王 凱，鄭穎穎，唐俊楠，郭倩倩，張建朝，程夢蝶，宋風華，蔣麗珠，劉志煜，柏 巖，尹姍姍，張金盈

1) 鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州450052 2)河南省心臟損傷修復重點實驗室 鄭州450052 3)河南省醫(yī)學科學院 450003

我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率及死亡率逐年增加，給社會及家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔[1]。以往研究[2]表明冠心病合并慢性腎功能不全患者主要心血管不良事件發(fā)生風險高于腎功能正?；颊摺＜◆羌∷岬拇x產(chǎn)物，血肌酐是反映腎功能的常用標志物。既往研究[3-4]表明血肌酐水平異常與冠心病患者的長期預后密切相關，血肌酐升高的患者長期死亡風險顯著增加。王雨等[5]的研究表明，腎功能正常的冠心病患者Gensini評分隨血肌酐水平的增加而逐漸增加。然而，腎臟具有強大的儲備能力，當腎功能輕度受損時，血肌酐水平仍可在正常范圍內(nèi)[6]。本研究通過對腎功能正常的冠心病患者PCI術后進行長期隨訪，探討血肌酐水平對其預后的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象連續(xù)納入2013年1月至2017年12月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院行PCI的冠心病患者3 561例。腎功能正常判定標準：既往無腎臟疾病病史，且男性血肌酐水平<136 μmol/L，女性<120 μmol/L[7]。排除伴有嚴重心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚性梗阻性心臟病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進、貧血、肝腎功能不全、惡性腫瘤、造血功能異常及臨床和隨訪資料不完整者。最終納入研究對象3 255例。本研究為大型回顧性隊列研究，已在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR1800019699)，并經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2資料收集收集患者年齡、性別、心率、吸煙飲酒史、高血壓病史、糖尿病史等信息。收集患者入院時血糖、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、尿素、尿酸、肌酐等實驗室生化指標檢測結果。收集患者藥物使用情況、介入治療過程及影像學資料。造影結果及術式選擇由有經(jīng)驗的醫(yī)生判斷、決定。

1.3隨訪隨訪方式主要有電話隨訪、門診隨訪，至少隨訪1 a，隨訪截止日期為2019年6月。以心源性死亡為終點事件。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。不同隨訪結局患者臨床資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗或χ2檢驗；應用Cox 回歸模型分析血肌酐水平對腎功能正常的冠心病患者PCI術后發(fā)生心源性死亡的影響。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1不同隨訪結局患者臨床資料的比較本組隨訪時間為(37.59±22.24)個月，存活3 188例，心源性死亡67例。心源性死亡組男性患者比例、年齡，血肌酐、尿素水平高于存活組，血清HDL-C水平低于存活組(P<0.05)；兩組高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、心率，血清尿酸、TC、TG、LDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 存活組與心源性死亡組患者臨床資料的比較

2.2單因素Cox回歸分析結果以術前血肌酐水平作為自變量，以心源性死亡作為終點事件，進行Cox回歸分析，結果顯示，隨著術前血肌酐水平的升高，腎功能正常的冠心病患者PCI術后心源性死亡的風險明顯增加 (HR=1.029, 95%CI=1.012～1.046)。

2.3多因素Cox回歸分析結果根據(jù)2.1、2.2分析結果和臨床經(jīng)驗選取變量。共線性診斷結果顯示，年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史，血尿素、肌酐、TG、HDL-C、LDL-C水平的方差膨脹因子(VIF)在1.030～1.576,提示不存在明顯的共線性。多因素Cox回歸中，最終以年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史為調(diào)整因素，以血肌酐、尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平為解釋變量，采用逐步法進行回歸，結果(表2)顯示，術前血肌酐水平升高是冠心病患者PCI術后心源性死亡的危險因素(HR=1.023, 95%CI=1.003～1.044)。

表2 多因素Cox回歸分析結果

3 討論

冠心病是由于脂代謝紊亂、免疫炎癥反應、遺傳等因素引起的復雜的慢性炎癥性疾病[8-10]。血清肌酐有外源性和內(nèi)源性兩種來源，主要由腎臟清除。研究[11]表明，血肌酐水平升高和肌酐清除能力下降與糖尿病、脂代謝紊亂、心血管疾病等多種疾病的發(fā)生及進展有關。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，腎功能不全患者心血管不良事件發(fā)生風險顯著增加。Onat等[14]的研究表明，男性血肌酐水平與冠心病發(fā)病風險呈線性關系，女性血肌酐水平與冠心病發(fā)病風險呈U形曲線關系。王雨等[5]的研究表明，腎功能正常的冠心病患者血肌酐水平與冠脈狹窄程度密切相關。在本研究中，我們探討了在腎功能正常的冠心病患者中，血肌酐水平與其PCI術后長期預后的關系。

本研究是大型回顧性隊列研究，結果顯示，基線血肌酐水平升高是腎功能正常的冠心病患者PCI術后心源性死亡的危險因素，基線血肌酐水平對該類患者PCI長期預后有一定的預測價值。目前關于血肌酐升高增加冠心病患者PCI術后不良預后的相關機制仍不明確，可能的原因有以下幾點。①血肌酐升高可引起左心室肥厚，心肌發(fā)生纖維化，心律失常風險增加，致使心源性猝死的發(fā)生風險增加[15]。②血肌酐升高引起的左心室肥厚可導致冠狀動脈儲備減少，使心血管病發(fā)病風險增加[16]。③血肌酐升高時，交感神經(jīng)活性及腎素血管緊張素活性增加，血管緊張素可刺激超氧化物、IL-6及其他細胞因子的產(chǎn)生，從而抑制血管平滑肌的收縮，抑制血小板聚集，導致血管內(nèi)皮功能障礙[17]。④血肌酐升高還可引起脂代謝異常，使冠狀動脈壁脂質(zhì)沉積加重，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[18]。本研究是單中心、大樣本、回顧性研究，結論還需大型多中心隨機對照試驗來驗證。另外本研究僅對入院時空腹血肌酐水平進行分析，缺乏血肌酐水平變化的資料。血肌酐對冠心病患者預后影響的確切機制還需進一步探討。

綜上所述，即使腎功能正常，血肌酐水平升高仍然能增加冠心病患者PCI術后遠期不良事件發(fā)生的風險；基線血肌酐水平對冠心病患者PCI的長期預后具有一定的預測價值。與其他生物學標志物相比，肌酐是腎功能檢測項目之一，經(jīng)濟方便，容易獲取和監(jiān)測，不增加額外費用，因此可以在一定程度上應用血肌酐早期識別高危人群，加強對高危人群的隨訪，避免不良預后的發(fā)生。