嚴(yán)定強(qiáng)，費(fèi)中亞

南京鼓樓醫(yī)院，南京 210008

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指通過(guò)胃腸道以外途徑提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方式，當(dāng)患者必需的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均從胃腸外途徑供給時(shí)，稱全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。TPN的配方主要由葡萄糖、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)和多種微量元素等混合配制而成[1]。TPN處方成分復(fù)雜、靜脈給藥時(shí)間長(zhǎng)，影響其穩(wěn)定性因素多，不合理用藥的情況時(shí)有出現(xiàn)。盡管TPN被美國(guó)安全用藥研究院（ISMP）高危藥品目錄列為高警報(bào)類藥物制劑，但僅有58%的組織機(jī)構(gòu)在TPN使用過(guò)程中對(duì)患者可能造成的危害采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧2]，所以處方審核就顯得尤為重要。

TPN處方審核項(xiàng)目多、計(jì)算多、耗時(shí)長(zhǎng)、工作量大，使人工審核處方容易出現(xiàn)漏審、錯(cuò)審等問題。為保證患者用藥安全合理，我院在現(xiàn)有的信息技術(shù)和系統(tǒng)平臺(tái)基礎(chǔ)上，成功開發(fā)了TPN處方審核模塊。現(xiàn)在已成為我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）藥師不可或缺的審方工具。

1 審查流程

我院PIVAS應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)自動(dòng)審方模塊的審查流程如圖1所示。

2 TPN審方模塊軟件的開發(fā)

2.1 系統(tǒng)環(huán)境

在Wins/XP平臺(tái)，中文操作系統(tǒng)環(huán)境，基于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和靜脈用藥調(diào)配管理系統(tǒng)，用Delphi程序編輯工具和SQL 2008數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)開發(fā)醫(yī)院TPN審方系統(tǒng)模塊。

2.2 數(shù)據(jù)采集

TPN審方系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)嵌套，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，采集患者及醫(yī)囑信息。病人信息如姓名、性別、出生日期、科室、身高、體重、診斷、過(guò)敏史等；醫(yī)囑信息如醫(yī)囑類別、藥品名稱、規(guī)格、使用劑量、給藥途徑、執(zhí)行時(shí)間等。

2.3 處方審查標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

在系統(tǒng)中設(shè)置TPN審核要點(diǎn)規(guī)則，其依據(jù)為:藥品說(shuō)明書、2017年《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床共識(shí)》、2011年《臨床技術(shù)操作規(guī)范—臨床營(yíng)養(yǎng)科分冊(cè)》、2015年《中國(guó)藥典》“臨床用藥須知”等。具體內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)：總熱量、滲透壓、葡萄糖用量、糖脂比、熱氮比、脂肪乳聯(lián)合使用和使用療程、一價(jià)離子濃度、二價(jià)離子濃度、鉀離子濃度、維生素和微量元素用量審查以及配伍禁忌等。見表1。

表1 TPN審方系統(tǒng)審查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)[3～5]

2.4 藥品屬性參數(shù)、公式、判斷規(guī)則

2.4.1 藥品屬性參數(shù)配置 藥品參數(shù)設(shè)置是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)審方的基礎(chǔ)，對(duì)TPN中涉及的所有藥品進(jìn)行相關(guān)參數(shù)配置，將藥品信息轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可識(shí)別的語(yǔ)言。藥品參數(shù)根據(jù)藥品的規(guī)格、成分含量和審方規(guī)則來(lái)設(shè)置。以復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射液為例：

名稱：復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射液（樂凡命）

規(guī)格：250 mL 21.25 g

分析：該藥屬于氨基酸，涉及審方規(guī)則的總液體量、滲透壓、熱氮比計(jì)算。

設(shè)置參數(shù)為：體積：250 mL,含氮量：3.5 g，氨基酸含量：21.25 g。其他藥品參數(shù)配置原理同上。

2.4.2 計(jì)算公式導(dǎo)入和后臺(tái)運(yùn)算 根據(jù)TPN審查標(biāo)準(zhǔn)，需要導(dǎo)入系統(tǒng)的公式主要有熱量、滲透壓、糖脂比、熱氮比和離子濃度等。

確定適當(dāng)?shù)哪芰繑z入，避免攝入過(guò)度或不足是十分必要的。正常成年人能量攝入（熱卡）為25～30kCal·kg-1·d-1[6]，但是體內(nèi)三大物質(zhì)的代謝受到各種因素的影響，根據(jù)患者不同情況，每天所需能量不同，影響因素有體溫、年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等[7]。葡萄糖和脂肪是TPN中最主要的兩種能量底物，充足的非蛋白熱量對(duì)蛋白質(zhì)的有效利用十分重要。離子濃度是影響脂肪乳穩(wěn)定性的重要因素，陽(yáng)離子濃度價(jià)位越高對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性影響越大。由此可見，腸外營(yíng)養(yǎng)必須控制好能量、糖脂比、熱氮比、離子濃度等，由信息系統(tǒng)快速計(jì)算。所有計(jì)算公式參照2017年《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床共識(shí)》并導(dǎo)入系統(tǒng)，由系統(tǒng)后臺(tái)實(shí)現(xiàn)運(yùn)算，公式如下：

熱量（kCal）=葡萄糖總量（g）×4（kCal·g-1）+脂肪乳總量（g）×10（kCal·g-1）+氨基酸總量（g）×4（kCal·g-1）；

滲透壓（mOsm·L-1）=葡萄糖總含量（g）/總液體量（單位100 mL）×50+處方中氨基酸總含量（g）/總液體量（單位100 mL）×100+150；

糖脂比=（葡萄糖總含量（g）×4）:（脂肪總含量（g）×10）；熱氮比=[處方中葡萄糖總含量（g）×4+處方中脂肪總含量（g）×10]/處方中總氮量（g）；

一價(jià)陽(yáng)離子濃度（mmol·L-1）=[Na+含量（mmol）+K+含量（mmol）]/總液量（L）；

二價(jià)陽(yáng)離子濃度（mmol·L-1）=[Ca2+含量（mmol）+Mg2+含量（mmol）]/總液量（L）。

公式中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的含量等于藥品中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)規(guī)格含量乘以處方用量，其中電解質(zhì)的含量以每支的含量乘以處方用量來(lái)計(jì)算。電解質(zhì)制劑含量見表2。

表2 電解質(zhì)制劑離子含量表

以我院某病區(qū)外周靜脈給藥的患者的處方為例，該患者處方見表3。

總液量等于處方中所有注射劑的液體量之和，系統(tǒng)將處方用量一欄的所有液體量相加，處方中用量開具為“支”、“瓶”和“克”為單位，均由系統(tǒng)根據(jù)藥品規(guī)格和用量自動(dòng)轉(zhuǎn)化為以“升”為單位，計(jì)算出處方總液體量為1.66 L。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的總含量等于所有該類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量的總和，所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算結(jié)果均轉(zhuǎn)化成以“克”為單位。藥品規(guī)格中有具體含量多少克的，系統(tǒng)后臺(tái)將處方用量轉(zhuǎn)化為對(duì)應(yīng)的、以“克”為單位的含量。如該處方中氨基酸的總量計(jì)算，由于只有一種復(fù)方氨基酸注射液，其含量就是處方氨基酸總含量。系統(tǒng)后臺(tái)計(jì)算氨基酸總含量=500÷250×21.25=42.5（g）。藥品規(guī)格沒有具體含量為多少克的，將處方用量直接乘以藥品規(guī)格的百分含量來(lái)計(jì)算。如總該處方中葡萄糖的總含量=500 mL×10%+200 mL×50%=150（g）。同理，計(jì)算出脂肪乳總量=250×20%+100×10%=60（g）。一價(jià)離子主要為Na+和K+，二價(jià)離子主要為Ca2+和Mg2+。每個(gè)離子含量為處方用量乘以每支對(duì)應(yīng)電解質(zhì)制劑的離子含量。根據(jù)上述熱量、滲透壓、糖脂比、熱氮比等公式，則系統(tǒng)計(jì)算得出：熱量：1370 kCal，滲透壓：857.83 mOsm·L-1，糖脂比：1∶1，熱氮比：171.42∶1，一價(jià)陽(yáng)離子濃度：70.120 mmol·L-1，二價(jià)陽(yáng)離子濃度1.687 mmol·L-1。

表3 患者處方

2.4.3 判斷規(guī)則設(shè)置 判斷規(guī)則主要依據(jù)TPN審方標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置，主要分為兩種：定性判斷和定量判斷。定性判斷是由系統(tǒng)后臺(tái)提取處方中的有效字段進(jìn)行判斷；定量判斷主要根據(jù)公式計(jì)算結(jié)果和審查標(biāo)準(zhǔn)匹配來(lái)甄別。如以脂溶性維生素注射液為例：

藥品名稱：脂溶性維生素注射液Ⅱ（維他利匹特乳），規(guī)格：10 mL

分析：該藥屬于脂溶性維生素，不可單獨(dú)使用，需要和脂肪乳同時(shí)使用，其安全劑量范圍較窄，根據(jù)藥品說(shuō)明書所示：脂溶性維生素注射液每天使用的劑量為最多1支；另外，該藥成人及11歲以上兒童才可以使用。

規(guī)則設(shè)置：當(dāng)處方開具脂溶性維生素注射液時(shí)，系統(tǒng)提取處方信息以“脂肪乳”為字段進(jìn)行判斷，無(wú)此字段時(shí)系統(tǒng)警示不合格，同時(shí)進(jìn)行對(duì)年齡和處方用量判斷：年齡＞11歲和劑量≤10 L為合格，年齡＜11歲和劑量＞10 mL提示不合格。

2.4.4 警示燈級(jí)別設(shè)置 將處方不合理分為四個(gè)級(jí)別：黑燈提示嚴(yán)重不合理；紅燈提示非常不合理；黃燈提示不合理；藍(lán)燈提示合理。通過(guò)點(diǎn)擊處方批量審查直接以警示燈進(jìn)行提醒。

3 實(shí)際應(yīng)用

3.1 應(yīng)用結(jié)果展示

審方系統(tǒng)使用后，藥師首先根據(jù)提示燈的顏色區(qū)分處方的狀態(tài)，同時(shí)系統(tǒng)會(huì)顯示具體審核項(xiàng)目的結(jié)果，包括總熱量、總液體量、葡萄糖用量、糖濃度、鉀離子濃度、一價(jià)離子濃度、二價(jià)離子濃度、滲透壓、糖脂比、熱氮比等的計(jì)算值。以便根據(jù)具體的數(shù)值給予醫(yī)生提供合理化建議，促進(jìn)臨床用藥合理性。

3.2 應(yīng)用效果

自從應(yīng)用TPN處方審核模塊后，操作簡(jiǎn)單、方便，取得了良好的效果，提高了審方效率，大大減輕了藥師的工作壓力，已成為藥師不可或缺的處方審核工具，它體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

3.2.1 便捷性 以TPN處方審核模塊進(jìn)行處方審核非常便捷，只需在操作界面點(diǎn)擊“醫(yī)囑接收”，醫(yī)囑便能查閱，然后點(diǎn)擊“批量審查”相應(yīng)的按鍵，就可以完成一個(gè)病區(qū)所有醫(yī)囑的自動(dòng)化審核，操作起來(lái)非常簡(jiǎn)單、方便。

3.2.2 有效性 從醫(yī)院系統(tǒng)中隨機(jī)抽取100張?zhí)幏?，與系統(tǒng)審核100組處方進(jìn)行審核時(shí)間對(duì)比。系統(tǒng)應(yīng)用后能夠明顯縮短處方審核時(shí)間，從原來(lái)人工審核需要603秒鐘縮短到現(xiàn)在只要3秒鐘，大大的提高了處方審核效率。見表4。

3.2.3 安全性 安全性體現(xiàn)在兩個(gè)方面：不合理處方審出率和處方漏審率。

不合理處方審出率：應(yīng)用該系統(tǒng)后，不僅僅審方量比之前有所提高，而且不合理處方審出率相比系統(tǒng)應(yīng)用前也提高了不少。應(yīng)用軟件前3個(gè)月，總共有4180張?zhí)幏?，審出TPN問題處方28張，不合理處方審出率為0.67%；使用軟件后3個(gè)月，共有5640張，審出不合格處方有51張，應(yīng)用后不合理處方審出率為0.90%。

漏審率：由于人為因素的影響，漏審的處方比較多，但應(yīng)用系統(tǒng)后增加了許多處方審核項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，漏審率由原來(lái)2.70%下降到0.01%，漏審處方數(shù)明顯減少。

3.2.4 準(zhǔn)確性 經(jīng)過(guò)靜脈用藥調(diào)配中心多名藥師的不斷檢測(cè)與計(jì)算，根據(jù)藥品含量屬性和計(jì)算公式，系統(tǒng)計(jì)算成分屬性值可以精確到小數(shù)點(diǎn)后四位，且無(wú)誤差，能保證計(jì)算的正確性。

4 小 結(jié)

TPN審方模塊能夠高效、準(zhǔn)確、便捷地對(duì)處方進(jìn)行審核，不僅減輕了藥師的工作負(fù)擔(dān)，而且提升了臨床用藥安全。但該系統(tǒng)模塊仍然存在一些不足之處：沒有與庫(kù)存管理系統(tǒng)直接對(duì)接，導(dǎo)致涉及TPN藥品更換廠家時(shí)不會(huì)自動(dòng)獲取新的藥品信息，需要手工維護(hù)；目前系統(tǒng)不能直接提取患者的臨床檢驗(yàn)信息，不能根據(jù)患者的最新的檢查指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)審核。相信隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的深化和發(fā)展，TPN審方系統(tǒng)將會(huì)不斷改進(jìn)和提升，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用中越來(lái)越廣泛。