨訪、電話隨訪以及微信隨訪。隨訪時間＞6個月，且獲得患者生存信息以及膝關(guān)節(jié)功能信息即為有效隨訪。

結(jié) 果

本組 28例均獲 7～120個月的有效隨訪。19例骨肉瘤患者術(shù)后 10例實現(xiàn)無瘤生存，9例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移。此 9例中 5例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，2例局部復(fù)發(fā)，2例肺部轉(zhuǎn)移伴局部復(fù)發(fā)。9例中 5例死亡，4例截止末次隨訪時仍帶瘤生存，口服阿帕替尼靶向藥物治療中。5例死亡病例中 3例為行截肢手術(shù)者，分別于術(shù)后 7、8、12個月死于呼吸衰竭。2例為接受 Malawer I 型手術(shù)患者，分別于術(shù)后 18、36個月死于廣泛肺轉(zhuǎn)移引起的呼吸衰竭。2例Malawer II 型切除的患者術(shù)后 98、117個月隨訪時均無瘤生存 ( 圖 1，2)。5例骨巨細(xì)胞瘤患者、2例原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者及 2例軟組織肉瘤患者術(shù)后均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。24例保肢者，6例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀：其中 2例術(shù)后 2周神經(jīng)麻痹癥狀逐漸自行好轉(zhuǎn)術(shù)后 6個月主訴癥狀基本消失；1例術(shù)后輕度跛行；2例 II 型及 1例 III 型切除患者出現(xiàn)足下垂須佩帶踝關(guān)節(jié)支具行走。術(shù)后隨訪期末患者自評膝關(guān)節(jié)均穩(wěn)定，16例骨肉瘤保肢手術(shù)患者 MSTS 評分為 ( 22.07±1.75) 分，5例骨巨細(xì)胞瘤患者術(shù)后MSTS 評分為 ( 26.33±0.96)，余 4例 MSTS 評分均優(yōu)( 表 1)。

討 論

圖1 患者，男，8歲，右腓骨近端骨肉瘤 a：術(shù)前 X 線片示右腓骨近端骨質(zhì)破壞伴骨膜反應(yīng)，考慮骨肉瘤，術(shù)后病理證實；b：Malawer Ι 型切除術(shù)后正側(cè)位 X 線片示腓骨近端及瘤段完整切除圖2患者，男，21歲，左側(cè)腓骨近端骨肉瘤 a：術(shù)前 X 線片示左側(cè)腓骨近端髓腔及骨皮質(zhì)破壞，周圍可見骨膜反應(yīng)，軟組織腫脹及瘤質(zhì)骨生成；b：Malawer ΙΙ 型切除術(shù)后正側(cè)位 X 線片示腓骨近端及瘤段完整切除Fig.1A 8-year-old boy with osteosarcoma of the right proximal fibula a: X-ray image before operation showed the destruction of the bone near the right fibula with periosteal reaction. Osteosarcoma was considered and confirmed by pathology after operation; b: Postoperative AP and lateral X-ray image showed complete resection of the proximal fibula and the tumor segment after Malawer Ι resectionFig.2A 21-year-old male with osteosarcoma of the left proximal fibula a: X-ray image before operation showed the destruction of the medullary cavity and cortex of the left fibula, periosteal reaction, soft tissue swelling and tumor bone formation; b: Postoperative AP and lateral X-ray image showed complete resection of the proximal fibula and the tumor segment after Malawer ΙΙ resection

腓骨近端原發(fā)性腫瘤較為罕見，其中常見有骨肉瘤、尤文氏肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤。本研究中并無腓骨近端尤文氏肉瘤的病例，主要以骨肉瘤和骨巨細(xì)胞瘤為主。目前腓骨近端惡性腫瘤的主要治療方式為瘤段完整切除。Malawer[6]主要描述了兩種類型的整體切除：I 型即邊緣切除型，保留腓總神經(jīng)，關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)，切除近端腓骨包括 2～3cm 的骨干和腓骨周圍的肌肉。II 型即廣泛切除，切除近端腓骨 5～6cm 的骨干、前外側(cè)肌間室，結(jié)扎并切除脛前動脈和腓神經(jīng)。Abdel 等[7]在對 112例腓骨近端原發(fā)惡性腫瘤切除研究中發(fā)現(xiàn)，24例 Malawer II 型切除患者僅有 3例局部復(fù)發(fā)，而 29例 Malawer I 型切除者局部復(fù)發(fā) 6例。本研究結(jié)果與之相符，2例骨肉瘤 Malawer II 型切除均無復(fù)發(fā)或肺部轉(zhuǎn)移，14例 Malawer I 型保肢手術(shù)者，6例發(fā)生復(fù)發(fā)和 ( 或 )肺部轉(zhuǎn)移。而 Schneiderbauer 等[8]和燕太強等[9]認(rèn)為腓骨近端骨肉瘤的邊緣性切除并不影響其預(yù)后。但值得注意的是，Schneiderbauer 等[8]和燕太強等[9]均同時強調(diào)邊緣性切除要建立在患者對術(shù)前化療反應(yīng)良好的基礎(chǔ)之上。故筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)評估化療反應(yīng)性，反應(yīng)良好即可采用 Malawer I 型切除，否則選用 Malawer II 型切除。本組 2例外院切除不干凈后截肢患者預(yù)后極差，提示對于腓骨近端骨肉瘤患者，初次手術(shù)即完全切除瘤體，否則即使再次手術(shù)也無法達到良好的效果。

表1 28例腓骨近端惡性及侵襲性腫瘤患者臨床資料Tab.1Clinical data of 28patients with malignant and invasive tumors of the proximal fibula

Malawer I 型和 II 型切除過程中，為了獲得安全的切除范圍，須切除維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱等結(jié)構(gòu)。為了術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和良好的術(shù)后功能，應(yīng)對膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建[10]，同時隨訪時根據(jù)膝關(guān)節(jié)外側(cè)應(yīng)力下 X 線片關(guān)節(jié)間隙大小評估其穩(wěn)定性[11]。值得注意的是，影像學(xué)上膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的證據(jù)與臨床患者癥狀并不是相應(yīng)的。

Arikan 等[12]發(fā)現(xiàn) 6例影像學(xué)顯示膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者中，僅 1例有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)。目前，對于腓骨近端腫瘤切除后外側(cè)副韌帶和股二頭肌肌腱的重建尚存爭議。較多人主張腓骨近端腫瘤切除后應(yīng)將外側(cè)副韌帶及游離肌腱端固定至脛骨近端進行嚴(yán)格重建以恢復(fù)膝蓋穩(wěn)定性[13-14]。然而，Einoder 等[15]對 6例腓骨近端腫瘤患者手術(shù)切除后未對外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱重建，術(shù)后 6例均恢復(fù)至術(shù)前活動狀況。同樣，Takahashi 等[16]利用與本組相同的方法，將外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱利用不可吸收縫線直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織也獲得了較好的術(shù)后功能。本組 24例均自評膝蓋穩(wěn)定性良好，可能是外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織足以提供良好的膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，其次交叉韌帶的保留和術(shù)后結(jié)締組織和瘢痕的形成也有助于對抗日常生活行為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力量。故筆者提出，腓骨近端腫瘤切除術(shù)后外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱利用不可吸收縫線直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織是一種簡單方便且有效的重建方法。

綜上所述，對于腓骨近端骨巨細(xì)胞瘤等侵襲性程度不高或?qū)τ谛g(shù)前化療效果較好的骨肉瘤患者，選擇邊緣性切除即可獲得較高的安全性和較好的術(shù)后功能。對于瘤體較大，惡性程度高或?qū)煵幻舾?，為了降低?fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，擴大切除是必要且可行的。同時，對于腓骨近端腫瘤切除后，筆者提倡對外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱簡單重建以獲得膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。